Приложение №1 к Акту передачи

Карта дефектов медицинской помощи, как пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи разработана в рамках проекта «Независимая медицинская экспертиза – инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России». Цель проекта: повысить эффективность контроля оказания медицинской помощи посредством формирования института независимой экспертизы медицинской помощи на базе Национальной медицинской палаты.

При реализации проекта использовались средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 25.07.2014 №243-рп и на основании конкурса, проведенного Общероссийской общественной организацией «Лига здоровья нации».

Оказание медицинской помощи является одним из важнейших факторов, который влияет на здоровье население. Вступление в силу с 1 января 2012 года нового Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» подчеркнуло новые возможности разрешения споров о качестве медицинской помощи. Статья 58 (п.1) Закона РФ № 323-ФЗ является правовым основанием для создания и функционирования института независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации. В настоящее время такое положение отсутствует. В России фактически с 1994-1995 года действует система первичного контроля оказания медицинской помощи в рамках самого массового оказания медицинской помощи – обязательного медицинского страхования. Среди проблем в системе оценки медицинской помощи – отсутствие объективности, которая следует из недостатков организации системы здравоохранения, а также отсутствие механизмов досудебного урегулирования конфликтов между врачом и пациентом.

Несовершенство законодательной базы системы обязательного медицинского страхования не позволяет решать вопросы независимой медицинской экспертизы в субъектах РФ в случаях оказания медицинской помощи на уровне республиканских, областных, краевых учреждений здравоохранения. В этих случаях не представляется возможным обеспечить независимый принцип экспертизы, т.к. включенные в территориальный регистр экспертов качества медицинской помощи субъекта РФ врачи отводят свои кандидатуры в связи с подчинением главному внештатному специалисту, работающему в проверяемом республиканском, областном, краевом учреждении здравоохранения. Жестокое административно-служебное подчинение врачей патологоанатомической службы руководству медицинского учреждения, где были оказаны ненадлежащего качества медицинские услуги, исключает патологоанатома из круга доверия независимых экспертов, что приводит к тому, что родственники умерших пациентов требуют судебно-медицинского исследования.

Однако аналогичное служебное подчинение экспертов судебно-медицинской службы органу управления здравоохранением субъекта РФ, т.е. местному министру здравоохранения, также не повышает доверия родственников умерших пациентов к судебно-медицинским заключениям. На сегодняшний день в российской системе здравоохранения отсутствуют также и механизмы, позволяющие обеспечить досудебное урегулирования конфликтов между врачом и пациентом в случае некачественного оказания медицинской помощи. Как отмечают, эксперты Национальной медицинской палаты кроме как открытия гражданского или уголовного дела других механизмов решения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи – нет. Страховые компании в свою очередь стремятся обеспечить досудебное регулирование конфликтов, но пока медицинские организации к этому не готовы – их цель уголовный процесс против врача с целью снижения своих финансовых издержек.

Неготовность медицинских организаций даже в случаях, когда учреждение здравоохранения признает наличие выявленных дефектов, решать в досудебном порядке конфликт, по мнению экспертов Национальной медицинской палаты, определяется отсутствием в структуре расходов статьи о возмещении такого вреда. В этом случае руководители учреждений здравоохранения ссылаются на то, что выплаты возможны исключительно по судебному исполнительном листу. Таким образом, сейчас в системе здравоохранения и в обществе в целом возникла необходимость повышения результативности общественного экспертного контроля и создании системы досудебного урегулирования конфликтов между врачом и пациентом, особенно на фоне развития института саморегулирования медицинской деятельности. Предлагаемый к реализации проект направлен на формирование нормативно-правовых, методологических и инфраструктурных условий для реализации пилотного проекта по независимой медицинской экспертизе на базе Национальной медицинской палаты. Актуальность решения этих задач определяется в том числе и развитием саморегулирования профессиональной деятельности, которое предполагает реализацию общественно-государственной модели управления отраслью. Одним из ожидаемых результатов реализации разработанной Минздравом России и НП «Национальная медицинская палата» Концепции развития саморегулирования является создание альтернативных механизмов разрешения споров, возникающих по поводу оказания медицинской помощи или вреда жизни, здоровью, связанному с оказанной медицинской помощью.
Глава 1. Законодательство РФ о качестве и дефекте медицинской помощи.

