Питание здорового ребенка

В зависимости от того, получает ли ребенок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, искусственное и смешанное.

Естественное вскармливание - это питание детей грудного возраста материнским молоком с введением прикорма с 5-го месяца. При этом содержание материнского молока в суточном рационе должно составлять не менее ⁴/5

Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, его преимущества несомненны, так как по своей структуре материнское молоко приближается к составу тканей ребенка.

Наиболее важными преимуществами женского молока являются следующие:

Поза матери при кормлении ребенка грудью.

Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей. Отказ от грудного молока при наличии у ребенка аллергических реакций-грубейшая ошибка, хотя нередко перевод ребенка с аллергическими реакциями на искусственные, обычно кисломолочные смеси как будто дает положительный эффект: проявления экссудативного диатеза на какое-то время стихают. И все довольны - «вылечили аллергию». На самом деле при этом из питания ребенка исключают тот аллерген, который поступал к нему через материнское молоко. В этой ситуации нужно было найти и исключить из рациона матери аллерген, вызывающий реакцию у ребенка, и обязательно сохранить естественное вскармливание.

Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции; частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более легкое его переваривание.

Женское молоко содержит уникальное вещество - таурин. Это серосодержащая аминокислота, обладающая нейроактивными свойствами. При искусственном вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в 3 раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, приводящей к запаздыванию развития ЦНС ребенка, а также поражением почек из-за нарушения обменных процессов. Известно, что у школьников, находившихся в течение 4 - 9 первых месяцев жизни на естественном вскармливании, интеллектуальные возможности выше по сравнению с другими детьми.

Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3 - 4 дня после родов, очень богато иммуноглобулинами, преимущественно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон; в молоке содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов, а уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В состав женского молока входит также антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммунобиологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность среди детей, получающих материнское молоко, значительно ниже, чем среди детей, находящихся на искусственном вскармливании. Нередко ожирение взрослых людей уходит корнями в период раннего детского возраста. Искусственное вскармливание способствует ожирению грудных детей. У многих из них в период полового созревания наблюдается вторичное ожирение, сохраняющееся в течение всей жизни. В основном это тоже связано с белковым перекормом.

Количество жира в женском и коровьем молоке практически одинаково, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот.

В основе развития атеросклероза взрослых лежит дислипидемия, большую роль в возникновении которой играет отсутствие грудного молока в рационе ребенка, особенно в первые 5 месяцев жизни. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной его функции и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка первого года жизни.

Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит β-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, β-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, а амилазы - в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментативную активность ЖКТ ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней микроэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усваиваются они в 2 раза лучше, чем эти же микроэлементы из коровьего молока. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание микроэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке соответствует потребностям ребенка. Например, в женском молоке железа содержится 0,5 мг/л, а в молочных смесях - 1,5 мг/л, однако степень биодоступности составляет соответственно 50 и 5%. Именно поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже страдают анемией, поэтому нет необходимости добавлять в их пищевой рацион железо вплоть до 6-месячного возраста. При искусственном вскармливании назначают дополнительно железо с 4-месячного возраста обычно в виде пищевых продуктов, обогащенных этим микроэлементом. В грудном молоке натрия содержится в 4 раза меньше, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причинами вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности метаболитов витамина D, что также способствует профилактике рахита.

При искусственном вскармливании желудочная секреция увеличивается в 5 раз, т. е. нарушается запрограммированный ход биологических часов созревания. В дальнейшем это способствует развитию дискинезий ЖКТ, гастродуоденитов, холециститов, особенно при наличии наследственной предрасположенности.

Установлено, что у взрослых, находившихся в грудном возрасте на естественном вскармливании, лучше половая потенция, выше фертильность.

Состав женского молока меняется при наличии внутриутробно возникших заболеваний, что рассматривается как компенсаторная реакция на развитие патологии плода.

При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери и ее последующее влияние на ребенка, а также формируется будущее родительское поведение самого ребенка. Как показали наблюдения, у животных, вскармливаемых из бутылочки, родительское поведение резко извращено: когда они становятся взрослыми, то отказываются кормить свое потомство. Поэтому большое значение естественному вскармливанию придают психологи, занимающиеся вопросами семейных отношений. Таким образом, отказ от естественного вскармливания является грубейшим нарушением сложившейся в эволюции биологической цепи «беременность-роды-лактация».

В заключение необходимо добавить, что молочные железы у кормящей матери, как и плацента у беременной женщины, являются мощнейшим барьером, крайне редко пропускающим микроорганизмы, соли тяжелых металлов и другие вредные для ребенка вещества. Поэтому нужно достаточно осторожно относиться к таким, например, рекомендациям, как отказ от естественного вскармливания и перевод ребенка на молочные смеси из-за неблагоприятной экологической обстановки в данном районе.

