Глава 2.Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе Клиники ФГБУ«НИИ питания» РАМН (рук. – Акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.): в отделении болезней обмена веществ (зав. отд. – д.м.н. Шарафетдинов Х.Х.) и лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. лаборатории – проф. Сенцова Т.Б.), лаборатории спортивного питания с группой алиментарной патологии (зав. – д.м.н., проф. Ханферьян Р.А.).

Обследование больных проводили в два этапа:

1 этап: исследование обмена покоя и метаболизма (биохимия, цитокины, факторы роста и апоптоза), антропометрия и биоимпедансометрия.

2 этап: оценка влияния стандартной диетотерапии и персонализированного лечебного питания на показатели метаболизма пациентов с СД 2 типа и ожирением.

Обследование и лечение больных проводили в период их госпитализации в клинике ФГБУ «НИИ питания» РАМН в отделении болезней обмена веществ или в условиях амбулаторного наблюдения в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании.

После выписки из стационара (через 14 дней от момента госпитализации) пациенты получали рекомендации по дието - и фармакотерапии и к 3-му месяцу госпитализировались в клинику на 3 дня для планового обследования. Таким образом, обследование больных проводили трижды: до начала диетотерапии, через 14 дней пребывания в стационаре и к 3-му месяцу после выписки.

В исследование включено 364 пациента с верифицированным диагнозом СД 2 типа, из них 55,2% женщин и 44,8% мужчин.

Для оценки степени компенсации СД 2 типа использовали критерии, предложенные экспертами европейской группы по политике в области диабета Международной Федерации Диабета (IDF, 1999).

У всех больных на момент первичного обследования установлена стадия метаболической субкомпенсации углеводного обмена (средний уровень Hba1c - 7,4±1,9%).

В зависимости от показателя индекса массы тела (ИМТ) все пациенты были разделены на три группы: 1 группа – 120 пациентов с ожирением I ст., 2 группа – 121 пациент с ожирением II ст., 3 группа – 123 пациента с ожирением III ст. Степень ожирения определяли на основании расчета ИМТ по формуле: ИМТ (кг/м²) = масса тела (кг) / рост² (м) с выделением средних показателей по группам:

• 
  ИМТ при I степени ожирения - 33,2±1,7кг/м²
  

• 
  ИМТ при II степени ожирения - 37,3±1,6кг/м²
  

• 
  ИМТ при III степени ожирения - 43,2±2,3 кг/м²
  

Для оценки эффективности рациона пациенты с СД 2 типа и ожирением методом случайной выборки были разделены на три группы:

• 
  первая группа A (n=128) получала вариант персонализированной диеты с включением в рацион специализированного пищевого продукта для ЭП Диазона (1600 ккал/сут, ЭП=0,6 ккал/г),
  

• 
  вторая группа B (n=133) – только персонализированный вариант диеты (1600 ккал/сут, ЭП=0,4 ккал/г) с контролируемым содержанием белка, жиров и углеводов.
  

• 
  третья группа С (n=103) - вариант низкокалорийной диеты (согласно приказу Минздрава Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»), включающий основные группы продуктов (хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты).
  

Эффективность стационарного курса диетотерапии оценивали на основании динамики показателей: массы тела, ИМТ, антропометрии (ОТ, ОБ, ОТ/ОБ), биохимии, цитокинов, факторов роста и апоптоза через 14 дней и через 3 мес.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных СД 2 типа с ожирением, (M ± m)

Показатель	I ст. ожирения	II ст. ожирения	III ст. ожирения
Возраст, годы	44,1±2,6	45,3±3,4	49,1±2,9
Масса тела, кг	98,2±3,4	105,6±3,4	110,9±3,4
Индекс массы тела, кг/м²	33,2 ± 1,7	37,3 ± 1,6	43,2 ± 2,3
Продолжительность заболевания	7,5±2,1	7,0 ±1,9	7,1±3,0
Гликированный гемоглобин, HbA1c, %	6,8±1,3	7,3±1,9	8,1±2,6

Средний возраст обследованных пациентов составил 46,1±0,8 лет: в I группе - 44,1±2,6 лет, II группе - 45,3±3,4 лет, III - 49,1±2,9 лет. Продолжительность заболевания СД 2 типа в выборке обследованных пациентов составила 7,2±1,4 года: в I группе - 7,5±2,1 лет, II группе - 7,0 ±1,9 лет, III - 7,1±3,0 лет. Средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c, %) в группах оказался следующим: I группа - 6,8±1,3, II - 7,3±1,9, III - 8,1±2,6.

