Лекция аденома (гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) и Рак предстательной железы. Аденома ( гиперплазия, доброкачественная гиперплазия) простаты

В конце четвертого десятилетия жизни мужчины в транзиторной или переходной зоне простаты возникают микрофокусы гиперплазии стромальных клеток, которые постепенно разрастаются и сливаются вместе, формируя «доброкачественную опухоль». Медленно увеличиваясь в своих размерах, она начинает сдавливать и оттеснять кпереди мочеиспускательный канал, а ткань истинной предстательной железы кнаружи (Рисунок 1).

Между разрастающейся гиперплазированной и истинной тканью простаты формируется соединительнотканная фиброзная граница, так называемая, хирургическая капсула. В случае, когда гиперплазия предстательной железы достигает значительного объёма, она практически полностью замещает истинную ткань простаты, оставляя лишь её сдавленную полоску на периферии железы (Рисунок 2).

Эпидемиологические исследования показали, что гиперплазия предстательной железы одно из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста. В возрасте около 50-ти лет оно имеет место у 50 % мужчин, старше 60-ти у 60 % и у мужчин старше 70-ти лет аденома предстательной железы диагностируется в 70-80 % случаев.

Среди факторов риска развития заболевания достоверно доказанными являются:

1. пожилой возраст, так как гиперплазия простаты крайне редко возникает у молодых.

2. наличие функционирующих яичек. Их удаление, в силу тех или иных причин, приводит к недоразвитию предстательной железы или обратному развитию гиперплазированной простаты.

В патогенезе гиперплазии предстательной железы наиболее доказана важнейшая роль усиления метаболизма андрогенов в клетках простаты. Повышение активности 5 альфа-редуктазы в эпителии простатических желез приводит к интенсификации путей внутриклеточного метаболизма тестостерона в 5 альфа-дигидротестостерон. Последний, воздействуя через андрогенные рецепторы и ДНК ядер клеток простаты, определяет активизацию функционирования тканевых факторов роста (фибробластического, инсулиноподобного, трансформирующего альфа). Они, в свою очередь, и стимулируют пролиферацию стромальных клеток простаты, приводя к развитию её гиперплазии (Рисунок 3).

Что лежит в основе повышения активности 5 альфа–редуктазы достоверно пока неизвестно. Но, считают, что это связано с усилением воздействия эстрогенов, относительное содержание которых по мере старения мужчины возрастает.

Важное значение в развитии гиперплазии предстательной железы в последнее время уделяют генетическим, наследственным факторам. Их роль в патогенезе заболевания, особенно, у относительно молодых людей активно изучается.

Интересным, с точки зрения профилактики развития гиперплазии предстательной железы, является значение питания мужского населения. Благоприятное влияние сои и соевых продуктов, витаминов Е и А, ликопенов, содержащихся в томатах, бета – ситостеринов тыкв и кабачков, зеленого чая доказывается достоверно меньшей заболеваемостью гиперплазией простаты в странах Юго-Восточной Азии по сравнению со странами Европы и США.

Одним из первых является возникновение инфравезикальной обструкции, то есть обструкции ниже мочевого пузыря. Разрастание гиперплазированной ткани простаты приводит к механическому сдавлению мочеиспускательного канала – механический компонент инфравезикальной обструкции. Кроме того, развитие гиперплазии способствует увеличению количества и функциональной активности альфа-1А-адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры. (Рисунок 4).

Стимуляция альфа-1А-адренорецепторов лежит в основе стойкого спазма гладкой мускулатуры этих органов. Их сокращение лежит в основе – динамического компонента инфравезикальной обструкции. Развитие инфравезикальной обструкции приводит к нарушению мочеиспускания (Рисунок 5).