Основная причина отказа от естественного вскармливания гипогалактия, т.е. пониженная секреторная способность молочных желез. Различают первичную гипогалактию как следствие нейроэндокринных нарушений в организме женщины. Она может быть связана с расстройствами гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции, возникающими еще во внутриутробном периоде у девочки при назначении ее матери во время беременности эстрогенов, особенно синтетических. Однако в подавляющем большинстве случаев развивается вторичная гипогалактия из-за отрицательного воздействия на женский организм целого комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов. Ведущая роль, безусловно, принадлежит социальным факторам и причинам ятрогенного характера. По данным Всемирной организации здравоохранения, только 1% женщин действительно не способны кормить своих детей грудью.

В то же время в нашей стране более 10% матерей не кормят детей грудью с рождения. К 6 мес на естественном вскармливании остается менее ¹/₃ детей, причем ²/з матерей начинают самостоятельно вводить докорм с 2 нед.

1. Отсутствие настроя на кормление грудью у беременной женщины. Если на вопрос, будет ли она кормить будущего ребенка грудью, беременная отвечает: «Да, если у меня будет молоко», это значит, что ее не настроили на естественное вскармливание. Для активной пропаганды естественного вскармливания необходимо тесное сотрудничество акушерской и педиатрической служб. Следует воспитывать положительную мотивацию грудного вскармливания в микросоциальной среде беременных. Статистика показывает, что влияние членов семьи, особенно отца будущего ребенка, поддержка медицинского персонала женской консультации, родильного дома оказываются мощными стимуляторами лактации.

Будущие родители должны знать о преимуществах естественного вскармливания для ребенка, о благоприятном влиянии лактации на здоровье женщины. В Англии женщин, которые рано перевели детей на искусственное вскармливание, относят к группе повышенного риска по развитию предопухолевых процессов в молочных железах. Во многих развивающихся странах контрацептивный эффект грудного вскармливания в большей мере способствует увеличению перерыва между родами, чем любой другой метод регулирования фертильности. Лактация оказывает выраженное контрацептивное действие вследствие того, что частое раздражение соска приводит к рефлекторному торможению гипоталамуса. В результате этого уменьшается секреция гипофизарного гонадотропина, что в свою очередь угнетает овуляцию и способствует аменорее. Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при более редком прикладывании ребенка к груди, например при кормлении строго по режиму. При лактационной аменорее риск забеременеть составляет 5 - 10%, т.е. столько же, что и при приеме оральных контрацептивов. После возобновления овуляции лактация уже не оказывает контрацептивного действия.

Если в семье есть другие дети, необходимо хотя бы периодически кормить малыша грудью в присутствии старших детей.

В 60 - 70-е годы, когда произошло заметное снижение частоты естественного вскармливания в развитых странах, одной из основных причин гипогалактии считалась недостаточная пропаганда кормления грудью работниками здравоохранения. Когда были организованы группы «За расширение практики грудного вскармливания», консультантами в которых были сами матери, вскормившие хотя бы одного ребенка грудью, через несколько лет значительно возросла частота естественного вскармливания. В настоящее время наметилась интересная тенденция: наиболее высокий процент естественного вскармливания наблюдается в самых бедных и в самых процветающих странах мира, причем в последних женщины с высшим образованием кормят грудью в 2,5-5 раз чаще, чем менее образованные.

2. Позднее первое прикладывание к груди. Противопоказаний к раннему (сразу после рождения) прикладыванию к груди очень мало.

Немедленно после рождения начинают кормить ребенка менее 20% женщин; 40% рожениц прикладывают его к груди более чем через сутки.

Нельзя давать новорожденным грудь, как бутылочку: рот у него должен быть широко открыт, а нижняя губа несколько вывернута. Только захват соска вместе с ареолой обеспечивает достаточное поступление в гипоталамус матери нервных импульсов с их поверхности, что непосредственно способствует началу лактации. При оптимальных условиях содержание ребенка сразу после рождения (определенные температура и влажность) естественный резерв энергии и воды у новорожденного достаточен до установления лактации. Следовательно, здоровый новорожденный не нуждается в дополнительном приеме воды, 5% глюкозы, а тем более молочных смесей. Это будет только мешать установлению лактации.

В некоторых странах не разрешается давать информацию женщине о возможности искусственного вскармливания в течение первых 3 мес после родов и запрещена реклама молочных смесей в больницах и родильных домах.

3. Редкое прикладывание ребенка к груди в дальнейшем, регламентация грудного вскармливания, чисто технический подход процесса лактации.