В отечественном законодательстве отсутствует определение дефекта медицинской помощи, что значительно затрудняет единое понимание данной проблемы. В рамках реализации проекта «Независимая медицинская экспертиза – инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России» предложено определение дефекта медицинской помощи в качестве обычая делового оборота и обычно предъявляемых требований в соответствие с нормой статьи 309 Гражданского Кодекса РФ,

Законом РФ «О защите прав потребителей» установлены следующие общие определения, используемые также в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС), которая отнесении к юрисдикции Закона РФ «О защите прав потребителей»:

«недостаток услуги - несоответствие услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора;

существенный недостаток услуги - неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки;

безопасность услуги - безопасность услуги для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации, а также безопасность процесса оказания услуги».

Исходя из определения недостатка услуги предложено определение дефекта медицинской помощи (услуги) и установлены критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности.

Дефект медицинской помощи (услуги) – это:

- несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством о здравоохранении об обязательном медицинском страховании

- несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) требованиям или условиям договора;

- нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти (стандарты и порядки оказания медицинской помощи);

- нарушение обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения (в т.ч. клинические протоколы и рекомендации);

- нарушения требований безопасности медицинской услуги;

- несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается (причинение вреда жизни и здоровью пациентов);

- нарушение прав пациентов;

- неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);

- нарушение правил оформления медицинской документации.

В отсутствие федерального определения и нормирования безопасности медицинской деятельности полагаем необходимым формулирование обычая делового оборота и обычно предъявляемых требований в здравоохранении по проблеме безопасности медицинской деятельности в двуединой системе государственного контроля и контроля системы ОМС в соответствие с нормами статьи 309 Гражданского Кодекса РФ:

1. Безопасность медицинской помощи (услуги, вмешательства) - отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, соответствующего номенклатуре медицинских услуг, выполняемого с диагностической или лечебной целью по показаниям в соответствие с имеющимся заболеванием, с учетом противопоказаний к вмешательству, в специально предусмотренном, нормируемом и приспособленном помещении специалистом, имеющим допуск к выполнению вмешательства на основании имеющихся у него документов об образовании и сертификата специалиста.

2. Риск медицинского вмешательства - вероятность наступления неблагоприят­ного исхода для жизни или здоровья пациента, а также вероятность недостижения той цели, ради которой проводится медицинское вмешательство; оценивается экспертом:

а) по наличию объективных и субъективных условий для возникновения неблагоприятного исхода или недостижения поставленной цели медицинского вмешательства;

б) по выполнению объема и качества профилактических мер неблагоприятного исхода и недостижения цели медицинского вмешательства.

3. Риск в здравоохранении является не обоснованным и медицинская услуга признается не отвечающей требованиям безопасности при следующих обстоятельствах:

3.1. Рискованное медицинское вмешательство не предусмотрено номенклатурой медицинских услуг.

3.2. Рискованное медицинское вмешательство выполняется медицинским работником, не имеющим допуск к его выполнению: отсутствие у исполнителя документа об образовании и/или сертификата специалиста.

3.3. Рискованное медицинское вмешательство выполняется за пределами специально предусмотренного, нормируемого и приспособленного помещения.

3.4. Рискованное медицинское вмешательство выполняется с нарушением требований обязательного стандарта оснащения и оборудования специально предусмотренного помещения.

3.5. Рискованное действие осуществляют с пренебрежением достижения общественно полез­ной цели, т. е. сохранения жизни и здоровья пациента.

3.6. Применение конкретного метода диагностики или лечения осуществляется вне медицинских показаний к нему и/или при и наличии противопоказаний, в т.ч. по другим параметрам состояния здоровья пациента и сопутствующим заболеваниям.

3.7. Цель рискованного вмешательства может быть достигнута без риска другими вариантами вмешательств.

