Галина Васильевна Улесова Здоровое сердце и сосуды
ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА
Скачать 3.01 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРТЕРА ДЕФИБРИЛЛЯТОРА
- ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА
- АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Аортокоронарное шунтирование
- БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА С УСТАНОВКОЙ СТЕНТА
ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА Электрокардиостимуляция – применение специального прибора, способного стимулировать импульсами сердечную мышцу. Этот прибор задает сердцу постоянный и адекватный ритм, заставляя сердечную мышцу ритмично сокращаться. Таким образом нормализуется циркуляция крови и снабжение организма кислородом и питательными веществами. В 1958 году шведский ученый Руне Элмквист создал полностью находящийся под кожей кардиостимулятор. Первые аппараты были недолговечными: их срок службы составдял от 12 до 24 месяцев. В Советском Союзе первый кардиостимулятор ЭКС 2 был имплантирован в 1961 году академиком А.Н.Бакулевым больной с полной атриовентрикулярной блокадой. Прибор был на вооружении врачей более 15 лет, спас жизнь тысячам больных и зарекомендовал себя как один из наиболее надежных и миниатюрных стимуляторов того периода в мире. Стимуляция может быть временной или лечебной для оказания неотложной помощи при аритмиях. В этих случаях стимулятор накладывают на область сердца или вводят через носовой ход в пищевод. После эффективной стимуляции сердца прибор удаляют. При развитии стойких тяжелых нарушений ритма и проводимости пациент нуждается в постоянной электрокардиостимуляции. В этих случаях кардиостимулятор устанавливают в полость сердца оперативным путем. Операция считается несложной. Пациент находится в сознании. Через подключичную вену под контролем рентгена в полость сердца вводится и устанавливается электрод, передающий электрический импульс, вырабатываемый генератором. Современные стимуляторы имеют размеры сигаретной коробки и весят меньше 100 г. Они покрыты материалом, который не вступает в реакцию с окружающими тканями. Генератор состоит из электронной схемы и батареи, которые помещены в герметичный корпус. Его проводки протянуты по вене, с тем чтобы он мог «засесть» в сердце. Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в предсердии или желудочке для получения хорошего контакта. Генератор вшивается под кожу пациента. Стимулятор будет работать до тех пор, пока не иссякнет батарейка. В среднем срок годности составляет около 7–10 лет. После этого кардиостимулятор нужно заменить. Современные электрокардиостимуляторы можно программировать. Он может посылать сигналы с определенной постоянной частотой или включаться «по требованию», только когда сердце не вырабатывает импульс, и выключаться, если сердце сможет самостоятельно биться в нормальном режиме. Врач может изменять настройку определенных параметров стимулятора. Такая регулировка выполняется без дополнительной операции. После установки электрокардиостимулятора по мере улучшения самочувствия пациенты могут вернуться к нормальной трудовой деятельности, учебе, поездкам в транспорте, вождению автомобиля. Если стимулятор работает нормально, никаких отклонений в работе сердца не возникает. Пациенты должны следить за правильной работой кардиостимулятора: контролировать пульс, считать и оценивать его ритмичность, сопоставляя частоту в покое и при движении, и записывать в дневник. Следя за пульсом, нужно одновременно наблюдать за одышкой в процессе движения, поскольку она отражает соответствие производительности сердца требованиям работы. Также нужно следить за артериальным давлением. При повышении кровяного давления выше 160/90 мм рт. ст. обязательно принимать медикаменты. Медикаментозная терапия применяется при приступах стенокардии и в случае хронического нарушения кровообращения. При необходимости могут назначаться антиаритмические препараты. Физические нагрузки для тренировки сердца следует выполнять под контролем врача, который может сопоставить работу аппарата с состоянием сердца и образом жизни и при необходимости перепрограммировать частоту, высоту и продолжительность импульсов кардиостимулятора. Большинство исправных офисных и бытовых электроприборов повседневного пользования не оказывают влияния на работу кардиостимулятора. Однако нельзя