Внематочная беременность (клиническая лекция)

Во второй половине XX столетия наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты внематочной беременности во всем мире, особенно среди подростков и молодых нерожавших женщин. Согласно данным эпидемиологических исследований, в индустриально развитых странах средняя статистическая частота внематочной беременности составляет 1,2-1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8-2,4% – по отношению к родам [5]. По данным Савельевой Г.М. (1997), частота внематочной беременности составляет 1 на 200 беременностей. Материнская смертность при эктопической беременности занимает второе место в мире (третье в России) и обусловлена быстро развивающимся кровотечением и шоком. В нашей республике в последние годы наблюдается уменьшение случаев смертельных исходов при данной патологии.

Особую актуальность представляет проблема «первой» внематочной беременности, поскольку более чем у 50% больных после хирургического лечения нарушается репродуктивная функция, а частота повторных эктопических нидаций составляет 7-17%. В связи с этим сохранение репродуктивной функции после эктопической беременности представляет важную медико-социальную проблему.

Тем не менее в настоящее время летальность при внематочной беременности значительно снизилась, главным образом, благодаря успехам в ранней диагностике, обусловленными широким применением современных инструментальных методов исследования. Ранняя диагностика эктопической беременности играет большую роль как в целях предотвращения серьезных осложнений, представляющих угрозу для жизни, так и в плане ее лечения, что позволяет чаще применять органосохраняющие операции у женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

Увеличение частоты эктопической беременности определяется рядом факторов, среди которых необходимо выделить следующие:

а) неуклонный рост числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в основном, специфической этиологии (подобная тенденция, в свою очередь, объясняется возрастанием сексуальной активности, наличием нескольких половых партнеров, увеличением числа абортов);

б) широкое распространение оперативных методов в лечении трубного и трубно-перитонеального форм бесплодия и/или методов экстракорпорального оплодотворения

в) увеличение числа женщин, применяющих внутриматочные средства контрацепции.

В разделе «Беременности с абортивным исходом» Международного Классификатора Болезней ВОЗ 10 пересмотра зарегистрированы два термина, не исключающие друг друга – внематочная и эктопическая беременность.

О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность

О00.1 Трубная беременность

О00.2 Яичниковая беременность

О00.8 Другие формы внематочной беременности

О00.9 Внематочная беременность неуточненная.

Основная классификация эктопической беременности основана на локализации плодного яйца:

Частые формы:

Трубная беременность: в ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе.

Яичниковая беременность: развивающаяся на поверхности яичника или интрафолликулярно.

Брюшная беременность: первичная (имплантация в брюшной полости происходит первоначально) и вторичная

Беременность в рудиментарном роге

Межсвязочная беременность

Шеечная беременность

Многоплодная беременность (развивающаяся в полости матки в сочетании с эктопической).

Этиология внематочной беременности до конца не выяснена. Основу механизма формирования внематочной беременности составляют различные патологические процессы, нарушающие транспорт оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе и/или изменяющие свойства плодного яйца. Причинами, ведущими к развитию внематочной беременности являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства. Повышенная активность трофобласта и многие другие. Морфологическое исследование выявляет в половине всех случаев эктопической беременности острое воспаление в трубе [9].

Целесообразно рассматривать не вопросы этиологии внематочной беременности, а факторы, потенциально способствующие ее развитию – т.е. факторы риска. В настоящее время известны более десятка факторов риска эктопической беременности, которые принято компоновать по групповым признакам:

1. 
   анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб):
   

• 
  воспаление маточных труб;
  
• 
  стерилизация маточных труб;
  
• 
  использование внутриматочной контрацепции;
  
• 
  операции на маточных трубах, в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности;
  

2. 
   гормональные:
   

• 
  индукция овуляции;
  
• 
  экстракорпоральное оплодотворение;
  
• 
  задержка овуляции;
  
• 
  трансмиграция овоцита;
  

3. 
   спорные:
   

• 
  эндометриоз;
  
• 
  врожденные аномалии матки;
  
• 
  дивертикулез труб;
  
• 
  аномалии уровня простагландинов в сперме;
  
• 
  хромосомные нарушения.
  

Ниже изложена клиническая концепция различных факторов риска развития внематочной беременности.

Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК достигает 3-4%, что почти в 20 раз выше, чем в общей популяции. Степень риска внематочной беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования ВМК: до двух лет «ношения» ВМК риск эктопической беременности возрастает в 2 раза и в 3-4 раза – при более продолжительном применении. Причина высокого риска эктопической имплантации бластоцисты на фоне длительного использования ВМС (после 3 лет) объясняется исчезновением реснитчатых клеток слизистой оболочки маточных труб.

Выбор типа хирургического вмешательства определяется не только заинтересованностью женщины в сохранении репродуктивной функции, но и конкретной клинической ситуацией, а также особенностями морфоструктурных изменений в маточных трубах (в первую очередь, состоянием эндосальпинкса) и степенью спаечного процесса в малом тазу:

• 
  после сальпинго- и/или овариолизиса частота трубной беременности сравнительно невысока (как правило, отсутствуют выраженные нарушения структуры и функции трубы);
  
• 
  после фимбриопластики частота трубной беременности достигает 12% (повреждение эндосальпинкса приводит к формированию непроходимости трубы в ее ампулярном отделе вследствие «слипания» фимбрий);
  
• 
  после неосальпингостомии эктопическая беременность наблюдается почти у каждой четвертой пациентки, что обусловлено грубыми повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса.
  

Кроме этого, стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе и гетеротопической: частота сочетания маточной и внематочной беременностей при оплодотворении in vitro достигает 1:100. В литературе описан уникальный случай имплантации шести эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами [5].

• 
  наружная трансабдоминальная миграция яйцеклетки – переход яйцеклетки через брюшную полость в маточную трубу, противоположную от овулировавшего яичника; возникновение беременности в единственной маточной трубе при наличии у пациентки только контралатерального яичника;
  
• 
  трансабдоминальная миграция сперматозоидов – имеет место при возникновении маточно-перитонеальной фистулы или реканализации труб после добровольной хирургической стерилизации;
  
• 
  внутренняя миграция зиготы в маточную трубу из полости матки –предполагается, что ее причинами могут быть: «рефлюкс» зиготы в маточную трубу во время искусственной имплантации эмбриона вследствие повышения возбудимости миометрия; запоздалая овуляция, в результате которой в матку попадает несозревшее и неспособное к нидации плодное яйцо.
  

Основу патогенеза эктопической беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обуславливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности (наиболее распространенная форма заболевания) внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Процесс формирования плодовместилища полностью отражает ироничное высказывание: «плодное яйцо роет себе в стенке трубы не только гнездо, но и могилу». Неизбежный трагический финал – прерывание трубной беременности – обеспечивается двумя факторами:

• 
  во-первых, неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности, поскольку эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои; помимо этого, в эндосальпинксе слабо выражен подслизистый соединительнотканный слой (в отличие от эндометрия с его хорошо развитой и богатой кровеносными сосудами стромой) и практически отсутствует децидуальная трансформация (как известно, децидуальная оболочка ограничивает инвазию трофобласта в стенку матки при физиологической беременности благодаря секреции антипротеолитического фермента); наконец, достаточно тонкая мышечная оболочка маточных труб неспособна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта;
  
• 
  во-вторых, разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности.
  

Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек – слизистой, мышечной, серозной; основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды трубы, однако кровь может выделяться также и через брюшное отверстие.

Процесс формирования плодовместилища, характер роста трофобласта, а также патогенетические механизмы прерывания трубной беременности в значительной степени определяются морфофункциональными особенностями того отдела маточной трубы, в котором произошла имплантация бластоцисты. Максимальная степень деструкции стенки маточной трубы, сопровождающейся разрушением ворсинами хориона слизистой, мышечной и серозной оболочек наблюдается, как правило, в интерстициальном и истмическом отделах. По направлению к дистальному концу трубы степень инвазии трофобласта в мышечную оболочку убывает, ограничиваясь в ампулярном отделе пределами эндосальпинкса.

При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает достаточно быстро – через 4-6 недель после оплодотворения (ускоренной инвазии трофобласта способствует наличие слабо выраженной собственной пластинки слизистой оболочки, а также плотное прилегание мышечной и серозной оболочек).

Интерстициальная беременность может существовать в течение более продолжительного времени (до 10-16 недель) благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. Вместе с тем, особенности васкуляризации интерстициального отдела, значительно усиленной при беременности, являются причиной массивного кровотечения при его разрыве, представляющего смертельную опасность для пациентки.