Из сопутствующих заболеваний у пациентов с СД 2-го типа наиболее часто выявляли заболевания органов пищеварения: хронический калькулезный холецистит (9,1%), хронический некалькулезный холецистит (36,0%), постхолецистэктомический синдром у 12,1%, хронический панкреатит (6,0%), жировой гепатоз (25,5%). Также выявлены сопутствующие заболевания почек: мочекаменная болезнь - 6,0% и хронический пиелонефрит у 24,0% больных. Хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма) выявлены у 9,9% пациентов, артериальная гипертензия - у 30,2%. Все хронические заболевания были в состоянии ремиссии.

Диабетическая ретинопатия (ДР) была зарегистрирована у 139 пациентов (38,2%), диабетическая нефропатия (ДН) - у 67 (18,4%), причем высоконормальный уровень микроальбуминурии имел место у 24 (6,6%). Сочетание диабетической ретинопатии и нефропатии имело место у 47 пациентов (12,9%). Выявлена группа без диабетических микроангиопатий - 87 (23,9%).

Детальный анализ встречаемости микроангиопатий при СД 2 типа с ожирением представлен на рис.

Рис.1 Распределение больных с СД 2 типа и ожирением в зависимости от наличия микроангиопатий.

В комплексе с диетотерапией пациенты с СД 2 типа и ожирением получали адекватную своему клиническому состоянию медикаментозную терапию. При наличии СД 2-го типа больные получали комбинированную (метформин и препараты из группы сульфонилмочевины) сахароснижающую терапию (31%), только метформин (47%), только препараты сульфонилмочевины (9,3% больных). Одновременно проводили фармакотерапию сопутствующих заболеваний: при артериальной гипертензии принимали гипотензивные препараты 110 пациентов: комбинированную терапию (24,5%), включавшую ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, только ингибиторы АПФ (29,1%), только β-адреноблокаторы (46,4% больных).

В антропометрические параметры исследования включали массу тела, рост, ОТ, ОБ, расчёт ИМТ и соотношение ОТ/ОБ. ОТ измеряли на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии, ОБ – на уровне подвздошного гребня. Для диагностики ожирения использовали ИМТ, определяемого как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах: ИМТ = вес (кг)/рост (м)². ИМТ в диапазоне от 25,0 до 29,9 соответствовал категории избыточного веса; от 30,0 до 34,9 – ожирению первой степени; от 35,0 до 39,9 – второй степени; ИМТ более 40 – третьей степени.

Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, тощей массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей (масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили методом биоимпедансометрии с помощью программного обеспечения «Looking'Body» анализатора «InBody 720».

Исследование проводилось натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пищи в положении стоя, босиком на весах и держась обеими руками за рукояти анализатора.

2.3.3 Оценка основного обмена методом непрямой калориметрии

Исследование метаболограммы в условиях обмена покоя проводили методом непрямой калориметрии с помощью мобильного метаболографа «QuarkRMR» (Cosmed, Италия) с авторским программным обеспечением «CosmedRMR» и регистрацией концентрации потребляемого О₂, выдыхаемого СО₂, дыхательного коэффициента, а также определением метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов) комплексе с маской-куполом.

Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования.

За 30 минут до начала исследования после прогревания проводили калибровку датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 1,5, а также калибровку кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (16% - О₂, 5%- СО₂, bal. N₂), поставляемых в комплекте с прибором фирмы-производителя. Исследование проводили утром, после 7-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с хорошей шумоизоляцией при температуре окружающей среды 21º-23ºС. Пациента помещали на кушетку, его голову и шею накрывали маской-куполом с широкой манжеткой из герметичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Маску-купол подключали к входному раструбку метаболографа. После чего проводили измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международным протоколом стандартизации STPD.

Расчет действительных энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [180].

Е=3,78*V_О2+1,16*V_CO2-2,98*N, (2)

где Е – скорость энерготрат в состоянии относительного покоя (ккал/сут),V_О2-скорость потребления кислорода, л/сутки, V_CO2-скорость продукции углекислого газа, л/сутки, N-скорость экскреции азота мочевины мочи, г/сутки.
2.3.4 Лабораторные методы исследования

Клинико-лабораторные исследования проводили на анализаторе фирмы «Konelab 30i» (Финляндия) в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. – д.м.н., проф. Сенцова Т.Б.) ФГБУ «НИИ питания» РАМН и лаборатории спортивного питания с группой алиментарной патологии (зав. - д.м.н., проф. Ханферьян Р.А.).

Из общеклинических методов использовали общий анализ крови и мочи, анализ мочи на микроальбуминурию.

Оценку состояния углеводного обмена осуществляли на основании определения уровня базальной гликемии в венозной и капиллярной крови и гликированного гемоглобина с помощью биохимического анализатора «Konelab 30i» (Финляндия) и глюкометра OneTouch ® Ultra ™.