3.8. Риск развития ятрогенного осложнения, неблагоприятных последствий и смерти пациента при предлагаемом конкретном вмешательстве выше, чем риск развития неблагоприятного исхода без применения данного метода.

3.9. Наступление вредных последствий предлагаемого конкретного вмешательства неизбежно, а не лишь возможно.

3.10. Не использованы без положительного результата все менее опасные методы диагностики и лечения.

3.11. Врач не прогнозирует типичные возможные осложнения применяемого им метода и/или не предприни­мает мер для их предотвращения, своевременного выявления и лечения.

3.12. Пациент не согласен на применение рискованных медицинских действий.

Безопасность медицинской деятельности – это, прежде всего, организационные усилия и деятельность руководства медицинской организации по тотальному исключению из практики условий и обстоятельств оказания небезопасных услуг пациентам. В этом контексте исполнение стандартов и порядков оказания медицинской помощи, в которых и изложены специальные требования (в т.ч. организационные, общие и специальные) по оснащению, лекарственному и кадровому обеспечению, технологическим составляющим (перечень медицинских услуг с кратностью), является инструментом безопасности медицинской деятельности.

Закон РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является основным законом, регулирующим правоотношения при оказании медицинской помощи.

Пункт 21 статьи 3 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является отправным для эксперта медицинской помощи, т.к. вводит в оборот характеристики качества медицинской помощи:

- своевременность оказания медицинской помощи,

- правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи,

- степень достижения запланированного результат.

Из этого определения следует, что невыполнение показанной медицинской услуги, включенной в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи, по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и неправильности выбора методов диагностики и лечения.

Статья 10 Закона РФ № 323-ФЗ устанавливает: «Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: «4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Таким образом, гарантированным объемом услуг для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС является набор медицинских услуг – стандарта, без которых невозможно исполнить требование к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, т.е. услуг с частотой предоставления 100%.

Статья 64 Закона РФ № 323-ФЗ и часть 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» определяют: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Из этого также следует, что для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС необходимо выполнять комплекс медицинских услуг стандарта, без которых невозможно исполнить требование к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, т.е. услуг с частотой предоставления 100%.

Статья 37 Закона РФ № 323-ФЗ «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» устанавливает обязательность исполнения порядков и базисность стандартов оказания медицинской помощи в РФ («1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи»).

Часть 1 статьи 79 Закона РФ № 323-ФЗ «Обязанности медицинских организаций»: также устанавливает: «1. Медицинская организация обязана:

1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме;

2) осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартами медицинской помощи».

Статья 87 Закона РФ № 323-ФЗ устанавливает: «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об ОМС».

Из этого следует, что эксперты в РФ, в т.ч. ТФОМС и СМО, обязаны контролировать качество медицинской помощи, исходя из принципа соблюдения объемов оказания медицинской помощи, т.е. набора медицинских услуг - стандарта, без которых невозможно исполнить требование о правильности выбора диагностики и лечения застрахованного лица, т.е. медицинских услуг с частотой предоставления 100%.

ВЫВОД. В каждом акте экспертной деятельности необходимо в заключение включать текст: «Объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствуют определению качества медицинской помощи в соответствие с п. 21 ст. 3 Закона № 323-ФЗ (и п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, если оценка проводится в системе ОМС) по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и неправильного выбора методов диагностики и лечения».

1. Требования к независимой экспертизе медицинской помощи (НЭМП), медико-экономической экспертизе (МЭЭ) и экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП) в системе ОМС по оценке протоколирования в медицинской документации добровольного информированного согласия пациента – застрахованного лица на медицинское вмешательство.

1.1. Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

1.2. Статья 64 Закона РФ № 323-ФЗ и часть 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяют: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Пункт 21 статьи 2 Закона РФ № 323-ФЗ определяет качество медицинской помощи, как степень достижения запланированного результата. Исходя, из определения характеристики качества медицинской помощи, как степени достижения запланированного результата, следует признать следующие выводы.