Недостаточная лактация не является противопоказанием к частому прикладыванию к груди. Наоборот, рекомендуется более частое кормление, через 2 – 2,5 ч без ночного интервала. Частое и неограниченное кормление грудью первые 2 нед жизни (в среднем 9 раз в сутки) значительно увеличивает лактацию. В 80-е годы во многих развитых странах начали отказываться от строгой регламентации грудного вскармливания. Нельзя придавать слишком большое значение количеству высасываемого молока, тем более при однократном контрольном кормлении, так как аппетит детей в течение дня может быть различным. Кроме того, состав женского молока, а следовательно, и потребность в нем отличаются чрезвычайной вариабельностью: например, содержание белка в молоке разных женщин колеблется от 0,9 до 2 г в 100 мл.

Состав тканей ребенка индивидуален, и молоко его матери всегда подходит ему, но может не подойти другому ребенку. Поэтому вскармливание детей донорским молоком не является абсолютно идентичным естественному.

Как правило, у матери в молочных железах образуется столько молока, сколько требуется ребенку. Кормить лучше из обеих желез, особенно если не хватает молока, так как это стимулирует лактацию, а также уменьшает риск лактостаза. Если после кормления в молочных железах остается молоко, необходимо его сцеживать до тех пор, пока оно течет струйкой (а не выделяется каплями).

Соски не следует обрабатывать никакими средствами, так как грудное молоко является лучшим кремом. Кроме того, молочные железы каждой женщины имеют специфический запах, который узнает ребенок.

4. Нарушение режима дня кормящей женщины. Чрезмерная физическая нагрузка и особенно недостаточный сон снижают лактацию. Следовательно, кормящая женщина обязательно должна спать днем.

5. Другие причины. Нарушение режима питания, заболевания, возраст кормящей женщины играют незначительную роль в развитии гипогалактии. Питание кормящей матери больше влияет на качественный состав молока, поэтому ей не рекомендуется увлечение витаминами, микроэлементами, минеральными веществами. Однако молочная железа в большинстве случаев является мощным барьером, пропускающим, как правило, столько макро- и микроэлементов, сколько необходимо ребенку. Объем молока еще меньше зависит от питания матери. Например, в странах Африки, где люди умирают от голода, многие женщины кормят грудью до 2-3 лет. Чтобы спасти ребенка.

Безусловно, различные заболевания матери угнетают лактацию. Однако если женщина еще во время беременности была настроена на кормление грудью, а у женщин с хроническими заболеваниями зачастую так и бывает (ведь это их последний шанс иметь ребенка), то, как правило, лактация у них вполне удовлетворительная.

Во всех странах реже всего кормят детей грудью молодые и пожилые матери. Но если у пожилых это объясняется биологическими причинами, то у молодых-только социальными (отсутствие планирования семьи, часто случайное зачатие, отсутствие настроя на кормление грудью во время беременности и т.д.).

Исходя из изложенного, необходимо, во-первых, в целях стимуляции лактации перевести ребенка на более частое кормление и, во-вторых, отрегулировать режим дня и питания кормящей женщины.

Можно назначить матери никотиновую кислоту, витамин Е, УФО, УВЧ, воздействие ультразвуком, вибрационный массаж, иглоукалывание, компрессы из махровой ткани, смоченной горячей водой, на молочные железы. Используют фитотерапию: отвар листьев крапивы по 1 столовой ложке 3 раза в день (4-5 столовых ложек крапивы заваривают в 1 л воды); экстракт боярышника по 20 - 30 капель 3 - 4 раза в день до еды в течение 10 - 14 дней. Используют настои корней одуванчика, душицы обыкновенной, плоды укропа, аниса. Однако нужно помнить, что использование медикаментозных средств дает гораздо меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации, а перечисленные меры помогут только в том случае, если женщина осознает важность естественного вскармливания и настроена на кормление грудью. Можно сказать, что «молоко у женщины идет через голову».

Расчет необходимого объема пищи происходит при недостаточном нарастании массы тела ребенка или его беспокойстве в период между кормлениями.

Определять дозу питания требуется также при вскармливании сцеженным молоком и его заменителями.

Наиболее простым способом подсчета количества молока, необходимого новорожденному первые 9 дней жизни, является следующий: на разовое кормление требуется 10 мл молока, умноженных на день жизни (при 6 - 7 разовом кормлении). С 10-го по 14-й день суточный объем молока остается неизменным. С 2-неделыюго возраста необходимое количество молока определяют с учетом суточной потребности в калориях на каждый килограмм массы тела.

Суточная потребность в килокалориях на 1 кг массы тела составляет: в I четверти года – 120 - 125; во II четверти - 120 - 115; в III-115 - 110; в IV-по100 ккал.

Зная возраст и массу тела, можно рассчитать количество молока, которое требуется ребенку в сутки (X).Например, ребенок в возрасте 1 мес. имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 500 ккал в сутки; 1 л грудного молока содержит 700 ккал. Следовательно,

Х = 500 х 1000 = 710 мл

700

В соответствии с этим ребенок в возрасте от 2 до 6 нед должен получать молока ¹/₅ от массы тела,

от 6 нед до 4 мес - 1/6, от 4 до 6 мес. – 1/7.

