Дипломного образования» «Любопытный парадокс заключается в том, что «невидимость» трихомониаза обусловлена его «вездесущностью»

Гришкевич Алина Николаевна, Кулага Ольга Константиновна

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

«Любопытный парадокс заключается в том, что

«невидимость» трихомониаза обусловлена его

«вездесущностью»

(Ф.Дж. Боуден, Дж.П. Гарнет, 2001).

Инфекционная патология репродуктивной системы женщины относится к числу важнейших медико–социальных проблем современного акушерства и перинатологии [13]. По данным отечественных и зарубежных авторов, заболеваемость новорожденных от матерей с урогенитальной инфекцией колеблется в пределах 50 – 100%, а число случаев рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции составляет от 30 до 58 % [7]. При этом основными заболеваниями новорожденных, госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации, явились болезни органов дыхания, большинство из которых имели инфекционную этиологию [12].

Внутриутробная инфекция часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма. Учитывая неспецифичность клинических проявлений внутриутробной инфекции во время беременности, диагностика её в большинстве случаев затруднена и возможна лишь при использовании современных высокоточных методов диагностики. Несмотря на достижения фармацевтической индустрии, вопрос терапии урогенитальных инфекций у беременных женщин, является на сегодняшний день не до конца решённым, требуется разработка более высокоэффективных методик лечения [7].

В последние годы в Беларуси значительное снижение репродуктивных потерь обусловлено укреплением материально–технической базы медицинских учреждений, концентрацией современного медицинского оборудования и высококвалифицированных специалистов на базе перинатальных центров, внедрением в практическое здравоохранение современных медицинских технологий и научных разработок, направленных на снижение репродуктивных потерь (материнской, перинатальной и младенческой смертности) [5]. Однако, внутриматочная гипоксия и асфиксия плода, продолжают оставаться основной причиной заболеваемости новорожденных, мертворождаемости и одной из основных причин ранней неонатальной смертности.

Внутриутробная инфекция сложна для курации, так как не имеет четко выраженных клинических симптомов, свойственных данной патологии, а поздняя диагностика и, как следствие, позднее начало терапии значительно ухудшают прогноз. Новорожденные с клиническими проявлениями инфекции нуждаются в дорогостоящей терапии и длительной реабилитации, что, к сожалению, не исключает хронизации процесса и даже полной инвалидизации ребенка [7].

Одной из наиболее распространенных в мире инфекций, передающихся преимущественно половым путем, на сегодняшний день является трихомонадная инфекция. По данным ВОЗ, трихомонозом ежегодно заболевают около 200 млн человек [1].

Урогенитальный трихомониаз - инфекционное заболевание, вызываемое T. vaginalis и сопровождающееся большим числом осложнений. У женщин трихомонадная инфекция приводит к развитию не только кольпита, эндоцервицита, цистита и проктита, но может играть существенную роль в формировании эктопии шейки матки, тубовариальных гнойных образований, миомы матки. Уже доказана роль трихомонадной инфекции в возникновении преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, а также рождении детей с низкой массой тела [6].

История изучения трихомонадной инфекции у беременных в России берёт своё начало с 1870 года, когда И. П. Лазаревич выявил и впервые описал в своей монографии клинику бессимптомного носительства урогенитальных трихомонад у беременных [8]. На сегодняшний день трихомонадная инфекция у беременных – многоочаговое заболевание, при котором инфицируется мочеиспускательный канал, нередко мочевой пузырь, вульва, влагалище и прямая кишка [1].

Согласно результатам исследования, у ¾ беременных, больных трихомониазом, заболевание протекает без каких-либо свойственных заболеванию клинических симптомов. Но, несмотря на отсутствие клинической картины, T. vaginalis оказывает патологическое воздействие на организм беременной [16]. Так, американскими учеными установлено, что концентрационные уровни альфа – дефензинов в нейтрофилах вагинального отделяемого и уровень цервикального ИЛ–8 у беременных с бессимптомным течением трихомониаза были значительно выше в сравнении со значениями соответствующих концентрационных уровней неинфицированных беременных [18]. У беременных с трихомонадной инфекцией период гестации осложняется угрозой прерывания, фетоплацентарной недостаточностью и СЗРП, хронической внутриутробной гипоксией плода. Если заражение трихомонадами беременной произошло на ранних сроках (до формирования хориоамниотических оболочек), то беременность может прерваться в результате самопроизвольного выкидыша или мертворождения [7].