Гладкая мускулатура мочевого пузыря – детрузор – прилагает усилия, преодолевая инфравезикальную обструкцию. По мере прогрессирования обструкции, требуются всё большие усилия по её преодолению. Для этого гладкомышечная стенка мочевого пузыря гипертрофируется. В гипертрофированном детрузоре начинают возникать расстройства кровообращения и, как следствие, ишемия. Постепенно усилий мочевого пузыря становится недостаточно, и сокращения детрузора начинают ослабевать. Он уже не в силах преодолевать препятствие, к которому привела гиперплазированная предстательная железа. В стенке мочевого пузыря прогрессирует склероз гладкомышечных структур. Начинает появляться остаточная моча, количество которой прогрессивно увеличивается. Остаточная моча представляет собой «стоячее болото», в котором легко возникает гнойно-воспалительный процесс. Кроме того, соли, находящиеся в застойной моче, начинают выпадать в осадок, образуя камни мочевого пузыря. Склеротические изменения стенки мочевого пузыря, снижение её тонуса и ослабление сократительной активности приводят к декомпенсации клапанного замыкательного механизма мочеточниковых устьев. В результате может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс и заброс гнойной мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. Прогрессирование нарушений уродинамики лежит в основе декомпенсации верхних мочевых путей и присоединении восходящей инфекции – гнойно-воспалительного процесса в почках (пиелонефрит) и мочевых путях. Всё это может приводить к повреждению структур почечной паренхимы и вызывать развитие хронической почечной недостаточности. Кроме этого, практически на любом этапе заболевания может возникнуть острая задержка мочеиспускания, состояния при котором мочевой пузырь переполнен, больной испытывает острое желание опорожнить мочевой пузырь, однако не может этого сделать. Это экстренная ситуация, которая требует неотложных действий, направленных на опорожнение мочевого пузыря – катетеризации, пункции или выполнения цистостомии.

Таким образом, в большинстве случаев, гиперплазия предстательной железы постоянно прогрессирующее и отнюдь не безобидное заболевание, которое может приводить к развитию тяжелых осложнений, и даже смерти пациента. Своевременная диагностика и оказание адекватного лечения позволяют предотвратить их возникновение.

Диагностика.

Физикальная диагностика.

Характерных симптомов гиперплазии простаты – не существует. Любой патологический процесс, приводящий к инфравезикальной обструкции: рак предстательной железы, склероз или рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, стриктура мочеиспускательного канала и даже фимоз, могут вызывать жалобы сходные с симптомами у больных гиперплазией простаты. Симптомы пациентов гиперплазией предстательной железы разделяют на две группы: обструктивные – затрудненное, вялой струёй, с натуживанием мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; и ирритативные – учащенные позывы на мочеиспускание в дневное (поллакиурия) и ночное (никтурия) время, императивные позывы на мочеиспускание, которые могут сопровождаться неудержанием мочи.

В диагностике гиперплазии предстательной железы и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями простаты обязательно необходимо пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков.

При пальпации оценивают:

• 
  размер простаты. Нормальная предстательная железа имеет размер грецкого ореха или каштана. При гиперплазии и раке простаты она увеличена. Предстательная железа может быть также несколько увеличена при развитии в ней гнойно-воспалительного процесса (простатит, абсцесс).
  
• 
  поверхность предстательной железы. Пальпаторно при различных заболеваниях поверхность простаты гладкая и, лишь при раке, бугристая.
  
• 
  консистенцию простаты. При гиперплазии - предстательная железа имеет однородную, плотно - эластическую консистенцию. При раке – неоднородную, с участками деревянистой, каменистой, хрящевидной плотности.
  
• 
  болезненность предстательной железы. Обычно, при гиперплазии и раке простаты, пальпация безболезненна. Наличие отчетливой болезненности простаты в большинстве случаев является признаком гнойно-воспалительного процесса.
  
• 
  подвижность слизистой прямой кишки над предстательной железой. При развитии раковой инфильтрации параректальной клетчатки при карциноме простаты, подвижность слизистой прямой кишки относительно предстательной железы ограничивается или исчезает.
  

Пальцевое ректальное исследование позволяет лишь ориентировочно диагностировать гиперплазию предстательной железы.

Безусловно, важным для прогноза течения заболевания и выбора адекватного лечения больного является объективно оценить истинные размеры гиперплазированной простаты, направление её роста, наличие осложнений, количество остаточной мочи, выраженность нарушений мочеиспускания. Для этого необходимо проведение трансабдоминального и трансректального ультразвукового исследования предстательной железы и мочевого пузыря, а, с целью, оценки нарушений мочеиспускания – урофлоуметрии.

Для выполнения трансабдоминальной ультрасонографии простаты и мочевого пузыря необходимо, чтобы мочевой пузырь был наполнен. Исследование выполняется в положении больного «на спине». Датчик устанавливается над мочевым пузырем и через последний сканируется предстательная железа. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет определить размеры гиперплазированной предстательной железы и направление её роста. Размеры простаты более 3.8 – 4.0 см. или её объём более 20 – 25 см³ считается увеличенным (Рисунок 6).

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование мочевого пузыря дает возможность оценить гипертрофию его стенки, что подтверждает наличие инфравезикальной обструкции, диагностировать камни и дивертикулы мочевого пузыря, а, после мочеиспускания, определить количество остаточной мочи.