работать с несправными приборами, прислоняться к экрану включенного телевизора или передней стенке микроволновой печи. Сотовые телефоны лучше носить в сумке, при разговоре держать его возле уха с противоположной стороны от кардиостимулятора. Также нужно избегать пребывания в зоне высокого напряжения и магнитного поля. Не рекомендуется длительное время находиться вблизи высоковольтных линий электропередач, мощных электрических высокочастотных установок и передатчиков. Не рекомендуется проходить через устройства предполетного контроля в аэропортах и детекторы краж в магазинах, библиотеках или музеях. Предъявив карту владельца электрокардиостимулятора, можно заменить эту процедуру личным досмотром. Прежде чем соглашаться на любую медицинскую процедуру или хирургическую операцию, нужно проконсультироваться со своим врачом. Не рекомендуется применение ультразвукового облучения, диадинамических токов, магнитно резонансной диагностики и терапии. С приближением окончания срока годности генератор замедлит частоту стимуляции, тем самым подавая сигнал к замене. При замене аппарата врач проверит состояние электродов. Если электроды в порядке, они остаются на месте и подсоединяются к новому генератору. Тогда замена прибора происходит очень просто и быстро. При неисправности электродов они извлекаются и устанавливаются новые. Нужно понимать, что электрокардиостимулятор определяет ритм сердца (частоту, с которой оно бьется), но не может устранить причину нарушения ритма сердца, так же как и предотвратить естественные возрастные изменения, которые происходят в сердце и кровеносной системе каждого человека. ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРТЕРА ДЕФИБРИЛЛЯТОРА Дефибриллятор, подающий электрический разряд в определенный момент деятельности сердца, называется кардиовертером. Первая имплантация (вживление) автоматического дефибриллятора была выполнена американскими исследователями в 1980 году. Современный кардиовертер дефибриллятор, который контролирует и регулирует сердечный ритм внутри сердца, представляет собою небольшую коробочку массой не более 25–30 г. Применяется для профилактики внезапной смерти при развитии жизненно опасных аритмий – устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Прибор состоит из двух основных частей: генератора импульсов, в котором находятся источник энергии, электронные схемы и память, и системы электродов, контактирующих с сердцем. Источником энергии служат батареи, которых хватает на 6–7 лет в зависимости от частоты разрядов. Так же как при установке кардиостимулятора, электроды подводятся к сердцу через кровеносные сосуды, а сам прибор вшивается под кожу в подключичной области. Электроды обеспечивают диагностику тахиаритмий путем постоянного мониторирования сердечного ритма. Специальная электронная программа позволяет выявлять на ЭКГ опасные для жизни аритмии. При возникновении желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков прибор подает на сердце электрический разряд, тем самым восстанавливая нормальный сердечный ритм. Благодаря применению кардиовертера дефибриллятора появилась возможность значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с фатальными аритмиями. В настоящее время имплантация кардиовертера дефибриллятора является «золотым стандартом» в лечении больных, перенесших внезапную остановку сердца. После операции пациент получает идентификационную карточку кардиовертера дефибриллятора с полной информацией о приборе. В целом жизнь пациентов с имплантированным кардиовертером дефибриллятором почти не отличается от жизни других людей. При назначении процедур пациент должен предупреждать лечащих врачей о вживленном приборе. Нужно помнить, что сильное внешнее электромагнитное излучение может вызывать дисфункцию устройства. Поэтому таким больным противопоказана магнитно резонансная томография. Современные кардиовертеры дефибрилляторы надежно защищены от электромагнитных помех, поэтому бытовая техника и мобильные телефоны на их работу не влияют. Однако не рекомендуется хранить мобильные телефоны поверх кардиовертеров дефибрилляторов, а прикладывать телефон к уху следует с противоположной стороны. В магазин можно проходить через ворота безопасности на входе, но не следует к ним прислоняться. В случае полета на самолете пациенту с наличием этой карточки разрешается не проходить через ворота безопасности аэропорта. Больные с имплантированными кардиовертерами дефибрилляторами должны раз в полгода наблюдаться у специалиста. При каждом осмотре следует уточнять информацию о нарушениях ритма и последующих разрядах из памяти устройства и оценивать состояние батареи. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА Большинство врожденных пороков нарушают ток крови внутри сердца, по большому или малому кругам кровообращения и приводят к развитию сердечной недостаточности. Наличие врожденного порока сердца требует обязательной консультации кардиохирурга и, как правило, является показанием к хирургическому лечению. Операции все чаще производят новорожденным и детям первого года жизни. Большинство операций на сердце выполняют на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. С его помощью кровь обогащается кислородом и прокачивается по всему телу, минуя сердце и легкие. На сухом сердце хирург хорошо видит внутренние отделы и дефекты сердца, что позволяет безопасно выполнять хирургическое вмешательство. После операции сердце и легкие возобновляют свою работу. В настоящее время удается излечивать детей с такими сложными врожденными пороками, как тетрада Фалло и неправильное расположение крупных артерий. Важнейшими достижениями последних десятилетий являются операции на сердце у младенцев до 6 месяцев и создание у детей с врожденными пороками анастомозов, снабженных клапанами, между сердцем и крупными сосудами. Для закрытия дефектов в перегородках, разделяющих предсердия или желудочки, когда эти пороки не сочетаются с другими аномалиями, используют кусочки искусственной ткани, вшиваемые в края отверстия. При врожденных стенозах аортального и легочного клапанов их расширяют, производя разрезы на прилежащих участках ткани. Некоторые врожденные пороки сердца могут быть полностью исправлены с помощью одной операции; некоторые более сложные пороки требуют нескольких оперативных вмешательств в течение нескольких лет. Благодаря достижениям современной кардиохирургии для лечения некоторых врожденных пороков в настоящее время применяется катетерная техника, которая позволяет проводить коррекцию пороков без вскрытия грудной клетки и самого сердца. Самый распространенный вид эндоваскулярного вмешательства – закрытие дефектов перегородок. По катетеру к месту дефекта подводятся тончайшие инструменты. Зонд, введенный в сердце, позволяет доставить к месту отверстия специальный металлический предмет – окклюдер, который закрывает это отверстие и надежно фиксируется внутри сердца. Для закрытия открытого артериального протока вместо окклюдера могут применять спираль. Приобретенные пороки сердца также лечатся оперативным путем. Одной из первых операций на сердце была митральная комиссуротомия. Сросшиеся створки митрального клапана разрывались или рассекались, митральное отверстие расширялось с помощью инструмента или пальца хирурга. Открытая комиссуротомия выполняется с использованием аппарата искусственного кровообращения. Операция на сухом сердце позволяет подробно осмотреть митральный клапан, оценить его состояние. Если клапан сильно разрушен, можно заменить его искусственным протезом. Прямыми показаниями к открытой митральной комиссуротомии являются значительные повреждения клапана или рецидив митрального стеноза после закрытой комиссуротомии. Одним из возможных методов лечения митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация (вальвулопластика). Суть метода заключается в проведении через подключичную или бедренную артерию под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. После этого баллончик сдувается и катетер удаляется. Несомненно, это более удобно и менее травматично для пациента, но, как любое воздействие, имеет свои показания и противопоказания. Баллонная вальвулопластика не может применяться при сочетании стеноза митрального клапана с его недостаточностью, а также при наличии тромбов в полости сердца. Осложнением этой процедуры может быть эмболия сосудов головного мозга или легочной артерии тромбом или фрагментом ткани клапана. Рассечение сросшихся створок аортального клапана неэффективно. Оно дает плохие отдаленные результаты и может проводиться только у детей при отсутствии грубых изменений створок клапана, поэтому при таком пороке чаще выполняется протезирование аортального клапана. При стенозе трехстворчатого клапана в большинстве