Современные подходы к диагностике и лечению анемии беременных при сочетанной экстрагенитальной патологии учебно–методическое пособие

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Современные подходы к диагностике и лечению анемии беременных при сочетанной экстрагенитальной патологии

учебно–методическое пособие

Петрова Е.В.

Минск – 2005 г.

Под анемией беременных понимают ряд анемических состояний, характеризующихся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и обычно прекращающихся при завершении или прерывании беременности [9].

Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентрации гемоглобина вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее компонентов [15]. Минимальные значения концентрации гемоглобина и гематокрита отмечаются в 32–34 недели беременности. В эти сроки их среднее значение у женщин не получавших препараты железа, составляют 105–110 г/л и 32–34 л/л соответственно [4]. Предполагается, что гемодилюция способствует нормальному течению беременности, улучшению маточно-плацентарного кровообращения и, вероятно, служит компенсаторным механизмом кровопотери в родах [32]. При нормальном течении беременности все перечисленные изменения носят компенсированный характер и не выходят за пределы “коридора физиологических изменений” [10].

Анемия довольно часто сопровождает хронические заболевания (пиелонефрит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфекционный эндокардит, остеомиелит и туберкулез) и наблюдается у 35–72% беременных с признаками воспалительного процесса в почках [3,17]. В структуре заболеваемости беременных за период с 1991 по 2004 гг. в Республике Беларусь имеется четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний мочеполовой системы с 6,9% до 31,2 %, что указывает на необходимость разработки более эффективных методов профилактики и лечения данной патологии [15].

Пиелонефрит, согласно данным Шехтмана М.М. (1999), встречается у 12,2% беременных женщин, по данным Кулакова В.И. с соавт.(1998) – у 6–7%, Нечипоренко Н.А. (2005) – у 3–10%, а при наличии бессимптомной бактериурии, по данным Герасимовича Г.И. (2000) – у 40%. При этом недеструктивный острый пиелонефрит развивается у 92–95% беременных, в то же время у 5–7% женщин наступают деструктивные изменения в почках: абсцессы, карбункулы, апостемы. Частота обострений хронического пиелонефрита во время беременности варьирует в пределах от 15% до 30%, причем рецидивы наблюдаются несколько раз и преимущественно во втором и третьем триместрах [7]. Анализ сроков гестации при развитии пиелонефрита установил, что обострение инфекции в первом триместре приводит к возникновению внутриутробной инфекции плода в 100% случаев, в то время как во втором и третьем триместрах этот показатель значительно ниже – 36,4% и 38,1% соответственно. Следует отметить, что острый пиелонефрит, впервые возникший во время гестации, в меньшей степени оказывает влияние на течение беременности по сравнению с хроническим течением заболевания, начавшегося до беременности [22].

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА
Одним из незаменимых важнейших микроэлементов является железо, необходимое для нормального функционирования многих биологических систем. Общеизвестно, что при участии железа в организме человека осуществляются практически все метаболические процессы, оно выполняет ферментативные функции, обеспечивая жизнедеятельность каждой клетки [8,13,17].

Около 30% от общего содержания железа в организме откладывается в депо. Ферропротеинами, депонирующими железо в нетоксичной и физиологически доступной форме, являются ферритин и гемосидерин, которые представляют собой соединение молекул белка апоферритина с большим количеством атомов железа. Основным транспортным железосодержащим белком плазмы является трансферрин, относящийся к β–глобулинам [15,17].

Выделяют совокупность факторов риска у женщин из группы резерва родов по развитию ЖДА в период гестации. По данным Смирновой Л.А. (2002) готовность к анемии в ранние сроки беременности установлена у 51,6% женщин с нормальным уровнем гемоглобина, в том числе 34,5% имеют предлатентный, а 19,5% – латентный дефицит железа [17]. Согласно данным Касабулатова Н.М. (2003) почти у половины всех женщин к началу беременности резервы железа недостаточны.