Например, ребенку в возрасте 1 мес. с массой тела 4 кг требуется ¹/₅ от 4 кг, что составляет 800 мл в сутки, т. е. нет полного совпадения с расчетом по калорийности.

Все варианты расчета позволяют лишь приблизительно определить необходимый объем питания. Следует, иметь в виду индивидуальную потребность ребенка в количестве молока.

Суточный объем пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000 - 1100 мл.

Режим кормления устанавливают в зависимости от возраста ребенка и количества молока у матери, учитывая при этом индивидуальные потребности ребенка и другие моменты. В первые 3 - 4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз, т. е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Если ребенок выдерживает более длительный промежуток времени между кормлениями, его переводят на 6- и 5-разовое кормление. С 4,5 - 5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки. После 9 мес многие дети предпочитают 4-разовое питание.

При беспокойстве в промежутках между кормлениями ребенку дают воду без сахара или слегка подслащенную, можно с добавлением нескольких капель лимонного сока. Некоторые дети отказываются от воды, так как полностью удовлетворяют свои потребности молоком.

Грудное молоко обеспечивает все потребности организма ребенка лишь до определенного возраста.

В последние 10 - 15 лет во многих развитых странах вернулись к рекомендациям 40 - 50-х годов: не назначать ребенку ничего дополнительного до 4-месячного, а в некоторых странах даже до 6-месячного возраста.

В нашей стране пока сохраняются прежние рекомендации. Со 2-го месяца жизни в питание включают фруктовые и овощные соки - вначале по несколько капель, постепенно увеличивая объем. В дальнейшем количество сока рассчитывают по схеме: возраст ребенка в месяцах, умноженный на 10. Как правило, начинают с яблочного сока. После 3 мес можно ввести другие соки морковный, гранатовый, капустный, черносмородиновый и др. Лимонный сок также можно давать со 2-го месяца жизни, но в меньшем объеме: в первом полугодии около 5 мл, во втором-по 10 мл в день. Из цитрусовых можно назначать сок грейпфрутов даже детям с аллергической настроенностью.

С 2 - 3 мес, кроме соков, можно вводить в рацион гомогенизированное фруктовое пюре, так как гомогенизация пищи значительно увеличивает поверхность контакта пищевых частиц с ферментами, ускоряя тем самым переваривание и ассимиляцию пищевых веществ. При отсутствии готовых гомогенизированных фруктовых пюре с 3 мес используют печеное или свежее тертое яблоко. Соки и фруктовое пюре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутке между кормлениями.

Однако в большинстве случаев, если формируется дефицит микро-нутриентов, лучше восполнить его не ранним назначением соков и фруктового пюре, а витаминами в комплексе с микроэлементами и минеральными веществами, специально разработанными для грудных детей.

Во многих странах детские диетологи рекомендуют назначать соки и фруктовое пюре только после того, как ребенка приучили к овощам.

Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной и калорийной, которая постепенно и последовательно заменяет кормление грудью. К 4,5 - 5 мес у детей удваивается масса тела и грудное молоко уже не может обеспечить организм ребенка основными ингредиентами. К 5 мес выделяется значительное количество слюны, усиливается секреция желудочного сока и сока поджелудочной железы. Раньше прикорм в виде 5% манной каши вводили в возрасте 5 - 5,5 мес. Теперь повсеместно первый прикорм назначают в 4 - 5 мес в виде овощного пюре с целью покрытия в первую очередь дефицита микроэлементов.

Для приготовления пюре используют разнообразные овощи - морковь, свеклу, репу, капусту, а с 6 мес - картофель. Лишь при широком ассортименте овощей ребенок получает необходимый для растущего организма набор микроэлементов, минеральных солей и витаминов. Овощи лучше варить в скороварке: это экономит время и уменьшает потери питательных веществ. Затем вареные овощи протирают через сито или измельчают в миксере и делят пополам. Одну половину помещают в стеклянную банку, закрывают плотно пластмассовой крышкой и убирают в холодильник до следующего дня. Вторую половину разводят до консистенции густой сметаны овощным отваром или молоком и дают ребенку с чайной ложки, что необходимо для правильного функционирования ЖКТ. В настоящее время для грудных детей широко используют овощные пюре промышленного изготовления (отечественные или иностранные). Их достоинствами являются более полная гомогенизация, большее разнообразие, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления. Нередко дети с аллергической предрасположенностью переносят их лучше, чем овощное пюре домашнего изготовления, которое в отличие от промышленного содержит слишком много натрия.

Рекомендации по назначению соков, фруктовых и овощных пюре при достаточной лактации у матери, ее полноценном питании, неустойчивом стуле ребенка, при аллергической настроенности не должны быть излишне категоричными. Вполне допустимо введение соков и пюре на 2 - 3 нед позже. Особенно это касается возбудимых детей, у которых отмечены высокие показатели кислотности и активности пепсина в первую фазу секреции, так как соки и пюре стимулируют секрецию желудочного сока.

