Гинекологические заболевания у беременных женщин

ГОУ ВПО Орловский государственный университет, г. Орел, Россия

Рак не возникает внезапно, опухоль проходит период предракового состояния, фоном для последнего служат различные по этиологии и морфогенезу заболевания, по сути, это – все заболевания ШМ. Кроме того, иногда предрак регрессирует и переход его в РШМ не является неотвратимым. Этот факт имеет существенное практическое значение для профилактики злокачественного заболевания, которая станет возможной при своевременных диагностике и лечении фоновых заболеваний и предрака ШМ. Именно благодаря скрининговым программам и своевременному лечению предрака ШМ в последние годы на 80% снизилась заболеваемость РШМ 3. Однако по-прежнему отсутствует консенсус относительно допустимости биопсии и лечения заболеваний ШМ у беременных, при этом совершенно не учитывается известный факт стимулирующего прогресс опухоли влияния беременности .

Приказ Минздрава РФ №462, 1999 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщина» рекомендует включать в структуру женской консультации кабинет патологии шейки матки для оказания специализированной помощи больным женщинам. На деле предписания Приказа совершенно не коснулись беременных женщин, т.к., согласно устоявшемуся среди практических врачей мнению, диагностику и лечение заболеваний ШМ следует осуществлять лишь после завершения беременности из-за опасений спровоцировать инструментальными исследованиями выкидыш. В случаях же, когда беременная первый визит в женскую консультацию совершает во II триместре, и дно матки поднялось выше лона, ШМ не осматривается даже в зеркалах. Между тем, давно известно, что без дополнительных исследований клинические признаки рака ШМ (кровотечение из половых путей) трактуются как симптомы выкидыша или предлежания плаценты. В этих случаях пациентке обычно назначается пролонгирующая беременность терапия и надолго откладываются диагностические исследования и биопсия. С другой стороны, заболевания ШМ, в особенности инфекционно-воспалительного генеза, оставаясь не диагностированными и не излеченными, способны вызвать выкидыш и преждевременные роды (ПР). Последние и, как их следствие незрелость недоношенных новорожденных, являются основными причинами высокой неонатальной заболеваемости и смертности. Так, в России неонатальные потери глубоко незрелых недоношенных детей составляют 73% , при этом ответственность за 40% случаев ПР возлагают на восходящую из ШМ инфекцию 7. Кроме ухудшения неонатальных исходов, фоновые инфекционные поражения ШМ у беременных создают экономические проблемы. Так, стоимость лечения ПР, ассоциированных с инфекционным поражением ШМ, и интенсивная помощь недоношенным новорожденным обходятся бюджету США в 1 млрд. долларов .

Цель настоящего исследования состояла: в установлении частоты распространения фоновых и предраковых заболеваний ШМ у беременных женщин, в определении безопасности диагностической биопсии и адекватного лечения патологии ШМ, а так же в оценке позитивного влияния терапевтических вмешательств на материнские и перинатальные исходы.

Пациентки и методы. Всего за период с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2008 г. в женскую консультацию обратились 1973 беременные женщины. Однако, запланированный диагностический скрининг участковыми акушерами саботировался, и лишь после специального приказа главврача роддома беременных стали направлять в кабинет патологии ШМ, поэтому диагностические исследования были выполнены всего у 879 (44 ,5%) женщин. Для сравнительной оценки частоты патологии ШМ также исследованы 1200 небеременных женщин репродуктивного возраста (15-49 лет), обратившихся в женскую консультацию по поводу гинекологических заболеваний и профосмотра.

Все исследования проводили с учетом положения «О юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюллетень ВАК Министерства образования России, 2002, №3). Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучие обследованных женщин в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000). Согласно протоколу, критериями включения для всех групп явилось: добровольное осведомленное согласие пациентки на участие, наличие клинических симптомов, подтвержденных результатами использованных методов исследования.

Диагноз заболевания ШМ устанавливали по результатам клинических, цитологических, кольпоскопических, бактериоскопических, бактериологических исследований; ПЦР-тестирования соскоба эндоцервикса (Центр молекулярной диагностики ЦНИИЭ г. Москвы). При подозрении (по результатам цитологического и кольпоскопического исследований) на дисплазию ШМ после санации антисептиками выполняли прицельнуюножевую биопсию с последующим патоморфологическим исследованием биоптата. Для регистрации нозологических единиц патологии ШМ пользовались клинико-эндоскопически-морфологической классификацией , а также Международной статистической классификацией болезней 10- го пересмотра, ВОЗ, 1995 г.

