Инфекционные аспекты неразвивающейся беременности

Рустамова М.С., Муминова Ш.Т., Истамова Г.Д., Атаджанов Т.В.

Таджикистан

Возраст пациенток колебался от 15 до 42 лет, с преобладанием женщин активного репродуктивного возраста (81,1%). Из общего числа наблюдавшихся женщин преобладали жительницы городов Республики Таджикистан и одна треть из них (28,7% и 33,3%) обратились для обследования из сельской местности. У каждой взятой под наблюдение женщин изучались жалобы, анамнез жизни и заболевания, характер становления и нарушения менструальной и детородной функций. Производились общий и гинекологический осмотры женщин, визуально-пальпаторное исследование щитовидной и молочных желез с оценкой формы и степени зоба и степени галактореи, подсчет гирсутного числа по Ферриману-Голвею. Проведены общеклинические анализы крови, мочи, проба мочи по Нечипоренко и исследование свертывающий системы крови.

Иммунофлюоресцентным методом в соскобах из шейки матки, влагалища и уретры, а также абортусов (плодное яйцо, децидуальная ткань и ворсинчатый хорион) определяли наличие вирусных (ЦМВ, ВПГ) возбудителей, а также хламидий, микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, трихомонад и кандид. Проведены бактериоскопические исследования мазков из уретры, влагалища и шейки матки, бактериологическое исследование из цервикального канала и мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Кроме того, серологическим исследованием выявляли специфические антитела против вирусных (цитомегаловирус – ЦМВ и простой герпес – ВПГ), хламидийной, трихомонадной, кандидной и токсоплазменной инфекций и определением индекса авидности. Всем больным произведена серологическая реакция Вассермана.

При missed abortion производилось опорожнение полости матки путем инструментального выскабливания матки с патоморфологическим исследованием абортусов. При наличии инфекции разработана поэтапная индивидуальная реабилитация (67 женщин). В схему лечения включали иммуномодуляторы, антибактериальную терапию с определением чувствительности к антибиотикам, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры. Обязательным условием является лечение полового партнера и применение барьерных методов контрацепции. При низком индексе авидности (ниже 40-50%) небеременным и беременным женщинам назначены иммуноглобулины (антицитомегаловирусный или антихламидийный).

Анализ детородной функции показал, что во всех обследованных группах больных частота бесплодия оказалось высокой, при этом в группе небеременных женщин она оказалась выше. Высокая частота неразвивающейся беременности выявлена в 40,2% и 38,9% случаев. Значительные различия выявлены в показателях срочных родов. Так, большинство беременностей (64,0% и 65,2%) небеременных и беременных женщин контрольных групп закончились срочными родами. В то же время у пациенток с генитальной инфекцией срочных родов было достоверно меньше в 2,5 и 2,9 раз, соответственно. Заслуживает особого внимания частота мертворожденных и репродуктивных потерь среди обследованных больных (33,3 и 33,8%). Мертворождением закончились более трети беременностей женщин. Репродуктивные потери были высокими, составив в пределах 75,4-93,6%.

У большинства обследованных пациенток с неразвивающейся беременностью инфекционного генеза специфические клинические признаки отсутствовали, заболевание протекала бессимптомно, стерто и латентно. Лишь 33,9% больных имели жалобы на обильные выделения из половых путей, чувство зуда и жжения в области вульвы, ощущение дискомфорта в области наружных половых органов и дизурические явления. При наличии кандидоза, выделения из половых органов приобретали творожистый характер, в то время как при трихомонадном кольпите, выделения из гениталий были обильными, пенистыми, гнойными, зеленоватого цвета.

У обследованных небеременных и беременных с генитальной инфекцией и беременных с гормональным дисбалансом выявлены эндоцервициты и эрозии шейки матки (65,1% и 34,5%, 67,2% и 33,1%, 51,2% и 32,3%, соответственно). Необходимо отметить, что такая патология как эрозия шейки матки была выявлена и у небеременных (12%); и беременных (16,3%) женщин контрольных групп. При наличии урогенитальной инфекции одна треть (32,3% и 35,2%) больных жаловались на явления цистита, причем более чем половина (53,8%) из них указали на хроническое его течение с частыми рецидивами. При гинекологическом обследовании женщин с урогенитальной патологией были выявлены ВЗМП - воспалительные заболевания матки (67,7%) и придатков (54,8%). Необходимо отметить, что ВЗМП у большинства (84,6%) обследованных женщин протекали в хронической форме, и диагностированы при обращении к врачу или устанавливались при производстве УЗИ.