Важнейшей патогенетической особенностью воздействия трихомонад является то, что T. vaginalis способна избегать литического действия комплемента и клеточно-опосредованных реакций иммунного ответа человека. Необходимо учитывать, что влагалищные трихомонады, подобно другим паразитам, секретируют высокоиммуногенные антигены, которые способны нейтрализовать антитела или цитотоксические Т–лимфоциты. Кроме того, T. vaginalis может сорбировать на своей поверхности белки плазмы (антигенная мимикрия), что не позволяет иммунной системе идентифицировать паразита как чужеродный организм. В результате, трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунного ответа [11].

Трихомонады, проявляя себя как тканевые паразиты, вызывают деструкцию и метаплазию эпителия и тканей, это обусловлено тем, что T.vaginalis имеет от 11 до 23 различных протеиназных активностей, большинство из которых являются лизосомальными. Среди паразитирующих простейших, клеточные протеиназы T.vaginalis являются наиболее многочисленными. Сравнительно недавно определили большой гликопротеид (200 кДа), вызывающий отсоединение монослоя клеток в культуре. Этот гликопротеид получил название “клеточный разъединяющий фактор”. Он рассматривается как условно-патогенный фактор, с помощью которого паразит проникает в межклеточное пространство, и, разрыхляя ткань, способствует проникновению туда бактерий и формированию очага воспаления. Возможно, именно этот механизм играет существенную роль в процессе разрыва околоплодных оболочек у рожениц, провоцируя тем самым у беременных с трихомонадной инфекцией преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела [11].

Проблема преждевременных родов занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве, так как определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится около 70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8–13 раз выше, чем при своевременных родах. Дети, рожденные массой тела менее 1500 г, в 200 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г. За последние 30 лет в мире достигнуты большие успехи в выхаживании недоношенных детей, в результате чего значительно снижена младенческая смертность, ближайшая и отдаленная заболеваемость, но частота преждевременных родов в последние годы не снижается, а, напротив, увеличивается, особенно в развитых странах [10].

В родах у женщин с доношенной беременностью на фоне трихомонадной инфекции возможно возникновение преждевременного излития околоплодных вод, дискоординации родовой деятельности [4,6]. В послеродовом периоде у родильниц, больных трихомониазом, нередко диагностируют метроэндометриты, сальпингиты, циститы, а также тазовый перитонит [1].

Анализ передачи трихомонадной инфекции плоду и новорождённому показал возможность анте – и интранатального заражения. Необходимо отметить, что такой путь родоразрешения, как кесарево сечение, не всегда предохраняет новорожденного от заражения материнскими инфекциями, при этом среди других урогенитальных инфекций, трихомонадная является наиболее контагиозной [9]. Кроме того, в результате внутриутробного инфицирования T. vaginalis у новорождённых может развиваться дыхательная недостаточность, врожденная пневмония и другие тяжелые поражения органов респираторного тракта, а такжем нарушения церебрального статуса. Инфицирование T. vaginalis может привести к вагиниту, инфекционным поражениям мочевыводящих путей младенцев, а также к возникновению неонатального сепсиса [4,9].

Таким образом, сведения из научных источников свидетельствуют о том, что влагалищные трихомонады могут являться причиной осложненного течения беременности, родов и послеродового и раннего неонатального периодов, а также являются ведущей причиной возникновения преждевременных родов.