1.3. Планирование у пациента летального исхода в стационаре не соответствует цели оказания медицинской помощи, т.к. целью ее оказания является – улучшение или облегчение состояния (заболевания) или создание условий (терапевтическим, хирургическим или иным вмешательством) для выздоровления пациента от имеющегося заболевания.

1.4. В системе ОМС в соответствии с приложением 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144), к дефектам оказания медицинской помощи, т.е. ненадлежащему качеству медицинской помощи относят:

- «3.2.3. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания»;

- «3.3.2. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавших риск возникновения нового заболевания».

Таким образом, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания у пациента – дефект качества медицинской помощи. Из этого следует, что в процессе оказания медицинской помощи запрещается создание риска прогрессирования имеющегося заболевания (вплоть до летального исхода), а планирование летального исхода у пациента в стационаре – это реализация на практике риска прогрессирования имеющегося заболевания.

1.5. Планирование летального исхода у пациента в терминальной стадии онкологического процесса также является признаком ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, т.к. планируемый результат любой деятельности (в том числе и медицинской) должен быть достигнут с минимальными временными и ресурсными затратами. В страховом случае с пациентом в терминальной стадии онкологического процесса планируемый результат в виде летального исхода должен быть также достигнут в кратчайшие сроки и с наименьшими ресурсными затратами. Другими словами, при планировании летального исхода у пациента в терминальной стадии онкологического процесса медицинский персонал должен «активно способствовать наступлению» летального исхода в кратчайшие сроки и с наименьшими затратами на лечение: как минимум – не лечить пациента, как максимум – ввести препараты для эвтаназии.

Исходя из данной логической цепи постулатов, следует признать следующие выводы о страховом случае стационарного лечения с летальным исходом:

1) в стационаре планирование летального исхода запрещается и является признаком ненадлежащего качества медицинской помощи;

2) в стационаре разрешено планирование исходов без создания риска прогрессирования имеющегося заболевания (вплоть до летального исхода);

3) летальный исход в стационаре – это недостижение запланированного результата (выздоровление или улучшение состояния);

4) каждый страховой случай с летальным исходом – случай ненадлежащего качества оказания медицинской помощи по признаку п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ - отсутствия достижения запланированного результата.

Таким образом, отсутствие в медицинской карте стационарного больного в плане ведения больного записи о планируемом результате диагностики и лечения или отсутствие в целом плана ведения больного являются признаками ненадлежащего качества медицинской помощи, что подлежит применению финансовых санкций.

В данном экспертном случае следует применить санкции по коду 3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утв. приказом ФОМС от 01.12.10 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в зависимости от исхода. Минимальная санкция – по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания. Максимальная санкция – «3.2.5. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведших к летальному исходу».

1.3. Статья 20 Закона РФ № 323-ФЗ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» устанавливает правила протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство:

«1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента».

Пункт 5 статьи 3 Закона РФ № 323-ФЗ вводит понятие медицинского вмешательства:

«5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».

Таким образом, при проведении независимой экспертизы, МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство – отсутствие:

- полной информации о целях медицинского вмешательства, в т.ч. наименования;

- полной информации о методах оказания медицинской помощи,

- полной информации о риске, связанном с вмешательством и методами оказания помощи;

- полной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства (перечисление вариантов);

- полной информации о последствиях медицинского вмешательства;

- формулировки предполагаемого результата оказания медицинской помощи;

- подписи пациента;

- подписи медицинского работника.

Отсутствие в протоколе информированного согласия пациента на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям позиций, предусмотренных п. 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.08.2005 г. N 494 («4. Перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья»):

- о лекарственном средстве,

- об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии,

- о безопасности лекарственного средства,

- о степени риска для пациента,

- о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.

Применение санкций по коду: 4.3 или 3.2 в зависимости от исхода, минимальная санкция – по коду 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания неполным или ненадлежащим информированием пациента о риске применения лекарственного средства, которое нарушило право пациента на отказ от данного препарата.

3. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации консилиума врачей.