С 5 - 6 мес вводят второй прикорм в виде 7%, а позднее 10% каши вначале на овощном отваре или на воде с добавлением 50% молока. Через 2 нед можно варить другие каши на цельном молоке. Учитывая, что ребенок успел привыкнуть к густой пище, получая овощное пюре, можно начинать сразу с 10% каши. Кашу чередуют: гречневуюй, овсяную, рисовую, ячневую, … Предварительно крупу размельчают в кофемолке. Можно использовать готовую рисовую и гречневую муку, толокно. Полезно давать кашу «ассорти», приготовленную из разных круп.

Предпочтительно использовать крупы, обогащенные различными добавками - железом, кальцием, фосфором, витаминами группы В.

Некоторые авторы рекомендуют начинать с рисовой крупы, обладающей менее аллергизирующими свойствами.

В одних странах в качестве первого прикорма назначают каши, а овощи дают позже, в других - считают, что последовательность, в которой включаются в рацион пищевые продукты, не играет существенной роли. В это же время вводят, чередуя, 3 - 6 г сливочного или растительного масла. Растительное масло особенно необходимо детям с аллергической настроенностью как источник полиненасыщенных жирных кислот. С 4 - 5 мес добавляют вареный (крутой) яичный желток сначала по ¼ 2 раза в неделю, затем через день по 1/₂ желтка.

Не нужно добавлять в пищу ребенка соль: ее избыток вреден для почек грудных детей.

В развитых странах современные дети нередко страдают от белкового перекорма. Поэтому творог как блюдо прикорма рекомендуется назначать только с 6 -7 мес и не более 20 - 30 г в день. Творог вызывает также длительное повышение кислотности и протеолигической активности желудочного сока, что способствует напряжению секреторного процесса желудочных желез. Более раннее его назначение используется для коррекции питания при дефиците белка. В таких случаях его можно применять с 2-3 нед.

Таким образом, к 7 мес два кормления грудью заменяют блюдами прикорма. Примерное меню ребенка 6,5 мес: 6 ч-грудное молоко, 10 ч-10% каша (150 мл), желток сок 50 мл, 14 ч - грудное молоко, 18 ч - овощное пюре (150 мл), творог 20 г, тертое яблоко 30 г, 22 ч- грудное молоко.

С 7,5 - 8 мес ребенок получает мясной фарш из вареной говядины, не более 20 - 30 г в день. Его добавляют в овощное пюре. Другие авторы говядине предпочитают тощую баранину, птицу, особенно белое мясо как менее аллергизирующие продукты. Даже в тощем мясе много ненасыщенных жирных кислот, поэтому некоторые авторы считают, что для детей рыба предпочтительнее. Иногда 2 - 3 раза в неделю назначают нежирный бульон (не более 50 мл). Но в настоящее время многие диетологи рекомендуют воздерживаться от назначения мясного бульона на первом году жизни, особенно у детей с аномалиями конституции.

В 8 мес еще одно кормление заменяют прикормом кефиром или молоком с творогом.

6 ч-грудное молоко; 10 ч-каша (150 мл), желток (¹/₂), фрукты тертые или сок (50 г); 14 ч мясной фарш (20 г), овощное пюре (150 г), сок (30 мл); 18 ч- кефир (160 мл), творог (20 г); 22 ч-грудное молоко.

Мясной фарш с 10 мес заменяют фрикадельками, с 12 мес - паровыми котлетами. В это же время дают хлеб и яблоки кусочками. Обычно отнимают ребенка от груди в возрасте 1 года. В 12 - 16 мес утреннее и вечернее кормление заменяют цельным коровьим молоком или кефиром с печеньем или сухарями.

Таким образом, к концу первого года жизни ребенка переводят на общий стол, но пища должна быть механически и химически щадящей, сбалансированной по основным ингредиентам, обеспечивать интенсивный обмен веществ ребенка. Планомерное отлучение от груди постепенно приводит к угасанию лактации, но иногда требуется давящая повязка на грудь. Прекращать кормление грудью в жаркое время года, при остром заболевании ребенка, во время проведения профилактических прививок не рекомендуется во избежание расстройства пищеварения.

Во многих развитых странах рекомендуют кормить грудью как можно дольше, иногда до 2 лет, и не отлучать ребенка от груди, пока лактация не угаснет самостоятельно.