Актуальным на сегодняшний в изучении вопроса трихомонадной инфекции, является тот факт, что возбудитель T. vaginalis изменил свои биологические и морфологические свойства. Широкое, не всегда обоснованное, применение метронидазолсодержащих препаратов врачами разных специальностей, а также экологически неблагоприятная обстановка способствовали произошедшим эволюционно-приспособительным изменениям возбудителя. Данные эпидемиологов и микробиологов свидетельствуют о значительном сокращении циркуляции классических «вагинальных» трихомонад. Классически влагалищная трихомонада, впервые описанная в 1836 году парижским врачом A.A. Donnet, представляет собой клетку грушевидной формы, размером около 20 мкм, с аксостилем, ундулирующей мембраной и двумя парами жгутиков. Согласно данным современных литературных источников, в настоящее время отмечается циркуляция преимущественно мелких уретральных, атипичных, амастиготных (безжгутиковых) форм возбудителя. Кроме того, безжгутиковые трихомонады могут не содержать аксостиль, ундулирующую мембрану и другие структуры [2]. Важной особенностью является то, что данные формы возбудителя трихомоноза клинически часто не вызывают видимого воспаления и протекают в целом бессимптомно. Ранее считавшийся классическим для трихомоноза "клубничный" симптом встречается только у 2% пациенток, пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом трихомонад, наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин. Как известно, способность микроорганизма вызывать симптомы заболевания является его важной характеристикой, поскольку она влияет на частоту, с которой инфицированные индивидуумы будут сами обращаться за медицинской помощью либо на основании которых практикующие врачи будут идентифицировать заболевание. В данном случае, трихомонадная инфекция – это инфекция, которая чаще всего либо не сопровождается симптомами, либо вызывает такие незначительные симптомы, которые не доставляют особых неудобств и не побуждают больного обращаться за помощью. Что в дальнейшем способствует усугублению эпидемиологической обстановки, а также продолжающемуся патологическому воздействию инфекционного агента T. vaginalis на макроорганизм.

Особого внимания заслуживает отмеченный многими отечественными и зарубежными исследователями общебиологический феномен – способность влагалищных трихомонад к захвату и резервированию различных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Так, фагоцитоз урогенитальными трихомонадами хламидий, микоплазм, грибов и вирусов способствует количественному уменьшению последних в половых путях, что может приводить к снижению антигенного и токсикогенного воздействия на организм, уменьшению фагоцитарной реакции и снижению иммунного ответа организма на инфекционный фактор. Последнее обстоятельство может быть ключевым звеном в цепи логических рассуждений о механизмах персистенции хламидий и других урогенитальных инфекций в организме человека, что во многом объясняет возможные причины их рецидивов, связанные с незавершённым фагоцитозом микроорганизмов внутри влагалищных трихомонад. По данным ряда авторов, урогенитальный трихомоноз, как моноинфекция, выявляется у 10,5-35,9% больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, в то время как в ассоциативные формы встречаются у 64,1-89,5% пациентов [1].

На сегодняшний день арсенал лабораторных методов для выявления T. vaginalis включает в себя: иммунологические методы, метод ПЦР (полимеразная цепная реакция), метод выращивания трихомонад в бульонной культуре, а также микроскопический метод (определение трихомонад в нативном препарате, окрашивание мазков-соскобов). Наличие атипичных (безжгутиковых) форм паразита способствовало возникновению ряда сложностей и диагностических ошибок. Так, отсутствие жгутиков и ундулирующей мембраны содействует тому, что трихомонады визуально могут быть диагностированы как полиморфноядерные лейкоциты и эпителиоциты. Культуральный метод не всегда может оказаться приемлемым для клинической практики ввиду необходимости временных затрат. При работе иммунологическими методами с целью диагностики T. vaginalis возникает много сложностей. В ряде случаев гуморальный ответ не наблюдается из-за того, что система либо малочувствительна для выявления низкого уровня специфичных антител, либо потому, что не был вызван гуморальный ответ. В связи с особенностями иммунной системы беременных женщин, гуморальный ответ которых основан на функциональной дисиммуноглобулинемии, достоверность результатов может быть снижена. Метод РИФ (реакция иммунофлюоресценции), позволяющий выявлять антигенные структуры, является ориентировочным, так как интенсивность, яркость и оттенок специфического свечения зависят от рН монтирующей жидкости или буфера, используемого для микроскопии, кроме того, свечение могут давать не только тестируемые возбудители. Поэтому во всех сложных (сомнительных) случаях необходимо использовать ПЦР-диагностику [9].

По целому ряду причин, ПЦР-технология в скрининговом порядке с целью диагностики урогенитальных инфекций в акушерско-гинекологической практике на сегодняшний день применяется, к сожалению, в редких случаях. Чаще используются рутинные методы, обладающие невысокой диагностической ценностью, особенно в случаях скрытого и латентного течения заболевания. В результате этого практикующие акушеры-гинекологи сталкиваются со сложной ситуацией: трихомонадная инфекция, протекающая в большинстве случаев у беременных женщин бессимптомно, верифицируется широкодоступными лабораторными методами (особенно с учётом появления амастиготных форм) лишь изредка. В итоге, пациентке не назначается должное, этиопатогенетическое лечение, в то время как инфекционный агент патологически воздействует на организм беременной женщины, способствуя возникновению целого ряда осложнений беременности, послеродового и неонатального периодов. Таким образом, широкое распространение трихомонадной инфекции, изменение морфологических свойств возбудителя, сложности в клинико-лабораторной диагностике, как следствие – рост перинатальных осложнений, делают проблему трихомоноза в акушерской практике весьма актуальной, требующей более детального изучения.

