ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ПНЕВМОНИИ
Пневмония остаётся одной из актуальных проблем педиатрии, о чём свидетельствует достаточная высокая заболеваемость и её рост в последние годы у детей в возрасте до 14 лет (с 7,39 в 2000г. до 9,2 в 2009г.).
В Российской федерации болезни органов дыхания у детей занимают III место в структуре причин смерти. Серьёзной проблемой остаётся своевременная диагностика и адекватная терапия в условиях первичного звена здравоохранения. Известно. Что пневмония выявляется у 1 – 2 из 100 детей с ОРЗ. В то же время несвоевременно (спустя 5 – 6 дней от начала заболевания) пневмония диагностируется у 65 – 70% больных.
Амбулаторно курируют детей со среднетяжелой пневмонией. Тяжелые, осложненные, пневмонии детей раннего возраста и нозокомиальные пневмонии лечатся в стационаре.
Пневмония - острый инфекционный процесс, развивающийся в респираторном отделе дыхательной системы с воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани, заполнением альвеол инфильтратом и клинически проявляющийся общей реакцией организма на инфильтрацию (лихорадка, признаки интоксикации, астенический синдром), кашлем, дыхательной недостаточностью (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др.), локальными физикальными симптомами, инфильтративными изменениями на рентгенограмме
Возникает как самостоятельный процесс или осложнение какого-либо заболевания.
Заболеваемость составляет около 10 – 15 на 1000 детей первого года жизни, 15 – 20 на 1000 детей 1 – 3 лет и около 5 – 6 на 1000 детей старше 5 лет в год.
Классификация бронхитов и пневмоний (1996г)
БРОНХИТЫ
хронические процессы
острые процессы
острый простой(2 – 3 недели)
хронический бронхит
хронический бронхиолит
острый обструктивный
острый бронхиолит
рецидивирующий бронхит,
бронхиолит
рецидивирующий бронхит (2 – 3 раза за 1 – 2 месяца)
рецидивирующий обструктивный бронхит
ПНЕВМОНИИ
основные группы пневмоний
по морфологии
внебольничная
очаговая
внутрибольничная
сегментарная
перинатальная
очагово - сливная
у больных с
иммунодефицитом
крупозная
интерстициальная
по течению:
по тяжести:
острая (до 6 недель)
легкая
Затяжная (от 6 недель до 8 недель)
средней тяжести
тяжелая
вид пневмонии:
тип пневмонии:
неосложненная
первичная
осложненная:
вторичная
легочные осложнения
внелегочные
осложнения
Под внутрибольничными понимают пневмонии, развивающиеся после 48ч пребывания в стационаре или в течение 48ч после выписки из стационара.
Затяжное течение пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 6 до 8 недель от начала болезни.
Тяжесть пневмонии (легкая, среднетяжелая, тяжелая) определяет выраженность токсикоза, дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых изменений, что зависит не только от вида возбудителя, массивности инфекции и состояния макроорганизма, но и от своевременности и рациональности терапии.
Кроме того, рекомендуется выделять формы пневмонии по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, микоплазменная, … Определить этиологическую принадлежность в амбулаторной практике зачастую не представляется возможным, однако для правильного выбора стартовой терапии, необходимо учитывать, что этиологическая структура внебольничных пневмоний различается в зависимости от возраста. Кроме того, необходимо отличать типичные и атипичные формы.
Возбудителями типичных пневмоний является бактериальная флора. Протекают эти формы с фебрильной лихорадкой, нередко с интоксикацией и типичными физикальными данными: локальными мелкопузырчатыми хрипами и притуплением перкуторного звука (хотя отсутствие хрипов не исключает пневмонию). Рентгенологически выявляются очаги или инфильтраты – достаточно гомогенные, с четкими контурами. Для типичных пневмонии характерны лабораторные маркеры воспаления: лейкоцитоз >15 х 109; нейтрофилез >80%; палочко – ядерные нейтрофилы >5%; СРБ >30 мг/л; прокальцитонин> 2 нг/мл.
Атипичную пневмонию вызывают внеклеточные возбудители. Эта форма имеет характерные особенности в зависимости от возбудителя заболевания. Пневмония, вызванная Mycoplasmapneumoniae, протекает, как правило, с высокой и длительной температурой, обильными, часто мелкопузырчатыми хрипами с обеих сторон, редко сопровождается токсикозом. Рентгенологически определяются негомогенные, часто тяжистые инфильтративные тени, без четких границ или диссеминированные очаги.
Пневмония, вызванная Ch. Pneumoniaчасто протекает с фарингитом и/или лимфаденитом, а вызванная Chlamydophilatrachomatis не сопровождается повышением температуры.
Дифференциально – диагномтическим признаком может быть отсутствие эффекта от лечения атипичной пневмонии -лактамными антибиотиками.
В первые 6 месяцев жизни типичные внебольничные пневмонии чаще развиваются у детей с привычной аспирацией пищи, могут быть первой манифистацией муковисцедоза или иммунных дефектов. Основные возбудители этих пневмоний – E.coli и другие энтеробактерии, стафилококки, реже – M.catarrhalis, Streptocjccuspneumonia, Haemophilusinfluenza.