Обследование больных с потерями беременности на наличие инфекций гениталий показали, что из 151 обследованных беременных женщин у большинства – 69,5%, выявлены возбудители урогенитальных инфекций. В то же время среди небеременных пациенток возбудители урогенитального тракта выявлены несколько больше (77,5%). Наиболее часто (87,1% у небеременных и 80,0% у беременных) обнаруживались вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус – ЦМВ (61,3% и 51,4%) и вирус простого герпеса I и II типов (32,3% и 22,8%, соответственно). Вирус простого герпеса обеих типов были выявлены у женщин контрольных групп небеременных (9,3%) и беременных (11,2%), однако ЦМВ не был обнаружен в контрольной группе беременных и небеременных женщин, то есть вирус простого герпеса персистировал в крови больных женщин в 3,5 и 2 раза чаще, соответственно. Трихомониаз и хламидиоз в 3 и 2,6 соответственно чаще обнаружены в группе небеременных больных, по сравнению с беременными женщинами. Анализ соскоба из цервикального канала и уретры показал, что частота выявления вирусной инфекции в 1,5 и 4 раза меньше, чем в крови больных женщин. Кандидоз диагностирован у 22,5% небеременных и у 14% беременных больных с генитальной инфекцией. Необходимо отметить, что у 42% пациенток была выявлена микст-инфекция, то есть сочетание нескольких урогенитальных возбудителей (ЦМВ с трихомонадами, ЦМВ с уреаплазмой, ЦМВ с хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами, вирусом генитального герпеса и т.д.). В 32% случаях обнаружены ассоциации урогенитальной инфекции с другими патогенными и условно патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, стафилококками, стрептококками, энтерококки, клебсиеллы и т.д.).

Таким образом, у женщин с неразвивающейся беременностью выявлена высокая частота и широкий спектр урогенитальных инфекций, среди них наиболее часто обнаружено носительство вирусной инфекции, установлены также высокая частота микст-инфекции и ассоциаций с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Среди обследованных женщин неразвивающаяся беременность клинически и ультразвуковым методом диагностирована у 61 пациентки со сроком беременности от 3-4 до 15 недель. У 34,4% неразвивающаяся беременность протекала, без каких либо патологических проявлений. У остальных были жалобы характерные для угрозы прерывания беременности (65,6%), то есть боли внизу живота тянущего (82,5%) или схваткообразного (17,5%) характера и мажущиеся кровянистые выделения из половых путей (34,4%).

Иммуноферментному исследованию были подвергнуты 37 абортусов после выскабливания матки женщин с неразвивающейся беременностью. Результаты показали, что в 32 (86,5%) соскобах абортусов выявляется инфекционный агент, при этом преобладало наличие вирусной инфекции, которая составила 67,5%. Частота ЦМВ (37,8%) была несколько выше вируса простого вируса (29,7%). Совпадение бактериального пейзажа женщин с инфекционными агентами соскобов из матки составила 87,9%.

Таким образом, полученные результаты показали, что в соскобах абортусов, женщин с неразвивающимися беременностями обнаруживаются возбудители урогенитальной инфекции, при этом аналогично обследованным женщинам преобладает – вирусная инфекция и у большинства отмечается совпадение бактериального пейзажа женщины с инфекционными агентами соскобов абортусов.

Для изучения морфологических особенностей «замершей» беременности абортный материал пациенток подвергался патогистологическому исследованию. У инфицированных пациенток морфологическая картина абортусов указывала на наличие инфекционно-воспалительных изменений в виде децидуита (47,1%), хорионита (23,5%) и синцитиального эндометрита (5,9%). В 23,5% соскобах обнаружен некробиоз. Кроме того, были выявлены амнионит (27,8%), виллизит (22,2%) и базальный дицидуит (15,6%).

В противоположность этим данным, у неинфицированных женщин, по совокупности патоморфологических измененных компонентов абортусов установлены наличие относительной незрелости ворсин, отставания в развитии ворсинчатого дерева, варианты патологической незрелости плацентарной ткани, низкая васкулиризация и варианты хаотичных склерозированных ворсин и снижение их секреторной функции.

В зависимости от инфекционного агента была разработана схема предгестационной патологии женщин. В подготовительном этапе, лечение было направлено на нивелирование вирусно-бактериальной инфекции, подготовку эндометрия для благоприятной имплантации оплодотворенной яйцеклетки и создания благоприятных условий для ее развития. Комплексное динамическое наблюдение и патогенетическая терапия оказалась эффективной для восстановления репродуктивной функции у женщин, страдающих неразвивающейся беременностью инфекционного генеза. Частота срочных родов в основной группе повысилась в 3,2 раза, в то же время снизились преждевременные роды в 2,8 раз, по сравнению с женщины группы сравнения. Установлено снижение частоты выкидышей в 2 раза и неразвивающихся беременностей в 6,8 раз среди женщин, получивших лечение. Особенно важным являлось снижение репродуктивных плодовых потерь в 4,6 раз и перинатальной смертности в 10,5 раз.