Инфекционные и неинфекционные предикторы невынашивания беременности

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Ульяновск, Россия

В связи с этим, целью исследования явилось определение типа инфекции, и возможных неинфекционных факторов, приводящих к не вынашиванию беременности. Нами был проведён клинико-морфологический анализ историй болезни 501 женщины с патологией беременности, получавших лечение в гинекологическом отделении МУЗ «ЦГКБ г. Ульяновска» в период с января по декабрь 2010 года по поводу невынашивания беременности, части которых были произведены собственные микробиологические и патоморфологические исследования плода и последа. На диспансерном учёте в женской консультации состояло 209 (41,7%) женщин. Были направлены в стационар женской консультацией 305 (60,8%), «скорой помощью» - 30,9% (155) и 8,1% (41) обратились сами. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез выявлен у 368 (73,4%) женщин. Первобеременные составили 34,7% (174). Срок беременности у 141 (28,3%) женщин находился в пределах 4 – 5 недель, у 259 (51,6%) – от 5 до 12 недель и у 101 (20,1%) от 12 до 22 недель беременности. В анамнезе были выявлены специфические и неспецифические кольпиты у 341 (68,1%) женщин. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов встречались в 41,3% случаев (206). Псевдоэрозии шейки матки были в анамнезе у 109 (21,4%) женщин.

Для определения видового спектра урогенитальной микрофлоры нами были проведены бактериоскопические и бактериологические исследования содержимого цервикального канала шейки матки, влагалища и уретры. Результаты исследования позволили выявить следующее: II степень чистоты влагалища выявлена у 48 женщин (9,5%), III степень – у 182 (36,3%), IV чистоты влагалища у 271 (54%). Бактериальный вагиноз выявлен у 226 (45,1%) женщин, кандидозный кольпит у 118 (23,5%), трихоманадный кольпит у 16 (3,1%), уреоплазменная инфекция выявлена у 224 (44,7%), хламидиоз у 169 (33,7%), микоплазменная инфекция выявлена у 89 (17,7%) женщин. Среди выделенных возбудителей бактериального вагиноза в 24% случаев (120) высевался β-гемолитический стрептококк, эпидермальный стрептококк 19,3% (97), влагалищная гарднерелла в 23,6% (118), клебсиелла в 11% (55), кишечная палочка в 31,3% (156), зеленящий стрептококк в 23,1 % случаев (115). В ряде случаев нами были выявлены ассоциации микроорганизмов. У всех женщин с замершей беременности произведено хирургическое опорожнение полости матки. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки в 60% случаев выявлена воспалительная инфильтрация плацентарной ткани, в 5% – её аутолиз.

Как показано многими авторами, бактериальная инфекция половых органов (поражение микоплазмами, уреаплазмой, хламидиями, гонококком, стрептококком группы Б) играет существенную роль в прерывании беременности. Имеет также значение поражение токсоплазмой, листериями, грибами, наличие бактериального вагиноза (Владимирова и соавт., 1997; Кира, 1999; Brabin,1985). Хламидийная инфекция, по данным литературы (Пустотина и соавт., 2002; Мещерякова, 2000), найдена у 51-55% женщин с невынашиванием беременности. Особенностью урогенитальных инфекций в современных условиях являются микробные ассоциации (Сидельникова, 2002). Персистируя длительное время в тканях, вирусная и бактериальная инфекции могут приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток, как за счет собственно инфекционных антигенов, включаемых в структуру поверхностных мембран, так и за счет образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом. При этом развивается иммунный ответ на гетерогенизированные аутоантигены, приводящий к появлению аутоантител и вызывающий развитие хронической формы ДВС-синдрома (Ройт, 1991; Семенов и соавт., 1993). Таким образом, при длительной бессимптомной персистенции вирусно-бактериальной инфекции у пациенток с повторными самопроизвольными абортами происходит активация на локальном уровне системы гемостаза и иммунитета, непосредственно участвующих в процессах гибели и отторжения плодного яйца (Демидова,1993; Сидельникова, 2002).

Дифференциальная диагностика первичного или повторного характера воспаления, возникшего в репродуктивных органах беременной женщины и состояние плода, имеют важное прогностическое и лечебно-тактическое значение. При этом наряду с оценкой последовательности соответствующих клинических симптомов большое значение имеет квалифицированное патоморфологическое исследование соскобов матки. Однако диагностика первичного воспаления основана лишь на отсутствии других патологических процессов, способных вызвать нарушение маточной беременности. О первичном воспалении можно говорить в случае одновременного присутствия нескольких этиологических факторов, степень выраженности которых не позволяет разграничить последовательность их патогенного воздействия. Вторичное воспаление документируется соответствующими начальными признаками сосудистых и клеточных реакций на фоне далеко зашедших проявлений предшествующих этиологических факторов (Глуховец и соавт., 1999). Неизвестным при этом на сегодня остаётся вопрос о возможном прямом или опосредованном повреждении репродуктивной системы плода при хронической урогенитальной инфекции у матери, а также насколько фактор пренатального развития в таких условиях в дальнейшем может являться предиктором риска развития хронической инфекции и самопроизвольных абортов в последующем онтогенезе девочек при достижении ими репродуктивного возраста. На основании собственных патоморфологических исследований 120 плодов, полученных при самопроизвольных абортах и при искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям от матерей с хронической урогенитальной инфекцией, нами было установлено, что даже при наличии успешно развивающейся беременности наблюдается ряд характерных изменений плаценты и хода морфогенеза репродуктивных органов. Это позволяет трактовать их наличие как эмбриогенетических предикторов инфекционного поражения органов урогенитальной системы.

Диагностика конкретных патогенетических факторов приводящих к прерыванию беременности и эффективная патоморфологическая диагностика её причины, путей инфицирования эндометрия в первом триместре является сложной клинико-морфологической задачей. Это связано с экспансивным ростом плаценты и сохранением прямого сообщения между влагалищем, полостью матки и маточными трубами на фоне выраженной морфологической реконструкции детородных органов. Отмеченное обстоятельство несет в себе возможность одновременной инфекционной агрессии по различным каналам распространения - восходящему, гематогенному, контактному и нисходящему. Примером могут служить нередкие случаи одновременно вирусного и бактериального инфицирования эндометрия, обусловленные гематогенным и нисходящим распространением инфекционных агентов при сочетании кольпита и тяжёлого гриппа. В качестве основного источника гравидарного воспалительного процесса, развивающегося в первом триместре беременности, чаще всего выступают очаги инфекции, гнездящиеся в различных органах урогенитальной системы (Кошелева, 2005). При этом ведущую роль некоторые авторы отводят инфекционным процессам в шейке матки, проявляющимся острым катарально-гнойным эндоцервицитом или хроническим воспалением с развитием истинных или ложных эрозий (Глуховец и соавт., 1999). Другие авторы, считают, что ведущую роль играет хронический эндометрит, при котором происходит резкая активация клеточных и гуморальных факторов воспаления на локальном уровне (Попова, 1990; Серов и соавт., 1997). По мнению многочисленных исследователей, для невынашивания беременности характерна не моноинфекция, а сочетанная урогенитальная инфекция, которая часто протекает в субклинической форме, что затрудняет её выявление (Несяева, 2005). Инфекция может непосредственно поражать плод или действовать путем активизации воспалительных цитокинов, обладающих цитотоксическим эффектом (Сидельникова, 2002). Не изученными остаются гормонально обусловленные конституциональные и эмбриогенетические предикторы, так или иначе сопровождающие и, возможно, способствующие неоднократному самопроизвольному прерыванию беременности.