Возбудителями атипичных пневмоний, как правило, является Chlamydophilatrachomatis, инфицирующая ребенка в родах, реже - Pneumocystisjiroveci (у недоношенных и ВИЧ-инфицированных).
Внебольничные типичные пневмонии у детей от 6 месяцев до 5 лет вызываются Streptocjccuspneumonia, в 10% - Haemophilusinfluenza. Возбудителями атипичных пневмоний в этой возрастной группе являются Mycoplasmapneumonia и Ch. Pneumonia.
Внебольничную пневмониюу детей старше 5 лет более, чем в трети случаев вызывает Streptocjccuspneumonia (типичная пневмония), около трети – Mycoplasmapneumonia и Ch. Pneumonia (атипичные пневмонии).
Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются:
-
недоношенность,
-
тяжелая перинатальная патология,
-
синдром рвот и срыгиваний,
-
искусственное вскармливание,
-
аномалии конституции,
-
гипотрофии,
-
врожденные пороки сердца, легкого,
-
различные иммунодефициты,
-
гиповитаминозы
У детей школьного возраста основными предрасполагающими факторами являются:
-
хронические очаги инфекции в ЛОР-органах ,
-
рецидивирующие или хронические бронхиты,
-
курение (даже пассивное)
Фактором, непосредственно приводящим к возникновению пневмонии, является охлаждение либо другой стрессорный фактор.
Тяжесть течения и исход в значительной степени определяется генетическим полиморфизмом.
правосторонняя пневмония
левосторонняя пневмония
бронхопневмония справа
распространенная бронхопневмония
В обоих легких частично сливающиеся
бронхопневмонические тени (ребенок 2 лет)
Клиника и диагностика
Классическими клиническими признаками пневмонии являются:
-
интоксикационный синдром с лихорадкой выше 380С;
-
катаральный синдром: бронхофония, кашель с мокротой;физикальные симптомы: укорочение перкуторного звука, локальные мелкопузырчатые хрипы
-
респираторная одышка.
Для оценки одышки необходимо пользоваться критериями ВОЗ:
Возрастные критерии одышки (ВОЗ, 1991)
возраст
|
норма (дыханий в минуту)
|
одышка (дыханий в минуту)
|
до 3 месяцев
|
40 – 60
|
> 60
|
3 – 12 месяцев
|
25 – 40
|
> 40
|
1 – 5 лет
|
20 - 30
|
> 30
|
К сожалению, у части пациентов клинические признаки пневмонии в начале заболевания могут быть неспецифичны или бывают выражены незначительно, в частности, физикальные симптомы пневмонии выявляются у 40 – 80% больных.
Лабораторные методы диагностики: наличие островоспалительныхизменений в гемограмме – лейкоцитоз, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ) – не обладают необходимой специфичностью для постановки диагноза пневмонии. Однако для типичной пневмонии бактериальной этиологии характерен лейкоцитоз >10 - 15 х 109; нейтрофилез >80%; палочко – ядерные нейтрофилы >5%; СРБ >60 мг/л; ПКТ 2 – 10 нг/мл, величина ПКТ более 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует в пользу пневмококковой этиологии инфекции. При микоплазменной пневмонии значение ПКТ обычно не превышает 2 нг/мл.уровень ПКТ коррелирует с тяжестью пневмонии.
Решающим методом диагностики является обзорная рентгенограмма легких. Наличие очага или инфильтрата позволяет не относить к пневмониям вирусные поражения нижних дыхательных путей, не нуждающихся в антибактериальном лечении (вирусные бронхиты, бронхиолиты и др.).
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1
|
умеренная одышка при физической нагрузке (ЧД повышается на 7 -10%) периоральный цианоз, тахикардия
|
2
|
в покое умеренная одышка (ЧД повышается на 25%), периоральный цианоз, бледность кожи, тахикардия
|
3
|
дыхание резко учащено, цианоз с землистым оттенком, липкий пот. Дыхание поверхностное, АД снижено
|
4
|
Гипоксемическая кома. Сознание потеряно. Дыхание аритмичное. Общий цианоз, набухание шейных вен, гипотония
|
Осложнения пневмонии:
- инфекционно – токсический шок,
- токсикоз,
- респираторный дистресс – синдром легких,
- сердечно – сосудистые нарушения
Гнойные осложнения:
Абсцесс легких обычно вызывается анаэробами (бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки), хотя у детей раннего возраста он может вызываться и золотистым стафилококком, клебсиеллой. Наиболее часто гнойные осложнения пневмонии встречаются у детей до 3 лет:
Буллы – воздушные полости (пневмоцеле),
Гнойный плеврит,
пневмоторакс
Гнойный пневмоторакс
В правой половине грудной клетки видна горизонтальная тень жидкости, над ней воздушное пространство; тень средостения несколько сдвинута налево
СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ НА ЭТАПАХ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Пневмония – острое инфекционное заболевание паренхимы легких, характеризующееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией.
