Туберкулез пищевода: клиника, диагностика

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, г.Ульяновск, Россия

В современные классификации туберкулеза и внелегочного туберкулеза из абдоминальных локализаций включены лишь туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, туберкулез кишечника, туберкулез брюшины. Однако, несмотря на редкость патологии туберкулезный эзофагит (А18.8) выделен отдельно в МКБ Х пересмотра. Так как среди наблюдаемых нами больных абдоминальным туберкулезом были случаи специфического поражения пищевода, определена цель настоящего исследования.

Более чем в половине случаев абдоминального туберкулеза в специфический процесс одновременно вовлекались несколько выше обозначенных отделов – у 110 (57,3%) из 192 больных. Это были случаи полиорганного абдоминального туберкулеза. Абдоминальный туберкулез может протекать моноорганно – поражая только один орган брюшной полости, изолированно, распространяясь только на органы брюшной полости, или сочетано с туберкулезом легких или иных экстраторакальных локализаций. В структуре туберкулеза гастроинтестинального тракта преобладает туберкулез кишечника. Специфическое воспаление эзофагеальной зоны развивается в каждом двадцатом (4,86%) случае гастроинтестинального туберкулеза.

Туберкулезный эзофагит у обследованных нами больных встретился в сочетанном и полиорганном варианте течения абдоминального туберкулеза. В этой связи клинику заболевания определяют в первую очередь признаки туберкулезной интоксикации. У больных имеют место нарастающая слабость, астенизация, понижение аппетита, расстройства сна и умеренная головная боль на фоне лихорадки, похудание, гематологический синдром - повышение СОЭ, абсолютная лимфопения, анемия средней степени тяжести, увеличение индекса Островского В.К. в среднем до 5,53±0,12 при норме 1,85±0,06, гиперфибриногенемия, повышение СРБ. Во всех 4-х случаях синдром лихорадки проявлялся ознобами, чувством жара, потливостью верхней половины тела по ночам (симптом «мокрой подушки»), гипергидрозом кожи, гипертермией. Лихорадка носила преимущественно послабляющий характер (febris remittens с суточными колебаниями 1-2^оС).

Ведущими симптомами туберкулеза пищевода являются дисфагия и прекардиальная боль различной интенсивности. Дисфагия вторичного генеза обусловлена эзофагеальной дискенезией, отеком слизистой оболочки пищевода и его рубцовым стенозированием. Прекардиальная боль обычно постоянна, выражена и сопровождает изъязвления слизистой оболочки органа. Язвенный туберкулезный эзофагит характеризуется сочетанием признаков расстройств эзофагеального пассажа и загрудинной болью, которые наслаиваются на симптомы туберкулеза легких, внутригрудных лимфоузлов и редко гортани. Симптомы эзофагита при туберкулезе пищевода могут отсутствовать.

Считается, что чаще всего пищевод поражается туберкулезной инфекцией спутогенно - из полостей распада при деструктивных формах туберкулеза легких. Возможно также распространение инфекции на пищевод по протяжению - при переходе специфического процесса на него из внутригрудных лимфоузлов. Туберкулез легких в таких случаях может отсутствовать.

Наблюдаемый нами туберкулезный эзофагит проявлялся признаками дисфагии, изжоги и прекардиальной болью. Симптомы дисфагии представлены нарушениями глотания твердой и сухой пищи. Загрудинная прекардиальная боль характеризовалась как постоянная, тупая, не была связана с физической нагрузкой и не стихала после приема пищи. Во всех 4-х случаях имела место выраженная изжога, обусловленная желудочно-пищеводным рефлюксом.

Для диагностики туберкулезного эзофагита необходимо проведение эзофагоскопии с прицельной биопсией для последующего гистологического анализа биоптатов и забора материала для исследования на микобактерии туберкулеза как методом бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену, так и посевом на элективные среды.

Считается, что туберкулезный процесс локализуется в основном в средней трети пищевода. При проведении эзофагоскопии обнаруживают чаще всего инфильтрацию слизистой оболочки пищевода, ее изъязвления с казеозным распадом в центре. Язвы покрыт грязно-серым налетом, располагаются на фоне гиперемии, отека и утолщения слизистой оболочки средней, реже нижней третей органа. Иногда визуализируют «просовидные» высыпания, требующие дифференциальной диагностики с кандидозом и канцероматозом пищевода. Значительно реже встречаются трахеоэзофагеальные и бронхоэзофагеальные свищи, требующие исключения сифилитического поражения пищевода.

Язвенные и рубцовые изменения пищевода можно выявить также и при рентгеноконтрастном исследовании.

Окончательный диагноз туберкулезного эзофагита устанавливают после гистологического исследования. В биоптатах слизистой оболочки пищевода обнаруживаются специфические гранулемы с казеозным некрозом и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса. Диагноз туберкулезного эзофагита подтверждается обнаружением микобактерий туберкулеза.

Среди обследованных нами больных туберкулезным эзофагитом не встретились случаи язвенных и рубцово-стенозирующих специфических поражений пищевода. Диагностировали инфильтративную форму туберкулезного эзофагита, протекающего в сочетанной форме абдоминального туберкулеза. Туберкулез пищевода у наблюдаемых нами больных развился спутогенно при фиброзно-кавернозном и инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада и активного бактериовыделения. Туберкулез пищевода встретился нам в полиорганном абдоминальном специфическом процессе. Кроме пищевода специфическим процессом поражались кишечник, желудок, абдоминальный лимфатический аппарат. По всей видимости, это были случаи диагностики туберкулезного эзофагита на ранних стадиях.

Туберкулезу легких и абдоминальному туберкулезу коморбидного течения сопутствует неспецифическая патология - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностируемая в 19,4 и в 12,5% случаев соответственно. Из данных схемы видно, что при туберкулезе пищевода и при неспецифических заболеваниях пищевода симптомы требуют проведения эндоскопических исследований. При подозрении на ГЭРБ требуется назначение патогенетической терапии и наблюдение гастроэнтеролога. Отсутствие эффекта от лечения является оснаванием для проведения повторной эндоскопии с прицельной биопсией с целью диагностики пищевода Баретта и для решения дальнейшей тактики ведения пациента хирургом и онкологом. Глубокие язвы, уплотнения слизистой оболочки пищевода и, особенно, наличие «просовидных» высыпаний требуют проведения гистологических и микробиологических исследований. При подзрении на кандидоз пищевода необходимо оценить преморбидный фармакологический фон – получение ранее пациентом антибиотиков, Н₂-блокаторов гистаминорецепторов, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов или исследовать кровь на маркеры ВИЧ-инфекции. В плане терапии необходимы антифунгальные препараты, а затем эндоскопический и микробиологический контроль. Линейные язвы и рубцовые сужения могут быть проявлениями болезни Крона с локализацией в пищеводе или сифилиса пищевода. В данных случаях необходимы гистологические исследования, а также исследование крови на маркеры сифилиса. При подтверждении соответствующего диагноза – лечение в лечебных учреждениях гастроэнтерологической или дерматовенерологической служб. «Просовидные» высыпания кроме кандидоза и туберкулеза пищевода требуют исключения канцероматоза. Подтвержденные случаи туберкулеза пищевода передаются в противотуберкулезный диспансер, а опуходи – в онкологическую службу для дальнейшего лечения и наблюдения за больными.