Статья 48 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» «Врачебная комиссия и консилиум врачей» устанавливает: «3. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

- фамилий врачей, включенных в состав консилиума врачей;

- сведений о причинах проведения консилиума врачей;

- констатации течения заболевания пациента;

- констатации состояния пациента на момент проведения консилиума врачей,

- интерпретации клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования;

- отдельной записи при наличии особого мнения участника консилиума врачей;

- отдельной записи о внесении в протокол мнения участника дистанционного консилиума врачей;

- в решении консилиума врачей обязательной констатации:

-- установления состояния здоровья пациента;

-- формулировки полного диагноза,

-- определения прогноза;

-- перечисления мероприятий тактики медицинского обследования и лечения;

-- определения необходимости направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию для обеспечения преемственности оказания медицинской помощи.

4. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке правомерности отказа от патологоанатомического вскрытия.

1) подозрение на насильственную смерть;

2) невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

3) оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

4) подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

5) смерть:

а) связанная с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно;

6) рождения мертвого ребенка;

7) необходимость судебно-медицинского исследования.

Применение санкций по коду: 3.13 «Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством».

5. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации данных патологоанатомического исследования.

1) описания результатов гистологического исследования (описание микропрепаратов);

2) результатов биохимического анализа;

3) результатов микробиологического исследования с формулированием этиологии инфекционного процесса.

6. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации заключительного клинического диагноза заболевания на основе прижизненной биопсии.

1) несоблюдение временного интервала проведения реанимационных мероприятий – 30 минут или отсутствие протоколирования времени их начала и окончания;

2) отказ от выполнения реанимационных мероприятий в отсутствие записи решения консилиума врачей-специалистов о наличии у пациента достоверно установленного неизлечимого заболевания или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;

3) отсутствие подробного протоколирования мероприятий, их хронологической последовательности с указанием времени, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации 22.06.2000 г. в Методических указаниях № 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация».

1) отсутствие формулирования повода для оказания экстренной медицинской помощи - внезапного острого заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (перечисление признаков угрозы для жизни);

2) отсутствие формулирования повода для оказания неотложной медицинской помощи - внезапного острого заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (перечисление отсутствия явных признаков угрозы для жизни);

3) отсутствие хронологического признака (указания на время (час, минута) возникновения состояния, время начала и окончания каждого вмешательства, изменения в состоянии пациента, появления или устранения признаков угрозы для жизни).

4) отсутствие формулирования повода для оказания плановой медицинской помощи - заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;

5) отсутствие журнала ожидания пациентом плановой медицинской помощи по каждому отделению, а также записи в журнале о конкретной дате оказания плановой помощи, а также наличие свободных «более ранних» дат в журнале ожидания пациентом плановой медицинской помощи.

2) отказ в назначении и применении по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

3) отказ в предоставлении спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний;

4) отказ в предоставлении транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований - при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту;

5) оказание платной медицинской услуги при заболеваниях (формулировка МКБ-Х пересмотра), включенных в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) отсутствие в договоре на оказание медицинской помощи диагноза заболевания, полного наименования услуги, перечня мероприятий, стоимости услуг -код дефекта – 1.4;

7) при установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи следует запросить журнал ожидания (а также в отсутствие (непредъявление) журнала ожидания) и применить санкции в связи с несвоевременным оказанием медицинской помощи по всем страховым случаям, помощь по которым была незаконно отсрочена выполнением обжалуемой платной медицинской помощи (нарушена норма ст. ч. 2 ст. 19 Конституции РФ о запрете дискриминации по имущественному признаку) - код дефекта 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум);

8) при установлении в процессе анализа предоставленной застрахованным лицом документации факта указания на внеочередность предоставления медицинской помощи -отсутствие в прейскуранте формулировки «внеочередное» предоставление медицинской помощи, как неполное и ненадлежащее информирование о медицинской услуге - код дефекта – 1.4;

9) уменьшение видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ввиду отказа пациента от предлагаемых платных медицинских услуг - код дефекта 3.2.3, как создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, либо создание риска возникновения нового заболевания (как минимум);

10. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель в соответствие с приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2007 г. N 335.