В настоящее время чрезвычайно распространена серьезная ошибка при естественном вскармливании. Нередко мать жалуется на то, что у ребенка первых 2 мес жизни - неустойчивый, иногда учащенный стул периодически с примесью зелени и слизи, почти постоянный метеоризм, кишечные колики, хотя ребенок остается спокойным, сосет хорошо, прибавляет в массе. В такой ситуации, нередко после предварительного посева кала ребенка и материнского молока, ставят диагноз стафилококкового энтероколита, хотя не исключено попадание микроорганизма в молоко при сцеживании, тем более что из молока, как правило, высевается эпидермальный стафилококк. Наличие стафилококка в кале ребенка тоже далеко не всегда объясняется энтероколитом. Неустойчивый стул у детей первых 2 мес жизни обычно связан с лактазной недостаточностью, которая может быть первичной (наследственной), но в подавляющем большинстве случаев носит транзиторный характер и встречается у недоношенных детей с внутриутробной гипотрофией, при различных воспалительных заболеваниях, при перинатальном поражении ЦНС, антибактериальной терапии, дисбактериозах. Может быть и относительный лактазный дефицит, связанный с высокой концентрацией лактозы в грудном молоке или различной степенью зрелости ЖКТ даже здоровых детей. В таких случаях помогает перевод матери на безмолочное питание в течение 3 - 4 нед, что нередко улучшает лактацию.

Хороший эффект оказывают бифидумбактерин по 2 - 2,5 дозы 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 10 - 20 дней, ферменты поджелудочной железы по 0,15 г 3 - 4 раза в день, холесгирамин по 0,15 - 0,2 г/кг в сутки в 4 - 5 приемов вместе с пищей в течение 7 - 30 дней. Однако при хорошем самочувствии ребенка лучше воздержаться от медикаментозного лечения, так как к 4 мес секреторная функция пищеварительных желез и внешнесекреторная функция печени обычно повышаются и транзиторная лактазная недостаточность исчезает.

Появились молочные смеси и для лечебного питания. Например, «Бифилин» - кисломолочная смесь «Малютка» с использованием при закваске бифидобактерий. Ее можно назначать с периода новорожденности до 1 года жизни, а также для профилактики и лечения кишечных расстройств, дисбактериоза. При естественном вскармливании эту смесь дают 2 - 3 раза в день в небольшом объеме. При искусственном вскармливании указанные смеси можно использовать как основной продукт питания длительно, в течение года. У детей с непереносимостью лактозы нужно использовать низколактозную молочную смесь. Детям с непереносимостью белка коровьего молока можно назначать соевые смеси, в которых животный белок заменен растительным. Но около 50% детей с повышенной чувствительностью к коровьему молоку также чувствительны к белкам сои. Поэтому в более тяжелых случаях для лечения аллергии, обусловленной непереносимостью цельного молока, применяют смеси на основе гидро-лизованных белков, содержащие свободные аминокислоты и олигопептиды. Однако нужно помнить, что это фактически лечебные смеси, они не содержат полноценных животных белков. Поэтому назначают их только по показаниям, при отсутствии эффекта от других, например кисломолочных, смесей типа «Бифилин», «Росток-1», «Бифидолакт», «Биолакт» и др. на ограниченный промежуток времени (например, смеси, содержащие гидролизат белка - на 2 - 3 нед с постепенным переходом на полноценные смеси).

Имеются специальные смеси, обогащенные защитными факторами бифидумбактерином, лизоцимом, иммуноглобулинами класса А (кисломолочный лактобактерин, обогащенный лизоцимом; антацидный бифилакт). Применяют их 1-3 раза в день по 10 мл на прием.

Наиболее распространенные ошибки при искусственном вскармливании:

• 
  слишком частые изменения в пище. Замена одной смеси другой должна производиться при аллергических реакциях, длительном прекращении нарастания массы тела, отказе ребенка от этой смеси. Даже грудной ребенок имеет свои вкусы и не всегда согласен с тем, что ему предлагают. Стремление накормить его в это время хитростью, принуждением, игрой приведет к развитию «обычной анорексии второго полугодия»;
  
• 
  ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула;
  
• 
  назначение кисломолочных смесей в больших количествах, особенно первые 7 дней жизни, хотя они легче переносятся детьми при латентной лактазной недостаточности, обладают антибиотической активностью. Однако при вскармливании только кисломолочными смесями нарастает экскреция с мочой аммиака, отмечаются повышенное выделение солей, например кальция, задержка минерализации костной ткани, нарушение гомеостаза. Все это указывает на перенапряжение обменных процессов.
  

При этом виде питания в связи с недостаточностью молока у матери вводят докорм теми же молочными смесями, что и при искусственном вскармливании. Сначала ребенка прикладывают к груди и только после полного ее опорожнения докармливают смесью. С целью сохранения лактации ребенка прикладывают к груди не менее 3-4 раз в сутки. Чередование кормлений грудью и смесями нежелательно, так как это приводит к снижению лактации и затруднению переваривания продуктов коровьего молока. Вводить докорм рекомендуется через соску с небольшим отверстием, имитирующим сосок молочной железы, чтобы не вызвать отказ ребенка от груди. Как и при искусственном вскармливании, потребность ребенка в белках, жирах, углеводах, сроки введения прикорма зависят от вида молочных смесей, используемых при докорме.