После верификации диагноза, независимо от срока беременности, проводили лечение согласно рекомендациям Российской ассоциации акушеров-гинекологов ; 23 беременным женщинам осуществлена криодеструкция патологии ШМ: у 10 – псевдоэрозия, у 13 – папиллома ШМ.

Эффективность лечения патологии ШМ оценивали, сравнивая материнские и перинатальные исходы в группах лечившихся (1-ая группа, 392 женщины) и отказавшихся от лечения беременных женщин (2-ая группа, 210 женщин). Результаты исследования анализированы стандартными статистическими методами, при этом достоверными считали различия при величине р<0,05.

Результаты исследования показали, что всего у 277 (31,8%) беременных и 297 (24,8%) небеременных женщин ШМ была здоровой, и, следовательно, частота патологии ШМ у беременных чрезмерно высока – 68,5%, и незначительно ниже таковой (75,2%) у небеременных женщин. Большинство (84%) исследованных женщин с патологией ШМ имели в анамнезе беременности. При этом только роды были у 25,7% больных, только искусственные аборты – у 17,8%, роды и аборты – у 30,3%, спонтанные аборты - у 10,2%, страдали бесплодием 4,8% женщин.

В анамнезе нарушения менструальной функции, клинически проявившиеся в виде ановуляции и недостаточности желтого тела, выявлены у 15,7 %; склерокистоз яичников – у 2,6%. Вынашивая настоящую беременность, 2,6% женщин, кроме патологии ШМ, страдали также миомой матки, 55% - кольпитом, 19,8% - бактериальным вагинозом.

Необходимо отметить, что у 602 беременных женщин с патологией ШМ выявлены также 733 соматических заболевания, чаще всего это был хронический пиелонефрит (45,5%), затем следуют анемия (45,2%), сердечно-сосудистая патология (41,2%), диффузный зоб (20,3%).

Как следует из табл. 1, среди заболеваний ШМ у беременных доминировал цервицит (53%), затем следуют эктопия (40,7%), папиллома – (19,7%), лейкоплакия (11,4%), старый разрыв ШМ (6,3%), эндометриоз (5,4%) и у 6 (0,7%) женщин легкая дисплазия. Различие между числом заболеваний ШМ у беременных и небеременных женщин оказалось статистически значимым лишь для папилломы ШМ (19,7% против 5,9%, р<0,05), что, возможно, объясняется иммунодепрессией организма беременной, обычно развивающейся во время гестации и способствующей физиологическому течению беременности, но повышающей, по-видимому, риск инфицирования ШМ, в частности, вирусом папилломы .

Сведений о частоте предрака ШМ у беременных в доступной литературе мы не встретили. Относительно распространения дисплазии ШМ Г. Лейзерович , называет цифру 3%, при этом тяжелая дисплазия и Ca in situ встречаются в 1,3 случаях на 1000 беременных, а инвазивный рак ШМ – 0,45 : 1000 беременных женщин.

Таблица 1. Заболевания шейки матки у исследованных женщин

Беременные женщины Небеременные женщины

Заболевания шейки матки N=879 N=1200 Р

абс. число % абс. число %

Цервицит 466 53,0 430 36,8 0,05

Эктопии 354 40,7 365 30,4 0,05

Лейкоплакия 99 11,4 131 11,0 0,05

Папиллома 171 19,7 71 5,9 0,05

Полип 16 1,8 24 2,0 0,05

Эндометриоз 47 5,4 51 4,3 0,05

Легкая дисплазия 6 0,7 13 0,8 0,05

Плоскоклеточный рак II ст. 1 - 1 -

Посттравматический разрыв 55 6,3 64 5,3 0,05

С учетом того, что наиболее частой патологией ШМ у беременных в нашем исследовании являлось фоновое заболевание инфекционного генеза цервицит (53%) и почти половина (45,5%) исследованных женщин страдали хроническим пиелонефритом, ПЦР-тестированием соскоба эндоцервикса определили степень микробной контаминации ШМ. Частота выявления инфекционных агентов среди 602 исследованных была следующей: Mycoplasma/Ureaplasma (они входят в одно семейство Mycoplasmataceae) – у 352 (58,5%), Human papillomavirus – у 167 (34,1%), Herpes virus – у 64 (13,1%), Chlamydia trachomatis – у 67 (11,1%) беременных женщин. Моноинфекция выявлена у 112 (18,6%), микстинфекция - у 490 (81,4%) беременных. Как следует из табл. 2, при фоновых заболеваниях ШМ во время гестации имеет место ее значительная контаминация мико/уреаплазмой, вирусом папилломы, герпесвирусом, хламидией в виде моноинфицирования, а также ассоциациями микроорганизмов.