случаев производится открытая комиссуротомия. При этом сросшиеся створки трехстворчатого клапана разрываются или рассекаются. Производится также пластика соединительнотканного кольца, к которому прикрепляется клапан. Только если повреждение клапанов грубое и его невозможно исправить, производится протезирование трехстворчатого клапана, но это бывает редко. При недостаточности клапанов сердца проводят пластику клапанов или замену их механическим или биологическим протезом. Существует много методик как протезирования, так и пластики клапана. Их применение зависит от степени и вида поражения клапана. При пластических операциях клапан сшивают, иногда из трех створок образуют две. Пластику соединительнотканного кольца, к которому прикрепляется клапан, производят с помощью жесткого опорного кольца. Однако при таких операциях высок риск повторного развития недостаточности клапана, вследствие чего возникает необходимость в повторной операции. Поэтому при грубых изменениях клапанов большинству больных рекомендуется протезирование клапана. Первые успешные операции по замене сердечных клапанов были выполнены в начале 1960 х годов. В настоящее время существуют два основных вида клапанных протезов – механические и биологические. Биопротезы, или биологические искусственные клапаны, состоят из биологической ткани (человеческой или животной). Механические клапаны сделаны из металла, углерода и/или синтетических материалов. И в тех и в других имеется специальное кольцо, которое вшивают в сердце, чтобы фиксировать положение протеза. Механические клапанные протезы построены либо по принципу шарика в сетке, либо по принципу поворачивающегося диска. В первом случае кровоток в правильном направлении выталкивает шарик из отверстия, прижимая его ко дну сетки и создавая тем самым возможность дальнейшего прохождения крови; обратный кровоток вталкивает шарик в отверстие, которое, таким образом, оказывается закрытым и не пропускает кровь. В клапанах с поворачивающимся диском этот диск полностью закрывает отверстие, но закреплен только с одного конца. Движущаяся в правильном направлении кровь давит на диск, поворачивая его на шарнирном креплении. Открывая отверстие, при обратном движении крови диск полностью перекрывает отверстие. Биологические искусственные клапаны – это либо свиные аортальные клапаны, которые крепятся на специальном устройстве, либо клапаны, выкроенные из бычьего перикарда. Предварительно их фиксируют в специальном растворе – в результате они утрачивают свойства живой ткани и потому не подвергаются отторжению, опасность которого существует при любой пересадке органов. При использовании механических клапанов, которые. могут функционировать долгие годы, больному до конца жизни приходится применять антикоагулянты, чтобы предотвратить образование на клапанах тромбов. Биологические клапаны не требуют обязательного применения антикоагулянтов, но изнашиваются быстрее, чем механические. Выбор типа клапана делается с учетом многих факторов, включая возраст, образ жизни и характер сердечной болезни. АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Аортокоронарное шунтирование – операция, позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда. По своему действию коронарное шунтирование похоже на строительство обхода вокруг блокированного участка тоннеля с помощью шунтов. В качестве шунта хирург берет отрезок кровеносного сосуда из другой части организма. Обычно используется вена нижней конечности пациента. Вены ног обычно относительно «чистые», не пораженные атеросклерозом. Кроме того, эти вены длиннее и крупнее. Наконец, после взятия отрезка вены с ноги обычно не возникает каких либо проблем в дальнейшем, кровообращение не нарушается. Операция проводится с 1960 х годов и первоначально делалась только с применением аппарата искусственного кровообращения. Устройство искусственного кровообращения «сердце – легкие» на время операции берет на себя функции этих органов, заставляя кровь бесперебойно поступать ко всем органам и тканям. Это дает хирургу возможность выполнить шунтирование всех артерий. Во время операции пациент погружен в сон; хирург создает соединение между веной и коронарной артерией ниже места ее сужения. Противоположный конец вены пришивается к аорте. Таким образом, кровь из аорты поступает в коронарную артерию в обход места сужения (рис. 14). 