Критерии диагностики:
-
синдром дыхательных расстройств;
-
синдром консолидации легочной ткани (бронхиальное дыхание, бронхофония, укорочение перкуторного звука в зоне поражения);
-
рентгенологический синдром (наличие очаговых, сегментарных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки)
Алгоритм диагноза (критерии ВОЗ)
-
температурная реакция (выше 380С более 3-х дней);
-
и/ или одышка при отсутствии бронхиальной обструкции:
-
у детей до 2-х месяцев – свыше 60 дых/мин.
-
от 2-12 месяцев – свыше 50 дых/мин.
-
1-5 лет – свыше 40 дых/мин.
-
и/ или признаки консолидации легочной ткани;
-
и/ или ассиметрия влажных хрипов;
-
и/ или токсикоз
Задача фельдшера и педиатра:
-
Выделить детей с высокой вероятностью пневмонии при ОРВИ (в соответствии с критериями диагностики;
-
Провести уточняющее исследование в ЦРБ:
-
рентгенологическое;
-
гемограмма;
-
отоскопия (консультация ЛОР)
Т А К Т И К А:
При первом подозрении на пневмонию немедленно назначается антибиотик (пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения или макролиды);
При признаках тяжести – немедленная госпитализация и продолжение диагностики в условиях ЦРБ;
На уточнение диагноза отводят часы (диагноз должен быть уточнен или исключен в течение первых суток)
Помните!
Аускультация – малонадежный метод диагностики пневмонии (50% всех пневмоний «немые», диффузные аускультативные изменения – это признак бронхита);
Самые надежные симптомы:
одышка с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберий);
симптомы консолидации паренхимы легких;
упорная лихорадка более 3-х дней (при аденовирусной инфекции температура может сохраняться длительно, при гриппе – 5-6 дней)
Помните!
50% детей с пневмонией не имеют одышки;
30% детей не имеют локальной физикальной симптоматики
симптомы, которые требуют немедленной госпитализации:
втяжение нижней части грудной клетки;
кряхтящее, стонущее дыхание;
отказ от питья, отказ от еды;
вялость или возбуждение;
резкая бледность;
цианоз
Показания для госпитализации:
-
тяжелое и осложненное течение;
-
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпроментирующих состояний;
-
ранний возраст (возраст до 6 месяцев – обязательно);
-
социальные показания.
Показания для перевода в специализированное пульмонологическое отделение:
-
затяжное течение пневмонии (сохранение постпневмотического бронхита после 2-3- недельного лечения пневмонии антибиотиками);
-
дыхательная недостаточность 11-111 степени;
-
тяжелый рентгенологический аспект;
-
неблагоприятная рентгенологическая динамика;
-
появление симптомов острой почечной недостаточности;
-
неадекватный ответ на АБТ
Т А К Т И К А педиатра при вирусной инфекции:
лечение на дому симптоматическими и противовирусными средствами;
показания для госпитализации: - токсикоз,
- круп,
- бронхообструктивный синдром,
- социальные показания
Упорная лихорадка более 3-х дней является показанием для рентгенологического обследования. В стационаре практиковать раннюю выписку (учитывать социальные условия)
Помните!
40% госпитализированных детей получают суперинфекцию;
ОРВИ чаще распространяется контактным путем. Мойте руки после каждого общения с больным ребенком;
В первые 2-3 дня ребенка с ОРВИ заразить трудно, т.к. идет интенсивный выброс интерферонов. Суперинфекция становится актуальной после 3-х дней госпитализации
Наблюдение на участке: в острый период - ежедневное наблюдение с целью контроля эффективности терапии. В последующем кратность зависит от возраста, преморбидного состояния, особенностей течения заболевания и социальных условий.
Причины тяжелого течения внебольничной пневмонии:
-
ослабление иммунитета;
-
фоновые и сопутствующие заболевания;
-
предшествующая АБТ;
-
госпитализация в анамнезе (может свидетельствовать о высокой вероятности колонизации ВДП резистентными микроорганизмами, их селекции на фоне предыдущей АБТ)
Факторы риска летальности при пневмонии:
-
одышка (более 30 в минуту у школьников, более 60 у детей раннего возраста);
-
температура более 380С;
-
внелегочные очаги;
-
сосудистая недостаточность (АД менее 90/60, бледность кожи, «мраморность» кожи);
-
нарушение сознания различной степени тяжести;
-
лейкопения или гиперлейкоцитоз (снижение количества лейкоцитов ниже 4,0х109/л или увеличение более 20х109/л);
-
гематокрит ниже 30%;
-
гипоксемия (снижение порционного давления кислорода артериальной крови ниже 60 мм рт.ст.);
-
рентгенологические аспекты: - поражение более 1 доли,
-
абсцедирование,
-
быстрое нарастание инфильтрации,
наличие плеврита,
-
сепсис или полиорганная недостаточность;
-
возраст до 1 года;
-
внутрибольничная ОРВИ;
-
предшествующее лечение;
-
манипуляции на дыхательных путях (бронхоскопия, трахеотомия)
Поделитесь с Вашими друзьями: |