Патологическим фоном для развития ЖДА в прегравидарном периоде могут быть [8,10,17,22]:

1. 
   хронические кровопотери
   
   • 
     эндометриоз;
     
   • 
     миома матки;
     
   • 
     использование внутриматочных контрацептивов;
     
   • 
     дисфункциональные маточные кровотечения;
     
   • 
     гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним кровотечением;
     
   • 
     обильные и длительные менструации;
     
   • 
     многократные беременности и роды (более трех) с интервалом менее двух лет;
     
   • 
     многоплодие;
     
   • 
     беременность, наступающая на фоне лактации;
     
   • 
     искусственные и самопроизвольные аборты, предшествовавшие данной беременности;
     
   • 
     заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, дивертикулы различных отделов кишечника, геморрой, неспецифический язвенный колит);
     
   • 
     геморрагический диатез;
     
   • 
     носовые кровотечения
     

2. 
   алиментарный дефицит железа
   

Наиболее полно всасывается гемовое железо, то есть входящее в состав гема миоглобина и гемоглобина, поскольку его биодоступность оптимальна и не требует предварительных условий: гемовый комплекс абсорбируется клетками слизистой тонкого кишечника целиком. Оно содержится в нежирных сортах мяса, рыбы, птицы. Поглощение железа из различных продуктов животного происхождения варьирует от 6% до 22%. Фитаты, фосфаты и аскорбиновая кислота не влияют на всасывание гемового железа

Из растительной пищи усваивается около 1% железа (негемовое железо). Условием всасывания негемового железа являются его предварительный перевод в растворимую форму и восстановление до двухвалентного состояния. Незначительная абсорбция из растительных продуктов связана с присутствием в них фитатов. Аскорбиновая кислота, цистеин способствует всасыванию негемового железа. При этом витамин С не только восстанавливает трехвалентное железо в двухвалентное, но и образует в ним хелатное соединение, хорошо растворимое при низких значениях рН [13,15,22].
Усвоение данного микроэлемента снижается при употреблении:

1. 
   кофе, чая,
   
2. 
   яиц (фосфаты).
   
3. 
   жиров (сало, масло сливочное и растительное),
   
4. 
   соевого протеина,
   
5. 
   молочных продуктов (содержат кальций), кофе.
   

3. 
   дефицит железа в связи с повышенной потребностью в нем в период роста и созревания
   

• 
  повышение потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей;
  
• 
  при менархе на фоне нерационального питания,
  
• 
  при занятии спортом в связи с увеличением мышечной массы, потерями железа с потом при тренировках, снижением всасывания железа при длительных физических перегрузках
  

4. 
   повышенная потребность в железе у больных В12-дефицитной анемией
   

5. 
   резорбционная недостаточность железа
   

6. 
   нарушение транспорта железа
   

• 
  врожденная гипо- и атрансферринемия;
  
• 
  гипопротеинемия различного генеза (нефротический синдром, нарушение белковообразовательной функции печени при циррозах, тяжелых гепатитах, синдром мальабсорбции);
  
• 
  появление АТ к трансферрину и его рецепторам.
  

Потребность в железе в первом триместре близка к норме, во II –увеличивается до 3 мг, в III – до 3,5–4 мг в сутки. В период внутриутробной жизни плод все необходимое железо получает из организма матери, преимущественно из запасного фонда, а после исчерпания запасов необходимое плоду железо поступает из гемоглобина женщины, что приводит к анемии. По данным ВОЗ (1998) на беременность организм женщины тратит около 1000 мг железа [39]:

• 
  300 мг передается плоду (процесс, происходящий на протяжении всей беременности, но наиболее активно – начиная с 28–32 недели гестации). Недостаточное поступление микроэлемента в организм плода наблюдается при осложнениях беременности, сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровотока. При этом выраженность плацентарной недостаточности коррелирует со степенью железодефицита.
  
• 
  50 мг требуется на развитие плаценты
  
• 
  450 мг расходуется на увеличение массы циркулирующих эритроцитов беременной,
  
• 
  240 мг составляет базальная потеря железа (с потом и калом – 0,8 мг/сут, со слущивающимся эпителием кожи – 0,1 мг/сут, с мочой – 0,1 мг/сут, итого 1 мг/сутки)
  
• 
  150–200 мг расходуется на кровопотерю в родах (из расчета 2–2,5 мл крови содержит 1 мг железа);
  
• 
  при лактации расходуется дополнительно еще 50–100 мг железа.
  