Количество остаточной мочи, то есть мочи, оставшейся в мочевом пузыре после мочеиспускания, может косвенно указывать на выраженность нарушений функций мочевых путей. Согласно классификации Guyon: при первой стадии (компенсации) гиперплазии простаты – остаточной мочи не более 50 мл.; при второй стадии (субкомпенсации) – более 50 мл.; а для третьей стадии (декомпенсации) - характерно развитие хронической почечной недостаточности и парадоксальной ишурии. Парадоксальная ишурия - это состояние хронически перерастянутого мочевого пузыря, который не может сократиться для полного или даже частичного опорожнения, а раскрытая шейка пузыря не в силах удерживать мочу и она по каплям выделяется из мочеиспускательного канала.

В настоящее время классификация течения гиперплазии предстательной железы по Guyon не имеет определяющего значения в выборе лечебной тактики, однако, значительное количество остаточной мочи – более 100 – 150 мл. безусловно является важным негативным прогностическим признаком течения заболевания.

Внутрипузырное направление роста гиперплазированной простаты или её развитие за счёт «средней» доли является неблагоприятным прогностическим признаком течения заболевания. (Рисунок 8).

У этих больных вероятность выраженных нарушений мочеиспускания и риск оперативного вмешательства по поводу гиперплазии простаты заметно выше.

При необходимости, при трансректальном сканировании возможно использовать режим цветного допплеровского картирования для оценки нарушений кровообращения в ткани предстательной железы (Рисунок 9).

Это, особенно важно в диагностировании подозрительных на рак простаты гипоэхогенных и гиперваскуляризованных участков в периферической зоне железы.

Важное значение в определении тактики лечения больного аденомой простаты принадлежит микционной ультразвуковой цистоуретроскопии. Пациент осуществляет мочеиспускание с ультразвуковым датчиком, введенным в прямую кишку. Ультразвуковая визуализация дает возможность динамической оценки состояния пузырно-уретрального сегмента, простатического отдела мочеиспускательного канала и участия аденомы простаты в нарушении мочеиспускания.

Применение рентгенологических исследований (экскреторной урографии, нисходящей или восходящей цистографии, микционной или ретроградной уретрографии) в настоящее время ограничено.

Простым ориентировочным тестом является определение средней скорости потока мочи (Q сред. мл/сек). Для этого необходим мерный сосуд и секундомер. Начиная мочиться в мерный сосуд, пациент включает секундомер, а, заканчивая, выключает. Разделив объём выделенной мочи (V мл.) на время мочеиспускания (T сек.) можно получить среднюю скорость потока мочи. Показатель Q сред. более 8 – 9 мл/сек, указывает на сохранное мочеиспускание.

Более точно о расстройствах мочеиспускания позволяет судить урофлоуметрия – исследование, дающее возможность суммарно оценить акт мочеиспускания. Важным условием достоверности результатов урофлоуметрии является то, чтобы пациент испытывал адекватный позыв на мочеиспускание. Он мочится в специальный прибор – урофлоуметр. Основной параметр урофлоуметрии – максимальная объёмная скорость потока мочи (Qмакс. мл/сек). Значение более 15 мл/сек указывает на адекватное мочеиспускание.

Среди лабораторных показателей нет характерных для гиперплазии предстательной железы. Важным является оценка уровня содержания простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, который является маркёром рака предстательной железы. Повышение уровня ПСА более 4 нг/мл является весьма подозрительным в отношении возможного злокачественного поражения простаты. В этой ситуации показана биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением с целью подтверждения или исключения рака.

Определение креатинина сыворотки крови является тестом, при повышении которого возможно предположить наличие хронической почечной недостаточности (ХПН). Развитие и прогрессирование ХПН требует незамедлительного восстановления нарушенного оттока мочи из мочевых путей.

Цистоскопия, также рутинно не применяется для диагностики гиперплазии предстательной железы. Однако, эндоскопическое исследование обязательно показано при гематурии для исключения наличия сочетанной опухоли мочевого пузыря или уретры. При гиперплазии простаты макрогематурия может возникать из варикозно расширенных вен слизистой шейки мочевого пузыря. Гиперплазированная предстательная железа определяется в виде долей покрытых слизистой мочеиспускательного канала, вдающихся в его просвет и вызывающих сдавление и деформацию уретры.

Дифференциальная диагностика.