У здоровых детей уже к концу грудного периода расширяется ассортимент блюд: пища становится разнообразной и густой по консистенции. Со второго года жизни ее необязательно готовить для ребенка

отдельно, могут быть использованы блюда с общего стола: каши, супы, пудинги, гарниры, котлеты и др. Для детей раннего возраста котлеты из нежирных сортов мяса готовят на пару. Трехлетние дети могут получать мясо, нарезанное кусочками, в поджаренном виде. Острые приправы заменяют сливочным и растительным маслом или сметаной, из питания исключают крепкий чай и натуральный кофе, в раннем возрасте не рекомендуются также какао и шоколад. В состав пищи должно входить определенное количество шлаков, которые необходимы - для правильного функционирования ЖКТ.

Потребность в пищевых ингредиентах. В связи с продолжающимся интенсивным увеличением массы тела и дифференцировкой различных органов и систем ребенок нуждается в полноценной, разнообразной и сравнительно легко усваиваемой пище. Относительная энергетическая ценность суточного рациона с возрастом уменьшается (табл. 1).

Таблица 1. Суточная потребность в калориях у детей различного возраста

(по данным Комитета экспертов ФАО/ВОЗ)

возраст ребёнка, годы	потребность в ккал/кг∗
1 – 3	101
4 – 6	91
7 – 9	78
мальчики
10 – 12	71
13 – 15	57
девочки
10 – 12	62
13 - 15	50

∗ 1ккал = 4,1868кДж
Аналогично изменяется и потребность в белке. Его количество для детей в возрасте от 1 года до 3 лет должно составлять 3,5 - 4 г/кг, от 12 до 15 лет – 2 - 2,5 г/кг в сутки. Отклонения в ту или иную сторону неблагоприятно отражаются на состоянии ребенка. Недостаток белка в пище приводит к задержке физического и психического развития, снижению иммунитета, нарушению эритропоэза. Избыточное поступление белка с пищей требует напряженной работы пищеварительного тракта, повышает интенсивность процессов межуточного обмена, увеличивает нагрузку на клубочковый и канальцевый аппараты почек в связи с усиленной экскрецией конечных продуктов азотистого обмена. Дети нуждаются не только в оптимальном количестве, но и в качественной полноценности белка, поэтому в сбалансированных пищевых рационах должен быть использован различный по аминокислотному составу белок животного и растительного происхождения. Количество животного белка в пище у детей от 1 года до 3 лет должно составлять 75%, от 7 лет и старше - 50%. Соотношение белка и жира в пищевом рационе детей после первого года жизни составляет приблизительно 1:1.

Жирами покрывается около 40 - 50% всей энергетической потребности, из них не менее 10 - 15% должно приходиться на долю растительных жиров.

Углеводы, получаемые детьми всех возрастных групп, обеспечивают энергозатраты организма. Суточная потребность в них по мере роста также уменьшается с 12 - 14 г/кг в первые годы жизни до 10 г/кг к концу периода детства.

Потребность ребенка в минеральных веществах и витаминах обычно удовлетворяется пищевыми продуктами, если ассортимент их достаточно разнообразен.

В течение дня важно правильно распределить пищевой рацион по энергетической ценности, учитывая, с одной стороны, необходимую длительность насыщения, с другой - допустимую нагрузку на пищеварительный аппарат. Каждое кормление должно включать энергетически ценные продукты (яйцо, творог, сыр или мясо), а также легкоусвояемые и содержащие балластные вещества блюда из круп и овощей. У детей дошкольного возраста завтрак должен содержать 25% суточной энергетической ценности и состоять примерно из каши, сваренной на молоке, яйца или сыра, хлеба с маслом, чая или кофе «Здоровье» с молоком. Такой завтрак обеспечивает необходимую длительность чувства насыщения, сравнительно легкое усвоение и появление аппетита ко времени следующего приема пищи. На обед приходится 35% общей суточной потребности; рекомендуются супы, мясо или рыба с гарниром. На ужин и полдник (40% энергетической потребности) дают овощные блюда, творог, молоко, печеные изделия.

Для детей школьного возраста режим питания изменяется с учетом повышенной затраты энергии в первую половину дня. Они получают дополнительный горячий завтрак в школе. Энергетическая ценность их пищевого рациона в течение дня распределяется следующим образом: первый завтрак - 25%; второй - 20%; обед - 35%, ужин - 20%.

При организации рационального питания детей дошкольного возраста используют вновь созданные продукты, обогащенные белком, незаменимыми жирными кислотами, минеральными веществами и витаминами.