Экономия за счет отсутствия менструации составляет 300–400 мг. У абсолютно здоровой женщины с запасами железа 600 мг и более эти физиологические потери полностью покрываются из запасного фонда и за счет железа, поступающего с пищей. При наличии прегравидарного латентного дефицита железа на фоне беременности развивается ЖДА.

Истинная ЖДА обусловлена иммунологическими реакциями гемоиммунной системы, угнетающей эритропоэз в костном мозге [9].
Наряду с ЖДА выделяют перераспределительный дефицит железа, или анемию при хронических заболеваниях. Такие анемии развиваются при наличии обширных очагов инфекции, в том числе в женской половой сфере, в период реконвалесценции после инфекционных заболеваний, при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях легких, почек, мочевыводящей системы. Железоперераспределительные анемии занимают второе место по частоте среди всех анемий после ЖДА [3,8,17].

Анемия при хронических заболеваниях имеет постоянные признаки:

• 
  всегда вторична;
  
• 
  возникает на фоне длительного воспалительного процесса;
  
• 
  тяжесть зависит от величины очага воспаления;
  
• 
  отмечается рефрактерность к лечению препаратами железа.
  

Данные о том, что успешное лечение основного заболевания закономерно приводит к предупреждению появления анемии или ее ликвидации, позволяют взглянуть на анемию хронического заболевания не только как на досадное осложнение болезни, вредное для больного и требующее обязательной и полной коррекции, но и как на патогенетический механизм, несущий определенную полезную, адаптивную, нагрузку [3].

По данным Бурдиной Л.В. (2003) обострение хронического и гестационного пиелонефрита достоверно чаще выявляется у женщин с высоким уровнем сывороточного железа на фоне ферротерапии анемии беременных [5]. В то же время снижение гематокрита и уровня гемоглобина и, следовательно, гемодилюция, развивающаяся при анемии, препятствуют как возникновению нарушений микроциркуляции на органном и системном уровнях, так и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, наблюдаемого у беременных женщин на фоне воспалительных заболеваний [3].

Но вместе с тем не исключена возможность истинного железодефицита при наличии сопутствующих условий, не имеющего отношения к патогенезу анемии при хронических заболеваниях. Таким образом, возможно сочетание железодефицита и инфекции в патогенезе анемии беременных [3,22].

Микроорганизмы, внедрившись в организм, потребляют в первую очередь сывороточное железо, которое образует непрочные связи с глобулинами сыворотки крови. С одной стороны, его высокое содержание в сыворотке крови активизирует вирулентность внедренного микроорганизма, а с другой – низкое количество железа снижает биологические и гуморальные факторы защиты организма [2].


ДИАГНОСТИКА
Наиболее часто в клинической практике используют для диагностики ЖДА показатели периферической крови. Согласно критериям ВОЗ (2001) ЖДА констатируют по концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста и менее 110 г/л у беременных женщин и по количеству эритроцитов менее 3,5•10¹²/л [38]. По мнению ряда белорусских ученых ЖДА беременных следует диагностировать лишь при снижении уровня Hb ниже 100 г/л [18]. ЖДА беременных на фоне проведения ферропрофилактики диагностируется при снижении уровня гемоглобина в первом триместре менее 110 г/л, во втором и третьем менее 105 г/л.

Классификация тяжести анемии беременных по уровню гемоглобина:

• 
  Легкая степень – от 109–90 г/л,
  
• 
  средняя степень – от 89 до 70 г/л,
  
• 
  тяжелая степень– 69 г/л и ниже.
  

Диагностировать скрытый дефицит железа на основании картины периферической крови практически невозможно. Поэтому важнейшее место в определении насыщенности организма железом принадлежит специфическим биохимическим методам. Наиболее адекватно и достаточно полно состояние запасного железа в организме отражает уровень сывороточного ферритина (СФ) в крови. Концентрация СФ 1 мкг/л соответствует 8 мг депонированного железа в организме. На основании определения уровня данного белка в сыворотке крови можно установить латентный дефицит железа в организме женщины, что способствует ранней профилактике развития ЖДА в период гестации [13,15,17,25].

По данным ВОЗ (2001) ЖДА у беременных диагностируется при снижении уровня СФ ниже 15 мкг/л.

