Заболевания органов дыхания. Пневмонии

бронхиолит

иммунодефицитом

осложнения

В обоих легких частично сливающиеся

бронхопневмонические тени (ребенок 2 лет)



Клиника и диагностика
Классическими клиническими признаками пневмонии являются:

1. 
   интоксикационный синдром с лихорадкой выше 38⁰С;
   
2. 
   катаральный синдром: бронхофония, кашель с мокротой;физикальные симптомы: укорочение перкуторного звука, локальные мелкопузырчатые хрипы
   
3. 
   респираторная одышка.
   

К сожалению, у части пациентов клинические признаки пневмонии в начале заболевания могут быть неспецифичны или бывают выражены незначительно, в частности, физикальные симптомы пневмонии выявляются у 40 – 80% больных.

Лабораторные методы диагностики: наличие островоспалительныхизменений в гемограмме – лейкоцитоз, С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ) – не обладают необходимой специфичностью для постановки диагноза пневмонии. Однако для типичной пневмонии бактериальной этиологии характерен лейкоцитоз >10 - 15 х 10⁹; нейтрофилез >80%; палочко – ядерные нейтрофилы >5%; СРБ >60 мг/л; ПКТ 2 – 10 нг/мл, величина ПКТ более 2 нг/мл с высокой вероятностью свидетельствует в пользу пневмококковой этиологии инфекции. При микоплазменной пневмонии значение ПКТ обычно не превышает 2 нг/мл.уровень ПКТ коррелирует с тяжестью пневмонии.

Решающим методом диагностики является обзорная рентгенограмма легких. Наличие очага или инфильтрата позволяет не относить к пневмониям вирусные поражения нижних дыхательных путей, не нуждающихся в антибактериальном лечении (вирусные бронхиты, бронхиолиты и др.).

Абсцесс легких обычно вызывается анаэробами (бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки), хотя у детей раннего возраста он может вызываться и золотистым стафилококком, клебсиеллой. Наиболее часто гнойные осложнения пневмонии встречаются у детей до 3 лет:

Буллы – воздушные полости (пневмоцеле),

Гнойный плеврит,

пневмоторакс
Гнойный пневмоторакс

В правой половине грудной клетки видна горизонтальная тень жидкости, над ней воздушное пространство; тень средостения несколько сдвинута налево

• 
  синдром дыхательных расстройств;
  
• 
  синдром консолидации легочной ткани (бронхиальное дыхание, бронхофония, укорочение перкуторного звука в зоне поражения);
  
• 
  рентгенологический синдром (наличие очаговых, сегментарных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки)
  

• 
  температурная реакция (выше 38⁰С более 3-х дней);
  
• 
  и/ или одышка при отсутствии бронхиальной обструкции:
  
• 
  у детей до 2-х месяцев – свыше 60 дых/мин.
  
• 
  от 2-12 месяцев – свыше 50 дых/мин.
  
• 
  1-5 лет – свыше 40 дых/мин.
  
• 
  и/ или признаки консолидации легочной ткани;
  
• 
  и/ или ассиметрия влажных хрипов;
  
• 
  и/ или токсикоз
  

• 
  Выделить детей с высокой вероятностью пневмонии при ОРВИ (в соответствии с критериями диагностики;
  
• 
  Провести уточняющее исследование в ЦРБ:
  
• 
  рентгенологическое;
  
• 
  гемограмма;
  
• 
  отоскопия (консультация ЛОР)
  

При первом подозрении на пневмонию немедленно назначается антибиотик (пенициллины, цефалоспорины 1-2 поколения или макролиды);

При признаках тяжести – немедленная госпитализация и продолжение диагностики в условиях ЦРБ;

На уточнение диагноза отводят часы (диагноз должен быть уточнен или исключен в течение первых суток)

одышка с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберий);

симптомы консолидации паренхимы легких;

упорная лихорадка более 3-х дней (при аденовирусной инфекции температура может сохраняться длительно, при гриппе – 5-6 дней)

50% детей с пневмонией не имеют одышки;

30% детей не имеют локальной физикальной симптоматики

симптомы, которые требуют немедленной госпитализации:

втяжение нижней части грудной клетки;

кряхтящее, стонущее дыхание;

отказ от питья, отказ от еды;

вялость или возбуждение;

резкая бледность;

цианоз
Показания для госпитализации:

• 
  тяжелое и осложненное течение;
  
• 
  наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпроментирующих состояний;
  
• 
  ранний возраст (возраст до 6 месяцев – обязательно);
  
• 
  социальные показания.
  

• 
  затяжное течение пневмонии (сохранение постпневмотического бронхита после 2-3- недельного лечения пневмонии антибиотиками);
  
• 
  дыхательная недостаточность 11-111 степени;
  
• 
  тяжелый рентгенологический аспект;
  
• 
  неблагоприятная рентгенологическая динамика;
  
• 
  появление симптомов острой почечной недостаточности;
  
• 
  неадекватный ответ на АБТ
  

лечение на дому симптоматическими и противовирусными средствами;

показания для госпитализации: - токсикоз,

- круп,

- социальные показания

Упорная лихорадка более 3-х дней является показанием для рентгенологического обследования. В стационаре практиковать раннюю выписку (учитывать социальные условия)
Помните!

40% госпитализированных детей получают суперинфекцию;

ОРВИ чаще распространяется контактным путем. Мойте руки после каждого общения с больным ребенком;

В первые 2-3 дня ребенка с ОРВИ заразить трудно, т.к. идет интенсивный выброс интерферонов. Суперинфекция становится актуальной после 3-х дней госпитализации

• 
  ослабление иммунитета;
  
• 
  фоновые и сопутствующие заболевания;
  
• 
  предшествующая АБТ;
  
• 
  госпитализация в анамнезе (может свидетельствовать о высокой вероятности колонизации ВДП резистентными микроорганизмами, их селекции на фоне предыдущей АБТ)
  

• 
  одышка (более 30 в минуту у школьников, более 60 у детей раннего возраста);
  
• 
  температура более 38⁰С;
  
• 
  внелегочные очаги;
  
• 
  сосудистая недостаточность (АД менее 90/60, бледность кожи, «мраморность» кожи);
  
• 
  нарушение сознания различной степени тяжести;
  
• 
  лейкопения или гиперлейкоцитоз (снижение количества лейкоцитов ниже 4,0х10⁹/л или увеличение более 20х10⁹/л);
  
• 
  гематокрит ниже 30%;
  
• 
  гипоксемия (снижение порционного давления кислорода артериальной крови ниже 60 мм рт.ст.);
  
• 
  рентгенологические аспекты: - поражение более 1 доли,
  

• 
  абсцедирование,
  
• 
  быстрое нарастание инфильтрации,
  наличие плеврита,
  
• 
  сепсис или полиорганная недостаточность;
  
• 
  возраст до 1 года;
  
• 
  внутрибольничная ОРВИ;
  
• 
  предшествующее лечение;
  
• 
  манипуляции на дыхательных путях (бронхоскопия, трахеотомия)