При проведении МЭЭ и ЭКМП следует выявлять нарушения в правилах протоколирования в медицинской документации информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель в соответствие с приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2007 г. N 335:

10.0. Отсутствие в медицинской карте данных о сроках, указанных в ч. 2 ст. 56 «Искусственное прерывание беременности», либо невыполнение указанных сроков:

- 48 часового «периода молчания» при сроке беременности четвертая-седьмая недели и при сроке беременности одиннадцатая-двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

- семидневного срока с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая-десятая недели беременности.

10.1. Отсутствие данных об информировании:

- о сроке беременности, об отсутствии противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

- о смысле операции и обезболивания;

- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;

- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;

- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;

- о необходимости приема назначенных лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;

- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.

10.2. Отсутствие данных о даче разъяснений о:

а) действиях, назначаемых перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;

б) основных этапах обезболивания;

в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:

- осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.;

- осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита; что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки и др.;

- отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.

10.3. Отсутствие данных об альтернативе проведения операции и возможности не прибегать к ней.

10.4. Отсутствие заключения о том, что пациентка получила полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, отсутствии оказания давления на пациентку, понятии ею смысла всех терминов, осознанном принятии решения о проведении ей операции.

11. Требования к НЭМП, МЭЭ и ЭКМП по оценке протоколирования в медицинской документации определения момента смерти человека в соответствие с нормой статьи 66 Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 г. № 950.

11.1. Отсутствие в первичной медицинской документации протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950.

«ФОРМА ПРОТОКОЛА УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА

Протокол установления смерти человека

Я, ___________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

(должность, место работы)

констатирую смерть ________________________________________________________

(ф.и.о. или не установлено)

дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год или не установлено)

пол _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(при наличии документов умершего сведения из них

(номер и серия паспорта, номер служебного

___________________________________________________________________________

удостоверения, номер истории болезни (родов), номер и серия

свидетельства о рождении ребенка),

___________________________________________________________________________

а также номер подстанции и наряда скорой медицинской помощи,

___________________________________________________________________________

номер карты вызова скорой медицинской помощи,

___________________________________________________________________________

номер протокола органов дознания и др.)

__________________________________________________________________________.

необходимое):

констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на

восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

отсутствия у новорожденного при рождении сердечной деятельности по

истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном

объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения

лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводились по причине (отметить

необходимое):

наличия признаков биологической смерти;

состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно

установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой

травмы, несовместимых с жизнью.

Дата ________________________

(день, месяц, год)

Время _______________________

Подпись ___________________ Ф.и.о. ____________________________________»

11.2. Несоответствие протокола установления смерти человека форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 г. № 950, в первичной медицинской документации.

К дефектам качества медицинской помощи – сердечно-легочной реанимации относят неисполнение или нарушения правил исполнения Методических указаний МЗ РФ от 22.06.00 г. № 2000\104 «Сердечно-легочная реанимация»:

12.1. Невыполнение сердечно-легочной реанимации (СЛР) при наличии показаний к ее проведению:

- отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

- бессознательное состояние; редкий, слабый, нитевидный пульс; поверхностное, редкое, угасающее дыхание.

12.1.1. Отсутствие в медицинской документации констатации показаний к СЛР.

12. 2. Невыполнение основных задач сердечно-легочной реанимации:

- поддержание и восстановление функций мозга,

- предупреждение развития терминальных состояний, и выведение пострадавших из них;

- восстановление деятельности сердца, дыхания и кровообращения;

- предупреждение возможных осложнений.

12.3. Несвоевременное начало СЛР, т.е. не сразу после возникновения угрозы развития терминального состояния.

12.4. Исполнение СЛР в неполном объеме.

12.5. Отказ от проведения СЛР со ссылкой на невозможность проведения в имеющихся условиях (должна проводится в любых условиях).

12.6. Несоответствие СЛР принятой МЗ РФ методике, включающей: проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), наружного массажа сердца, профилактику рецидива терминальных состояний, иные мероприятия по предупреждению смертельного исхода.