В ампулярном отделе трубы глубина инвазивного роста трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки, поэтому плодное яйцо располагается преимущественно в просвете маточной трубы и постепенно растягивает его. По мере растяжения ампулярного отдела растущим трофобластом маточная труба увеличивается и приобретает веретенообразную форму. Разрыв стенки трубы в этом отделе нетипичен. Прерывание ампулярной трубной беременности происходит обычно через 4-8 недель из-за нарушения целостности внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет – беременность прерывается по типу трубного аборта.

1. 
   Диагностика. С клинических позиций диагноз «эктопическая беременность» можно трактовать как наиболее легкий, так и наиболее сложный. обнаружение его вне полости.
   

Следует отметить, что информация, полученная в ходе трансвагинального ультразвукового сканирования позволяет дополнить детальное клиническое обследование и определить рациональную тактику ведения больных с подозрением на внематочную беременность.

• 
  внутрибрюшного кровотечения;
  
• 
  локального или распространенного перитонита;
  
• 
  синдрома перфорации стенки полого органа;
  
• 
  синдрома нарушения кровообращения во внутренних органах.
  

• 
  нарушенная эктопическая беременность;
  
• 
  гемодинамическая форма апоплексии яичника;
  
• 
  разрыв стенки кист и опухолей яичника;
  
• 
  перфорация матки при внутриматочных манипуляциях.
  

• 
  разрыв капсулы печени;
  
• 
  разрыв селезенки;
  
• 
  кровотечения вследствие травм из других органов брюшной области.
  

При удовлетворительном состоянии больной врач располагает временем для дополнительных исследований с целью подтверждения диагноза: УЗИ органов малого таза, при котором визуализируется свободная жидкость. Затем возможно выполнение пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Обнаружив алую или темную с микросгустками кровь в пунктате, больную транспортируют в операционную. Из возможных доступов следует предпочесть лапароскопию. Однако не следует забывать, что геморрагический выпот содержится в брюшной полости при перекруте ножки яичника, панкреатите, кишечной непроходимости.

Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют хирургический и медикаментозный. В настоящее время оперативное лечение является общепринятым, при этом эндохирургия представляет преимущественный метод лечения трубной беременности.

1. 
   Операция.
   
2. 
   Борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей.
   
3. 
   Адекватное ведение послеоперационного периода.
   
4. 
   Реабилитация репродуктивной функции.
   

В последние годы для оперативного лечения прогрессирующей трубной беременности и трубного аборта используют лапароскопию. Необходимое условие для проведения лапароскопических операций – удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике.

Высокая вероятность повторной эктопической нидации плодного яйца после органосохраняющих операций по поводу трубной беременности диктует необходимость совершенствования методов органосберегающего лечения и послеоперационной реабилитации, а также отсроченного исследования состояния маточных труб после органосохраняющего лечения для выделения группы больных высокого риска по возникновению повторной внематочной беременности [11]. Сегодня в мире вновь наметилась тенденция «возврата» к микрохирургии в лечении трубно-перитонеального бесплодия как более результативного по сравнению с другими методами. При этом последовательное использование хирургических методов и вспомогательных репродуктивных технологий в несколько раз увеличивает восстановление фертильности [4].

Реабилитация после внематочной беременности.

Реабилитация должна осуществляться на всех этапах оказания лечебной помощи: в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде и начинать ее необходимо как можно раньше. Следует еще раз подчеркнуть, что реанимационные мероприятия проводятся комплексно (операция, обезболивание, гемотрансфузия), почти одновременно, и залогом успеха (реабилитации) является срочность и правильная последовательность их применения.

На сегодняшний день общепризнанным способом оперативного вмешательства является лапароскопия. В случаях разрыва трубы нижнесрединный продольный разрез выполняется проще и быстрее, дает лучшую возможность обзора органов брюшной полости. Кроме того, если при операции возникают технические затруднения (спайки и др.), этот разрез можно продлить выше пупка. Однако возможен и поперечный надлобковый разрез. При тяжелом состоянии больной, повторных чревосечениях, отсутствии окончательной ясности в диагнозе, при ожирении передней брюшной стенки, безусловно, следует предпочесть нижнесрединный продольный разрез.