Однако проблема достоверной диагностики трихомонадной инфекции у беременных женщин является не единственной, возникающей при решении вопросов патологического течения беременности, существует целый ряд сложностей, связанных с терапией этого заболевания. Следует учитывать, что лечение урогенитального трихомоноза проводится лицам, у которых выявлены T. vaginalis, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания [9].

С 1959 года по настоящий день лечение трихомониаза во многих странах мира начало осуществляться при помощи препарата метронидазол. Согласно ряда публикаций [17, 20], в последние годы появляется проблема возникновения метронидазолустойчивых штаммов T. vaginalis. Устойчивость к метронидазолу отмечается как в исследованиях in vitro, так и в клинической практике. Первые случаи резистентности Т. vaginalis к метронидазолу были зарегистрированы еще в 1962 г. По данным Центров по контролю за заболеваниями (CDC, США), в 1989 г. до 5 % всех клинических изолятов Т. vaginalis в той или иной степени обладали устойчивостью к данному препарату. Уровень устойчивости большинства штаммов был сравнительно низким, лишь отдельные изоляты были высокорезистентными [20]. Так, тестирование 126 клинических штаммов T. vaginalis, выделенных в 2004 – 2005 гг., выявило резистентность к метронидазолу у 9,5 % изолятов, причем уровень устойчивости был низким у 7,9 % штаммов, средним или высоким – у 1,6 % [17]. В последние годы описано более 100 штаммов T. vaginalis, устойчивых к действию метронидазола, в США и 20 резистентных штаммов – в Европе. В Финляндии из 5 изученных штаммов 3 были резистентны к метронидазолу, причем, как считают авторы, один из них был завезен из России [20].

Метронидазол вызывает целый ряд побочных эффектов: тошноту, неприятный металлический привкус во рту, диарею, осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы [17].

В связи с ростом удельного веса метронидазол–резистентных штаммов T. vaginalis представляет интерес расширение спектра используемых в клинике противотрихомонадных препаратов. За последние годы создана целая серия препаратов 5–нитроимидазолов (5–НИ), характеризующихся более высокой эффективностью, липофильностью, лучшей всасываемостью и меньшей токсичностью [20].

Современным и эффективным препаратом является орнидазол. По данным одного сравнительного исследования, клиническая и микробиологическая эффективность метронидазола в лечении урогенитального трихомониаза у мужчин составила – 57,6% и 77,0%, а орнидазола – 94,5% и 98,2% соответственно [14]. При этом, у 59,0% больных получавших метронидазол, во время лечения были отмечены побочные реакции (горький металлический вкус во рту, тошнота, дискомфорт в эпигастральной области).

По результатам ещё одного исследования in vitro было установлено, что орнидазол более эффективен, чем метронидазол, в отношении трофозоитов T. vaginalis по показателям минимальной ингибирующей концентрации и минимальной летальной концентрации [19]. В этой работе минимальную ингибирующую концентрацию определяли как наименьшую концентрацию препарата, при которой не отмечалось подвижности трофозоитов T. vaginalis; а минимальную летальную концентрацию – как дозу, при которой вообще не происходит роста колоний при добавлении живых бактерий в питательную среду. Оказалось, что при одинаковой концентрации препаратов (50 мкг/мл) значительно большая доля трофозоитов теряет подвижность или погибает при добавлении орнидазола [19].