С конца первого года жизни следует уделять внимание внешнему оформлению процесса питания. Ребенок должен готовиться к приему пищи: отдохнуть после бурных и подвижных игр, помыть руки. Сервировка стола и соответствующая спокойная обстановка направлены на то, чтобы вызвать положительные эмоции и интерес к еде. В 1 год 2 мес ребенка приучают при умывании подставлять руки под струю, самостоятельно садиться на стул, отодвигать и задвигать его, пользоваться ложкой, есть суп с хлебом, пить из чашки. С полутора лет ребенок привыкает мыть руки перед едой, самостоятельно есть, пользоваться салфеткой. На 3-м году жизни он ест опрятно, держит ложку в правой руке, а на 4-м году может пользоваться вилкой.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Задача 1. Женщина родила в срок. Состояние ребенка удовлетворительное. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. К груди приложен через 6 ч. Грудь взял хорошо; кормление 6-разовое. У матери плоские соски. Транзиторная убыль массы 9%. К 10-му дню жизни не выдерживает. промежутки между кормлениями.

Вопрос. Укажите основную причину гипогалактии.

A. Возраст женщины (35 лет).

B. Плоские соски.

C. Позднее первое прикладывание к груди.

D. 6-разовое кормление.

E. Ни одна из вышеназванных.

A. Стафилококковый энтероколит.

B. Коли-инфекция.

C. Транзиторная лактазная недостаточность.

D. Перекорм.

E. Возможно все вышеперечисленное.

A. Антибактериальная терапия.

B. Бактериологическое исследование молока и при обнаружении флоры-отказ от грудного вскармливания.

C. Бактериологическое исследование кала.

D. Введение соков.

E. Продолжение наблюдения за ребенком.

A. Добавить соки.

B. Ввести кисломолочные смеси (адаптированные).

C. Добавить творог.

D. Поить овощным отваром.

E. Ничего из перечисленного выше.

A. Овощное пюре, творог, яичный желток.

B. Овощное пюре, яичный желток.

C. 5% манную кашу на молоке, яичный желток.

D. Творог, яичный желток.

E. Яичный желток.

Задача 6. Ребенку исполнилось 6,5 мес. Сохраняется естественное вскармливание.

Вопрос. Какое блюдо из нижеперечисленных не соответствует возрастному рациону?

A. Мясной фарш.

B. Овощное пюре.

C. 10% манная каша.

D. Кефир.

E. Растительное масло.

К задаче 1. Гипогалактия в подавляющем большинстве случаев носит вторичный характер из-за отрицательного влияния на женский организм целого комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов.

Все перечисленные в этой задаче причины могли способствовать гипогалактии, но ведущей, безусловно, является позднее первое прикладывание к груди. Здорового ребенка нужно приложить к груди сразу после рождения.

Правильный ответ-С.

К задаче 2. Неустойчивый стул у ребенка в первые 3- 4 мес жизни почти всегда объясняется стафилококковым энтероколитом. Однако физическое и психомоторное развитие ребенка хорошее, что исключает инфекционные заболевания (А и В). Перекорм также исключен, так как ребенок имеет нормальную прибавку в массе и не срыгивает. Это типичный пример либо транзиторной лактазной недостаточности, либо относительного лактазного дефицита, связанного с высокой концентрацией лактозы в грудном молоке либо с недостаточной степенью зрелости ЖКТ, которая встречается даже у здоровых детей.

Правильный ответ-С.

К задаче 3. Ответ вытекает из правильного решения предыдущей задачи-Е. Соки лучше не назначать из-за неустойчивого стула ребенка.

К задаче 4. В возрасте 2,5 мес можно давать соки и овощной отвар, но только при нормальном стуле или склонности к запору. Творог тоже можно давать в этом возрасте, но лишь по медицинским показаниям (например, при дефиците белка). У матери молока достаточно, поэтому ни в коем случае нельзя назначать смеси, хотя кислые смеси способствуют нормализации стула, так как тем самым мы будем способствовать переводу ребёнка на искусственное вскармливание.

Правильный ответ-Е.

К задаче 5. Дети с лактазной недостаточностью при нормализации стула, что обычно происходит к 3 4 мес, хорошо

переносят отварные овощи. Поэтому лучше начать с овощного пюре, и только после этого вводить соки, фруктовое Пюре. С 4 мес дети могут получать яичный желток. Творог дают с 6 - 7 мес. Кашу вводят с 5-6 мес. Правильный ответ-В.

К задаче 6. К 6,5 мес ребенок уже получает овощное пюре (первый прикорм в 4,5 мес), кашу (второй прикорм в 5-6 мес). Кефир при естественном вскармливании в виде третьего прикорма обычно назначают после 6 мес., лучше в 7-8 мес., но можно и немного раньше. Растительное масло рекомендуют с 5 - 6 мес.; некоторым детям (например, при аллергической настроеннности – как источник ненасыщенных жирных кислот) можно назначать и раньше. Мясные блюда назначают только с 7,5 - 8 мес.