Ведение послеоперационного периода

Ведение послеоперационного периода при внематочной беременности отличается некоторыми особенностями.

Рекомендуется лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

В литературе рекомендуется система послеоперационного восстановительного лечения больных внематочной беременностью, построенная по следующей схеме: физические факторы – контрацепция – повторная отдаленная лапароскопия – лечебная гидротубация – физические факторы – контрацепция.

Ведущими условиями послеоперационной физиотерапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, являются :

-раннее начало лечения(первые 6-12 часов) после хирургического вмешательства, так как именно в эти сроки начинают формироваться фибринозно-спаечные процессы в полости малого таза;

-использование методик, предусматривающих возможность внутривлагалищного воздействия (низкоинтенсивное лазерное излучение, переменное магнитное поле).

Применение полостной (влагалищной) методики обеспечивает воздействие на рефлексогенную зону, расположенную в заднем своде влагалища и оказывает выраженное положительное влияние на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Проведение ежедневных процедур с соблюдением суточного интервала - наиболее благоприятно воздействует на биоритмологические процессы в организме, выступая в качестве внешнего синхронизатора ритмических колебаний, способствующего сокращению послеоперационного периода.

Женщины, перенесшие внематочную беременность, нуждаются в реабилитации и диспансерном наблюдении по месту жительства.

• 
  антианемическая терапия;
  
• 
  физиотерапия (улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации);
  
• 
  восстановление двухфазного менструального цикла (гормональная терапия), восстановление нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;
  
• 
  поддержка нормобиоценоза влагалища;
  
• 
  иммуномодуляция;
  
• 
  репродуктивное планирование (контрацепция, запланированная беременность).
  

1. 
   Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. 2-е изд., доп. М.: Медицинская книга. – Н.Новгород: НГМА, 2003.
   
2. 
   Возможности малоинвазивной хирургии в лечении больных шеечной беременностью / А.И. Ищенко, А.Д. Липман, А.А. Бахвалова, А.А. Ищенко. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – Т. 3. – №3. – С.16-20.
   
3. 
   Дивакова Т.С., Сачек Ю.А., Тихонова Л.В. Коррекция нарушений эндокринной системы у больных после хирургического лечения эктопической беременности. Вестник ВГМУ. – 2006. – Т. 5. – №2. – С. 49-54.
   
4. 
   Кира Е.Ф. Репродуктивная хирургия в гинекологии // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 29-31.
   
5. 
   Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. – М.: Медицина, 2000. – 379 с., ил.
   
6. 
   Наш опыт проведения органосохраняющих операций при шеечной беременности. В.В Пономарев, О.В. Безрукова, С.Г. Уманская, Н.В. Наумова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 275-276.
   
7. 
   Пересада О.А. Применение эстроген-гестагенных препаратов для улучшения репродуктивного здоровья женщин. Мн.: ДД, 2004. – 42 с.
   
8. 
   Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 520 с.
   
9. 
   Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н Прилепской, В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 1056 с.
   
10. 
    Современные принципы ведения больных с внематочной беременностью / Учебное пособие для студентов. – М.: ГОУ ВПО МГМСУ. – 2006. – 72 с.
    
11. 
    Сулайманов С.Б. Состояние репродуктивной функции женщин после органосохраняющих хирургических методов лечения трубной беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 279-280.
    
12. 
    Хаертдинова Л.С., Салов И.А. роль D-димера в диагностике нарушений системы гемостаза у больных с воспалительными заболеваниями внутренних гениталий // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М.: ПАНТОРИ, 2005. – С. 296-297.
    
13. 
    Хорионический гонадотропин. Структура, функция, диагностическая значимость (обзор литературы) / М.А. Алексеева, Е.В. Екимова, В.Г. Колодько, Н.Д. Фанченко, Т.С. Понкратова. Проблемы репродукции. – 2006. – №3. – С. 7-14.
    
14. 
    Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика / А.Флейшер, Ф. Мэннинг, Ф. Дженти, Р. Ромэро. – 6-е изд. Пер. с англ. – М., 2005.
    
15. 
    Su Y.N., Shih J.C., Chiu W.H., et al. Cervical pregnancy: assessment with three-dimensional power Doppler imaging and successful management with selective uterine artery embolization. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 284-7.