Исследовали содержание биохимических показателей в сыворотке крови (определение общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), мочевины, креатинина, мочевой кислоты, активности аланинамино- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)).

Содержание TGF β1, IL-1, IL-4, IGF 1 и 2 в сыворотке крови определяли с помощью коммерческих наборов Biosource (BioSourceInternationalInc, Бельгия), уровень sCD153, caspase-8, caspase-9, sFas-L, – методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов Bender MedSystems (Австрия); маркерный антиген апоптоза CD45+CD95+ оценивали на проточном цитофлуориметре FC-500 (Beckman Coulter, США) по программе Cytomics CXP Software.

Для исследования цитокинов сыворотки крови и маркеров апоптоза кровь забирали из локтевой вены в пробирки в утренние часы по истечении не менее 12 часов после последнего приема пищи, центрифугировали при 660 g в течение 15 минут. Аликвоты сывороток крови хранили при t минус 80°С до процедуры проведения анализа.
2.4 Методика диетотерапии. Характеристика используемых диетических рационов у больных СД 2 типа и ожирением

В соответствии с приказом №330 от 05.08.2003 Минздрава Российской Федерации «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» пациентам с СД 2 типа и ожирением назначали:

• 
  группа С - низкокалорийный вариант диеты, включавший основные группы продуктов: хлебные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты (1600 ккал/сут, химический состав: белки – 87 г, жиры – 53 г, углеводы – 194 г). При этом содержание белков составило 21,7% от энергоценности рациона, жиров – 29,8%, углеводов – 48,5%, что соответствует существующим рекомендациям к химическому составу диеты при СД и МС. В жировом компоненте диеты 46,8% приходилось на долю жиров растительного происхождения. Химический состав и энергетическая ценность низкокалорийного варианта диеты представлен в табл.2.
  
• 
  Группа В - персонализированный вариант диеты с контролируемым содержанием белка, жиров и углеводов; энергетическую ценность (ЭЦ) рациона рассчитывали индивидуально по формуле: ЭЦ (ккал/сут) = К×УОО, где К – коэффициент определения физической активности, УОО – уровень основного обмена [Королев А.А., 2007]. Энергетическая плотность данного рациона составляла, в среднем, 1,5 ккал/г.
  
• 
  Группа А - персонифицированный вариант диеты, повышение энергетической плотности рациона достигалось включением специализированного продукта для энтерального питания.
  

Химический состав и энергетическая ценность низкокалорийного варианта диеты

Показатель	Уровень потребления
Энергетическая ценность, ккал	1600
Белки, г / %* В том числе растительные	87 /21,7 28,3
Жиры, г / %* В том числе растительные	53 /29,8 46,8
Насыщенные жирные кислоты, г / %* Мононенасыщенные жирные кислоты, г / %* Полиненасыщенные жирные кислоты, г / %* Холестерин, мг	17/9,6 17/10,2 18/10,2 236
Углеводы, г / %*	194/ 48,5
Пищевые волокна, г В том числе: Гемицеллюлозы Клетчатка Пектин	25,6 10,0 9,6 6,0
Витамины, мг: Аскорбиновая кислота (витамин С) тиамин (витамин В1) рибофлавин (витамин В2) пиридоксин (витамин В6) ниацин (витамин РР) витамин А бета-каротин витамин Е	101,7 0,56 1,18 1,44 11,2 0,3 3,58 10,9
Минеральные вещества, мг: калий кальций магний натрий фосфор железо медь цинк хром	2682 1009 344 2122 1154 11,7 2,16 12,4 0,18

Компания NutriciaMedicalAdvancedNutrition («N.V.Nutricia», Нидерланды) разработала специализированный пищевой продукт для ЭП «Нутризон эдванст Диазон» (свидетельство о госрегистрации № 77.99.19.4.У.4238.5.09 от 05.05.2009 г.), предназначенный для больных СД в качестве дополнительного источника энергии и микронутриентов.

Таблица 3

Состав специализированного продукта для энтерального питания «Нутризон эдванст Диазон»

Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы SPSS 17.0 для Windows.В связи с тем, что центральные тенденции и дисперсии имели нормальное и приближенно нормальное распределение, при анализе полученных результатов определяли средние значения признака (M), стандартные ошибки среднего (m), среднеквадратичные отклонения (σ). Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки средней величины (M±m). Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) для независимых и связанных выборок при значениях вероятности р < 0,05. Различия групп расценивали как статистически значимые при р < 0,05 или высоко значимые при р < 0,01.

При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена, доверительные интервалы коэффициента корреляции, а также значимость его отличия от нуля.