Таблица 2. Частота выявления инфекции в соскобе эндоцервикса у беременных женщин с патологией ШМ

Исследованные беременные (N=602)

Вид возбудителя Моноинфекция Микстинфекция

абс. число % абс. число %

Mycoplasma/Ureaplasma 92 82,1 260 65,1

Human papillomavirus 67 59,8 100 20,4

Herpes simplex virus 30 26,8 34 6,9

Chlamydia trachomatis 27 24,1 40 18,2

Всего 112 18,6 490 81,4

Давно обсуждается связь поражения ШМ хламидиями с эпителиальной дисплазией и РШМ . Так, у 52,9% пациенток с гистологически подтвержденной цервикальной дисплазией выявлены хламидии. Высока также частота обнаружения хламидий при эктопии, лейкоплакии, папилломе ШМ. Установлен факт 2-4-х кратного повышения риска РШМ при герпесвирусной инфекции. Как показали результаты нашего исследования, и у беременных также имеет место значительная степень контаминации ШМ этими микробами.

Беременность у 13 женщин, перенесших ножевую прицельную биопсию, и у 23 пациенток, подвергшихся по поводу осложненной эктопии и папилломы ШМ криоаблации, протекала без осложнений и завершилась рождением в срок живых здоровых детей. Таким образом, опасения акушеров спровоцировать выкидыш диагностической биопсией и криотерапией не оправдались.

Некоторые врачи в целях диагностики инвазивной карциномы ШМ у беременных выполняют даже конизацию. Вопрос о необходимости у беременных женщин конизации ШМ дебатируется более 40 лет. У 3% беременных с кольпоскопическим диагнозом CIN III после конизации обнаружена микроинвазивная карцинома. Поэтому, предлагают изменить подход к пациенткам, у которых во время беременности получены подозрительные онкоцитологические и кольпоскопические данные и в каждом конкретном случае оценивать соотношение риска и пользы от конизации .

В настоящее время установлено, что при патологии ШМ из цервикального канала осуществляется трансмиссия микроорганизмов в матку, при этом инфицируются плодные оболочки, воды, плод, вследствие чего возникают осложнения беременности, родов, пуэрперального и перинатального периодов . Заболевания ШМ инфекционно-воспалительного генеза инициируют выкидыш и преждевременные роды, при которых рождаются незрелые новорожденные, большая часть из которых погибают из-за незрелости, в первую очередь, легких. В России неонатальные потери при массе тела до 1000 г составляют 73% , при этом ответственность за 40% случаев гибели этих детей возлагается на восходящую из ШМ инфекцию . Поэтому ранняя диагностика, рациональное лечение фоновых заболеваний ШМ и санация других очагов хронической инфекции у беременных существенно улучшают материнские и перинатальные исходы гестации.
Таблица 3. Осложнения беременности, родов, неонатального периода при заболеваниях ШМ у матери

1 группа 2 группа

Патология N=392 N=210 P

абс. число % абс. число %

Осложнения беременности:

угрожающий выкидыш 226 57,7 188 89,5 0,05

поздний гестоз 43 11,0 58 27,6 0,01

дородовое излитие вод 63 16,1 119 56,7 0,01

Осложнения родов:

аномалии родовой деятельности 45 11,5 64 30,5 0,01

хориоамнионит 6 1,5 16 7,6 0,01

гипотоническое кровотечение 8 2,0 16 7,6 0,01

разрыв:шейки матки 56 14,3 79 37,6 0,05

промежности 6 1,5 13 6,2 0,01

стенки влагалища 12 3,1 19 9,0 0,01

Осложнения послеродового периода:

метроэндометрит 4 1,0 5 2,4 0,05

лохиометра 18 4,4 34 16,2 0,01

субинволюция матки 26 6,6 30 14,3 0,01

Осложнения неонатального периода:

конъюктивит 2 0,5 7 3,3 0,01

омфалит - - 3 1,4

пузырчатка 1 0,3 2 1,0

ЗВР 20 3,3 64 10,6 0,01

Аббревиатура: ЗВР – задержка внутриутробного роста и развития

В 1-ой группе женщин достоверно реже беременность осложнялась угрожающим выкидышем, поздним гестозом, дородовым излитием вод; такими осложнениями родов, как аномалии родовых сил, хориоамнионит, гипотоническое кровотечение, разрыв мягких тканей родового канала; у них достоверно ниже оказался уровень осложнений послеродового периода, уменьшилось число инфекционных неонатальных заболеваний, а конъюктивит, омфалит, пузырчатку чаще диагностировали у детей, рожденных матерями 2-ой группы. В 1-ой группе женщин не было случаев перинатальной смерти, а новорожденных с синдромом ЗВР родилось в 3 раза меньше по сравнению с 2-ой группой матерей, беременность у которых протекала на фоне патологии ШМ и влагалища.

В результате исследований установлено, что 2/3 беременных женщин страдают фоновыми заболеваниями ШМ, среди них у 1/5 – папиллома ШМ и у трети больных выделены онкогенные типы ВПЧ.

Таким образом, диагностический скрининг заболеваний ШМ следует осуществлять в любом сроке беременности, не откладывая его на послеродовой период, так же как и лечение беременных женщин с больной ШМ. Выполнение ножевой биопсии из ШМ в случае подозрительных цитологических и кольпоскопических данных позволит диагностировать CINII,III и преинвазивный рак, а также провести адекватную терапию. Лечение фоновых заболеваний ШМ, в частности, цервицита способствует оптимизации материнских и перинатальных исходов, существенно редуцирует осложнения беременности, родов, пуэрперального и перинатального периодов.

1. 
   Минимальные клинические рекомендации. ESMO. М.; 2008. с. 186-189.
   
2. 
   Бахидзе Е. В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. СПб.; 2004.
   
3. 
   Arbyn M. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia. BMJ 2008; 337: a 1284.
   
4. 
   Акушерство (под редакцией Г. М. Савельевой). Медицина. 2000; с. 746.
   
5. 
   Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2000 году. Сборник Минздрава РФ. 2000; с. 33-36.
   
6. 
   Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. Триада-Х; М; 2000.
   
7. 
   Morales N. J., Schorr S., Albritton J. Effect of metronidazole in pathients with pretermbirth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: p. 345-9.
   
8. 
   Müller E., Berger K., Dennmark N. Cost of bacterial vaginosis in pregnancy. J Reprod Med 1999; 44: p. 807-14.
   
9. 
   Прилепская В. Н. Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы. МЕДпресс. М. 1999; с. 247-52.
   
10. 
    Методические материалы по диагностике и лечению ИППП и ассоциированных заболеваний (под редакцией В. Н. Серова). М.; 2001; с. 55.
    
11. 
    Лейзерович Г. Хирургические и гинекологические болезни у беременных. В кн. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета (под редакцией К. Нисвандер). Практика. М.; 1999: с. 318-47.
    
12. 
    Прилепская В. Н. Урогенитальный микоплазмоз. РМЖ. 1998; 6 (5): с. 295-300.
    
13. 
    Шапран М. В. Чувствительность Ureaplasma urealyticum к антибиотикам. Гинекология. 2005; 7 (1): с. 37-8.
    
14. 
    Профилактика рака шейки матки. Руководство для врачей. МЕДпресс. М.; 2007: 56с.
    
15. 
    Gissmann L. Linking HPV to cancer. Clin Obstet Gynecol 1989; 32 (1): p. 141-7.
    
16. 
    Прилепская В. Н. Профилактика рака шейки матки. Методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии. Акуш. и гин. 2007; 5: с. 73-6.
    
17. 
    Paavonen J., Critchlov C., De Rouen T. Etiology of cervical inflamation. Am J Obstet Gynecol 1986; 154 (3): p. 556-64.
    
18. 
    Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S. L. et al. Williams obstetrics. 22-th. Edition. N. Y.-Toronto. 2005; p. 1264-6.
    
19. 
    Hanningan E. V., Whitehouse H. H. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60: p. 450-5.
    
20. 
    Hiller S. L., Krochn M. A. Microbiologic causes and neonatal outcomes associated with chorioamnion infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: p. 956-61.