Способность препаратов группы 5–НИ проникать через плацентарный барьер с созданием высокой концентрации в амниотической жидкости и крови плода ограничивает возможность применения этих препаратов в I триместре беременности. В то же время повышенный риск развития дефектов плода и тератогенности не подтверждён, поэтому в ряде стран (США, Канада) терапию трихомоноза метронидазолом проводят в максимально ранние сроки, в том числе и в I триместре беременности. Более безопасной альтернативой являются рекомендации отечественных авторов, когда пероральный приём препаратов группы 5–НИ назначают беременным, начиная с III триместра [19]. Ряд авторов отдаёт предпочтение однократному применению метронидазола (2,0 г внутрь), что позволяет быстро санировать пациентку, но часто сопровождается возникновением рецидивов [21]. Более высокоактивными в отношении прекращения распространения и элиминации возбудителя являются курсовые методики лечения беременных с назначением препарата орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки на 7–10 дней при наличии клинической картины или хронической бессимптомной форме, не сопровождающейся осложнениями периода гестации. Пролонгирование курса терапии на 10–14 дней показано при хроническом бессимптомном течении инфекционного процесса, сопровождавшегося выраженными осложнениями периода гестации. На весь курс приема орнидазола назначают ферментативные препараты, гепатопротекторы и местную терапию (метронидазолсодержащие вагинальные свечи). [3].

Результаты проведенного нами исследования с применением для лечения трихомониаза у беременных препарата орнидазол свидетельствуют о высокой клинической и этиологической эффективности данного препарата. Так, этиологическая излеченность наступила в 92,5±4,2% случаях у пациенток, принимавших орнидазол, и в 42,5±7,9% случаях у пациенток, принимавших метронидазол (р<0,05). Клиническая эффективность противотрихомонадной терапии, проведенной при помощи орнидазола, в сравнении с метронидазолом оценена по снижению количества преждевременных родов на 27,5% (р<0,05), преждевременного излития околоплодных вод на 25,0% (р<0,05), асфиксии новорожденного на 15,0% (р<0,05), неонатальной желтухи на 37,5% (р<0,05), нарушений церебрального статуса новорожденного на 25,6% (р<0,05), морфофункциональной незрелости на 17,5% (р<0,05), рождения маловесных к сроку гестации детей на 32,5% (р<0,05), синдрома дыхательных расстройств у новорожденных на 17,5% (р<0,05). [4].

Выводы:

1. 
   Трихомонадная инфекция на сегодняшний день является ведущей причиной в возникновении целого ряда осложнений течения беременности (фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания, синдром задержки развития плода), родов (преждевременное излитие околоплодных вод, дискоординация родовой деятельности), послеродового и раннего неонатального периодов (поражение респираторного тракта, нарушение церебрального статуса новорожденных). Особое значение принадлежит T. vaginalis как этиологическому фактору в возникновении преждевременных родов.
   
2. 
   Изменение возбудителем T. vaginalis своих морфобиологических свойств, способствовало возникновению трудностей в выявлении трихомонад рутинными методами диагностики.
   
3. 
   При выявлении Т. vaginalis у беременной I и II триместре используют препараты местного воздействия (вагинальные суппозитории), в III триместре назначают орнидазол (пероральный прием) по 500 мг 2 раза в сутки на 7–10 дней при наличии клинической картины или хронической бессимптомной форме, не сопровождающейся осложнениями периода гестации. Пролонгирование курса терапии на 10–14 дней показано при хроническом бессимптомном течении инфекционного процесса, сопровождавшегося выраженными осложнениями периода гестации. На весь курс приема орнидазола назначают ферментативные препараты, гепатопротекторы и местную терапию (метронидазолсодержащие вагинальные свечи).
   

1. 
   Баткаев, Э.А. Урогенитальный трихомониаз / Э.А. Баткаев, Д.В. Рюмин // Лечащий врач. – 2002. – № 12. – С. 64–70.
   
2. 
   Безжгутиковая форма Trichomonas vaginalis: проблемы диагностики и терапии / Н.Н. Полещук [и др.] // Актуальные вопросы дерматовенерологии, венерологии и дерматокосметологии : материалы V съезда дерматовенерологов Респ. Беларусь, Минск, 20-21 сент. 2006 г. – Минск, 2006. – С. 271–275.
   
3. 
   Гришкевич, А.Н. Способ лечения трихомоноза у беременных женщин : инструкция по применению : утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 30.01.09 / А.Н. Гришкевич, О.К. Кулага ; Белорус. мед. акад. последиплом. образования. – Минск, 2009. – 7 с.
   
4. 
   Гришкевич, А.Н. Характеристика особенностей течения беременности и родов у женщин с трихомонадной инфекцией / А.Н. Гришкевич, О.К. Кулага // Мед. панорама. – 2009. – № 8(104). – С. 33–36.
   