Рис. 14. Шунтирование коронарных артерий: 1 – суженная левая коронарная артерия; кровоток ниже места сужения отсутствует; 2 – шунт межу аортой и коронарной артерией ниже места сужения Затем восстанавливается сердечная деятельность. Операция относится к числу сложных, длится до 6 часов и требует максимального внимания и концентрации операционной бригады. Со временем методику развили. Сейчас возможно ее проведение на бьющемся сердце, без аппарата искусственного кровообращения. Для выполнения такой операции применяется специальное оборудование, позволяющее уменьшить колебания сердца при шунтировании коронарных артерий. Несомненно, такая операция позволяет избежать многих осложнений, связанных с использованием аппарата искусственного кровообращения. Преимуществами операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце являются: отсутствие травматических повреждений клеток крови; меньшая длительность операции; быстрая послеоперационная реабилитация. Решение о том, каким образом провести аортокоронарное шунтирование, принимается индивидуально в зависимости от типа и тяжести поражения коронарных сосудов, сопутствующих заболеваний и необходимости одновременного проведения дополнительной операции – например, замены одного из клапанов, удаления постинфарктной аневризмы, пластики постинфарктных дефектов межжелудочковой перегородки. БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА С УСТАНОВКОЙ СТЕНТА Процедура является более безопасным методом лечения ишемической болезни сердца и находит все более широкое применение в ее хирургии. Она является качественно иным, значительно более гуманным, надежным и безопасным методом, практически исключающим возможность возникновения нежелательных последствий. Этот метод впервые был применен в начале 1980 х годов с появлением баллонного катетера. В данном случае коронарная ангиография проводится с диагностической и лечебной целями. Продолжительность процедуры зависит от ее анатомической сложности и опытности врача, но в среднем она длится около 40 минут. Больной находится в сознании. В ходе такой ангиографии катетер с закрепленным на его конце баллоном проводится по сосуду с помощью тонкой металлической проволоки. В месте сужения баллон в течение нескольких секунд раздувается с помощью ручного насоса, прижимая склеротический пласт к стенкам сосуда, а затем выводится наружу. Бляшки остаются вдавленными в просвет сосуда, кровообращение восстанавливается. Однако существует довольно высокая (порядка 40 %) вероятность нового сужения, рестеноза, вызываемого неконтролируемым разрастанием сосудистой стенки. Для предотвращения этого был разработан стент. Сейчас в 95 % случаев врачи предпочитают расширять сосуды с помощью баллонного катетера в сочетании с установкой стента. Стент представляет собой трубку из нержавеющего металла с множеством щелей. Он является каркасом, препятствующим сужению стенок артерии, улучшая ток крови к сердцу. Когда стент окажется точно в месте стеноза, баллон раздувают и стент расширяется. В одном сосуде могут быть установлены один или несколько стентов. Затем баллон сдувают и убирают, также удаляют проводник и проводниковый катетер. Стент остается в месте стеноза постоянно, удерживая артерию открытой (рис. 15). 
Рис. 15. Установка стента в коронарной артерии: а – баллон со стентом установлены внутри суженной артерии; б – раздутый баллон расширяет суженный участок артерии; в – кровоток восстановлен, после удаления катетера стент остается в артерии Самая примечательная разработка последних лет – стент с лекарственным покрытием, препятствующий прорастанию клеток стенок сосудов внутрь этого приспособления. Более того, скорость высвобождения лекарства и его объем можно контролировать. Благодаря таким стентам вероятность рестеноза снизилась до 8 %. В течение 4 недель происходит медленное врастание стента в стенку артерии. Все это время требуется принимать препараты, препятствующие образованию тромбов. При выборе метода операции у больных ишемической болезнью сердца врач всегда определяет индивидуальный риск, который зависит от стадии болезни и проводимого лечения. При низком риске развития осложнений (поражение одной артерии, отсутствие или незначительная выраженность ишемии, нормальная функция левого желудочка) хирургическое лечение обычно не показано до тех пор, пока не будет установлена неэффективность медикаментозной терапии. Когда решается вопрос об использовании коронарной ангиопластики с помощью стента или коронарного шунтирования для лечения больных с поражением нескольких коронарных артерий, выбор метода зависит от анатомических особенностей коронарного русла, функции левого желудочка, необходимости достижения полной реваскуляризации миокарда и желания больного. Предпочтение отдается установке стента из за меньшей травматичности, возможности многократного применения при прогрессировании болезни, меньшей стоимости манипуляции, для которой не требуется наркоз и аппарат искусственного кровообращения. При максимальном риске развития сердечно сосудистых осложнений (тяжелая стенокардия и ишемия, обширные поражения коронарных артерий, нарушение функции левого желудочка) более эффективно лечение с помощью аортокоронарного шунтирования. К сожалению, хирургические методы лечения ишемической болезни сердца в нашей стране для большинства больных остаются недоступными из за высокой стоимости. Каталог: userfiles userfiles -> Общий анализ крови (трактовка результатов исследований, выполненных на гематологических анализаторах) userfiles -> Методическая разработка к практическому занятию для студентов userfiles -> Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук userfiles -> Конспект по дисциплине «Биохимия молока и молочных продуктов» userfiles -> Лекция аденома (гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) и Рак предстательной железы. Аденома ( гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) простаты userfiles -> К 60 годам до 50% мужчин страдают аденомой простаты. С возрастом частота этого заболевания только возрастает userfiles -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» Скачать 3.01 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|