Гиперплазию предстательной железы необходимо в первую очередь дифференцировать со злокачественным поражением – раком предстательной железы. А также с хроническим простатитом и его исходом в склероз простаты. Необходимо также помнить о различных заболеваниях, сопровождающихся расстройствами мочеиспускания: стриктура мочеиспускательного канала и нейрогенный мочевой пузырь.

Современные методы позволяют диагностировать гиперплазию предстательной железы, оценить нарушения функций мочевых путей, к которым она привела, выявить осложнения заболевания и, следовательно, определить лечебную тактику.

Лечение.

Выбор того или иного вида лечения больных гиперплазией предстательной железы осуществляется индивидуально с учётом возраста пациента, его сопутствующих заболеваний, выраженности клинических проявлений, размера и направления роста гиперплазированной простаты, наличия осложнений течения заболевания и других факторов.

Успехи в познании патогенеза гиперплазии предстательной железы и достижения фармакологии привели к созданию медикаментозных средств для лечения гиперплазии предстательной железы, обладающих патогенетическими механизмами действия. Их можно разделить на три группы:

• 
  альфа-1-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин).
  

• 
  ингибиторы 5 альфа – редуктазы (финастерид, дутастерид).
  

• 
  препараты растительного происхождения (липидостероловый экстракт Сереноа репенс, липидостероловый экстракт Пигеум африканум, и многие другие).
  

К сожалению, медикаментозная терапия не позволяет излечить больного от гиперплазии простаты. Однако зачастую эффективность лекарственной терапии позволяет столь значительно повысить качество жизни пациента, что он и не помышляет об операции. Эффект, достигнутый при консервативной терапии, необходимо поддерживать повторными курсами медикаментозного лечения.

Единственным радикальным методом лечения является оперативный – аденомэктомия. Удаление гиперплазированной ткани предстательной железы может быть осуществлено либо путем открытой (позадилонной или чреспузырной) (Рисунок 10 и Рисунок 11),

либо эндоскопической (трансуретральной) операции (Рисунок 12) . Независимо от вида операции, её суть сводится к удалению ткани гиперплазии до хирургической капсулы. Трансуретральная аденомэктомия является «Золотым стандартом» оперативного лечения больного аденомой простаты.

Казалось бы, крайне заманчиво быстро и легко избавиться от гиперплазированной простаты оперативным путем. Однако, приблизительно у 30% больных сохраняются жалобы, которые беспокоили до операции. Кроме того, оперативное вмешательство у пожилого мужчины с различными сопутствующими заболеваниями может представлять значительный риск в отношении возможности развития осложнений и, собственно, жизни пациента.

Усовершенствование технологии трансуретральной аденомэктомии привело к созданию биполярной хирургии простаты. Эта методика позволяет избежать потери энергии в тканях организма человека, что приводит к значительному усилению аблятивного и коагулирующего эффекта электрического тока. Важнейшим преимуществом биполярной трансуретральной резекции простаты является значительное уменьшение кровопотери во время операции.

Именно поэтому, в последнее время, много внимания уделяется малоинвазивным технологиям. Достижения научно-технического прогресса позволили применить новые методики. К ним можно отнести:

• 
  трансуретральную микроволновую термотерапию
  
• 
  трансуретральную электровапоризацию гиперплазированной простаты.
  
• 
  трансуретральное электрочастотное воздействие
  
• 
  трансуретральную лазерную энуклеацию и абляцию.
  

Больной 76 лет предъявляет жалобы на несколько затрудненное по утрам мочеиспускание, ночную поллакиурию до 2 раз, периодически возникающие императивные позывы на мочеиспускание. Из анамнеза известно, что эти жалобы беспокоят на протяжении 2 лет. За последний год отмечает ухудшение. При лабораторном исследовании крови и мочи патологических изменений не диагностировано. Уровень простатического специфического антигена сыворотки крови 1,4 нг/мл.

По данным пальцевого ректального исследования предстательная железа увеличена, туго-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, срединная бороздка сглажена.

В результате проведенного ультразвукового сканирования установлено, что предстательная железа умеренно увеличена. Незначительно вдается в мочевой пузырь. Её объём составил - 58 см ³ .

По данным урофлоуметрии показатель максимальной объёмной скорости потока мочи Q макс.- 13.1 мл/сек (норма более 15 мл/сек) (Рисунок 13).

Таким образом, у больного имеются умеренно выраженные нарушения мочеиспускания.

Важно определить наличие или отсутствие остаточной мочи. Это осуществляется с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования после мочеиспускания.

Остаточной мочи – 20 мл, что не является клинически значимым количеством.