5. 
   Жарко, В.И. Состояние здоровья населения Республики Беларусь и стратегии развития здравоохранения / В.И. Жарко, В.З. Черепков, А.К. Цыбин // Здравоохранение. – 2007. – № 1. – С. 4–13.
   
6. 
   Зефирова, Т.П. Особенности сократительной активности матки у беременных с хронической урогенитальной инфекцией / Т.П. Зефирова // Казан. мед. журн. – 2007. – Т. 88, № 5. – С. 456–459.
   
7. 
   Итоги и перспективы научных исследований по проблеме внутриутробной инфекции новорожденных / И.И. Бочарова [и др.] // Рос. вестн. акушера-гинеколога. – 2007. – № 5. – С. 60–63.
   
8. 
   Кисина, В.И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их решения / В.И. Кисина // Инфекции, передаваемые половым путем. – 2001. – № 6. – С. 14–17.
   
9. 
   Кулага, О.К. Ассоциированные урогенитальные инфекции в акушерстве и гинекологии : современный взгляд на проблему / О.К. Кулага, С.А. Костюк. – Минск : Змицер Колас, 2008. – 544 с.
   
10. 
    Кулаков, В.И. Преждевременные роды / В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко. – М. : Медицина, 2002. – 176 с.
    
11. 
    Мавров, Г.И. Проблемы трихомонадной инфекции у беременных и новорождённых: эпидемиология, особенности клиники, диагностики, лечения и профилактики / Г.И. Мавров, Т.В. Осинская // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – № 2. – C. 74–78.
    
12. 
    Структура заболеваний новорожденых, нуждавшихся в реанимации и интенсивной терапии / К.У. Вильчук [и др.] // Мед. панорама. – 2006. – № 4. – С. 29–31.
    
13. 
    Тютюнник, В.Л. Влияние инфекции на течение беременности, плод и новорожденного / В.Л. Тютюнник // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. – 2002. – № 1. – С. 20–24.
    
14. 
    Хрянин, А.А. Проблема выбора в лечении трихомонадной инфекции: метронидазол или орнидазол? / А.А. Хрянин // Клин. дерматология и венерология. – 2006. – № 4. – С. 51–53.
    
15. 
    Шилова, С.Д. Пути достижения безопасного материнства / С.Д. Шилова, В.И. Дуда // Безопасное материнство в ХХI веке : сб. материалов VIII съезда акушеров-гинекологов и неонатологов, Витебск, 17-18 окт. 2007 г. / МЗРБ, Витебск. гос. Ордена Дружбы Народов мед. унив., Респ. науч.-практ. центр «Мать и дитя» ; редкол.: В.И. Жарко [и др.]. – Витебск, 2007. – С. 439–442.
    
16. 
    Akerele, J. Prevalence of asymptomatic genital infection among pregnant women in Benin City, Nigeria / J. Akerele, P. Abhulimen, F. Okonofua // Afr. J. Reprod. Health. – 2002. – Vol. 6, № 3. – P. 93–97.
    
17. 
    Barrientes, F.J. Prevalence of Trichomonas vaginalis isolates showing resistance to metronidazole and tinidazole / F.J. Barrientes, L.F. Lawing, J.R. Schwebke // 45th ICAAC. – Washington, 2005. – Abstr. L-2234.
    
18. 
    Host immune consequences of asymptomatic Trichomonas vaginalis infection in pregnancy / H.N. Simhan [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2007. – Vol. 196, № 1. – P. 159.
    
19. 
    Inceboz, T. comporative in vitro cytotoxic effects of ornidazole, metronidazole and ciprofloxacin against Trichomonas vaginalis trophozoites / T. Inceboz, U. Inceboz, S. Ozturk // J. Сhemother. – 2004. – Vol. 16, № 5. – P. 459–462.
    
20. 
    Schwebke, J.R. A randomized trial of the duration of therapy with metronidazole plus or minus azithromycin for treatment of symptomatic bacterial vaginosis / J.R. Schwebke, R.A. Desmond // Clin. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 44, № 2. – P. 213–219.
    
21. 
    Stary, A. Detection of Trichomonas vaginalis on Modified Columbia Agar in the Routine Laboratory / A. Stary, A. Kuchinka-Koch, L. Teodorowicz // J. Clin. Microbiol. – 2002. – Vol. 40, № 9. – P. 3277–3280.