Выделяют также высокий риск развития анемии при запасах железа менее 300 мг, что соответствует уровню СФ менее 40 мкг/л [17].

Современные методы диагностики позволяют выявить три стадии обеднения организма железом. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в снижении уровня СФ в крови [8]. Это происходит без выраженных внешних нарушений, но фактически является гипосидерозом, или преданемическим состоянием (сидеропения). Поступление железа для гемопоэза не снижается, и уровень гемоглобина находится в пределах нормальных величин [13,17]. При таком положении ясно, что для того, чтобы гипосидероз выявился клинически, нужен лишь небольшой толчок [9]. Первая стадия железодефицитных состояний определяется только с помощью специальных, не предназначенных для внедрения в повседневную практику, инструментально-лабораторных исследований тканевых запасов железа. Следующей стадией железодефицита является латентный дефицит железа, который развивается на фоне “обеднения” тканевых запасов железа и характеризуется как полным истощением микроэлемента в депо, так и транспортного пула. Регистрируется уровень СФ менее 12–15 мкг/л [13,17]. На этой стадии отмечается компенсаторное усиление всасывания железа в кишечнике и повышение уровня мукозного и плазменного трансферрина. При этом скорость синтеза гемоглобина, его общее содержание и насыщение эритроцитов гемоглобином не изменены [9]. Необходимо отметить, что латентный дефицит железа всегда предшествует ЖДА, причем он может протекать длительно без анемии, обуславливая персистирующий сидеропенический синдром [17].

В дальнейшем истощенные депо организма не способны обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга и значительно снижается содержание СЖ в крови, синтез гемоглобина, развивается железодефицитная анемия и последующие тканевые нарушения (табл.1) [8,15,17,22].

Сравнительно недавно был разработан метод определения растворимых рецепторов трансферрина. Позднее было показано значение этого параметра в диагностике железодефицитных состояний, дифференциальной диагностике анемии при хронических заболеваниях (пиелонефрит) и ЖДА, а также для количественной оценки активности эритропоэза. Так, при ЖДА данный показатель значительно превышает нормальные значения, тогда как при анемии на фоне пиелонефрита количество растворимых трансферриновых рецепторов находится в пределах референтных величин [26,33]. В то же время анемия при хронических заболеваниях может сопровождаться скрытым дефицитом железа, что проявляется в повышении концентрации растворимых трансферриновых рецепторов, а также повышением ОЖСС и снижением уровня СЖ [27].

Концентрация железа в плазме крови снижается также и при анемиях, связанных с воспалением, гнойно-септической инфекцией, что объясняется усилением поглощения ионов железа активированной системой фагоцитирующих мононуклеаров [17].

Одним из критериев диагностики железодефицитных состояний на современном этапе развития медицины является определение уровня эритропоэтина, как показателя эффективности эритропоэза. Так, снижение концентрации гемоглобина в крови стимулирует выработку данного гормона [3]. Кроме того, выделяют неадекватную реакцию эритропоэтина на анемию, особенно у больных со средней и тяжелой степенью дефицита железа, которая проявляется ослаблением зависимости его уровня в крови от концентрации гемоглобина или гематокрита [1].

При выявлении повышенного уровня эритропоэтина на ранних сроках беременности в сыворотке у пациенток может служить доклиническим маркером возможности развития ЖДА в поздние сроки гестации [1]. Показатели уровня эритропоэтина как при воспалении, так и при ЖДА однотипные и указывают на активацию эритропоэза.

Отличительной особенностью феррокинетики, характерной для больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями, являются высокие значения СФ, которые не зависят от этиологии заболевания, но коррелируют со степенью тяжести анемии. Одновременно с этим происходит падение эритропоэтической активности, что в сочетании с низкими значениями трансферрина и растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови может, вероятно, служить определенным показателем формирования хронического воспаления [11].

Железоперераспределительная анемия носит умеренно гипохромный характер (табл.2). Для нее характерно умеренное падение уровня гемоглобина, редко ниже 80 г/л, концентрация СЖ в пределах нормальных значений или незначительно снижена, в ряде случаев отмечается снижение ОЖСС, реже не изменяется [3,8,15].
Таблица 2