12.7. Невыполнение или ненадлежащее выполнение диагностического этапа реанимации:

- не проверено наличие сознания у пострадавшего, наличие самостоятельного дыхания, не определен пульс на сонной артерии; не проверено состояние зрачков, не определена ширина и реакция зрачка на свет;

- не проверено наличие переломов шейных позвонков (наличие прощупываемого костного выступа на задней поверхности шеи, иногда - неестественное положение головы), наличие тяжелых травм шеи и затылочной части черепа.

12.8. Несвоевременное начало СЛР, т.е. не немедленное, при отсутствии пульсации на сонных артериях, расширенных и не реагирующих на свет зрачках.

12.9. Не выполнение подготовительного этапа реанимации:

- помещение пациента на жесткое основание;

- освобождение груди и живота от стесняющей одежды.

12.10. Нарушения в выполнение начального этапа реанимации:

- отсутствие проверки проходимости верхних дыхательных путей;

- отсутствие мероприятий по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей;

- не удаление инородных тел из верхних дыхательных путей.

12.11. Отказ от ИВЛ.

12.12. Дефекты ИВЛ, которые могут привести к гибели пострадавшего:

- отсутствие герметичности в момент вдувания воздуха - в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

- плохо зажат нос при вдувании воздуха методом рот в рот, или рот - при вдувании воздуха методом рот в нос - в результате воздух выходит наружу, не попадая в легкие;

- не запрокинута голова - воздух идет не в легкие, а в желудок;

- не обеспечен контроль за подъемом передней стенки грудной клетки в момент осуществления вдоха;

- за восстановление спонтанного дыхания могут быть ошибочно приняты: рвотный рефлекс, спазм диафрагмы и др.

12.13. Отказ от немедленного начала наружного массажа сердца при отсутствии пульса на сонной артерии.

12.14. Нарушение методики массажа сердца в комплексе с ИВЛ:

- сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом;

- частота компрессий грудины в настоящий момент - 100 раз в 1 мин;

- прекардиальный удар (два удара) выполняется при внезапном прекращении кровообращения - асистолии, фибрилляции желудочков сердца, желудочковой тахикардии у взрослых, а также при резком учащении пульсации сердечной мышцы положительный эффект возможен после достаточно сильных прекардиальных ударов кулаком в область средней трети тела грудины.

- соотношение вдох/массажный толчок: при одном спасателе - 2:15, при двух спасателях - 1:5;

- после каждой серии прекардиальных ударов, продолжая массаж одной рукой, проверять пульс на сонной артерии и состояние зрачков.

12.15. Исключить ошибки при отсутствии эффекта реанимации в первые 2-3 минуты ее проведения (сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, самостоятельные вдохи отсутствуют), следует:

- осуществить централизацию кровообращения - приподнять ноги на 15 град. (некоторые авторы рекомендуют подъем ног на 50-70 град.);

- увеличить силу массажных толчков и глубину дыхания, тщательно соблюдать ритм массажа, особенно двухступенчатость массажного толчка.

12.16. Несвоевременное прекращение СЛР – до истечения 30 минут.

12.17. Отказ от дополнительного времени (дополнительных 30 минут) проведения СЛР после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии или реакции зрачков время.

12.18. Отсутствие ЭКГ-контроля при СЛР в стационаре.

12.19. Отказ от специализированных мероприятий по поддержанию и восстановлению жизненных функций организма: дефибрилляции сердца, ИВЛ, медикаментозной терапии.

12.20. Ошибки дефибрилляции:

- неплотное прижатие электродов (эффективность разряда резко снижается);

- прекращение реанимационных мероприятий при подготовке дефибриллятора недопустимо (опасная потеря времени, быстрое утяжеление состояния пострадавшего);

- ожог 1-2-й степени, если электроды дефибриллятора неплотно прижаты к телу или плохо смочены тканевые прокладки, что создает высокое электрическое сопротивление грудной клетки;

12.21. Нарушение правил техники безопасности при дефибрилляции (ручки электродов должны иметь хорошую изоляцию; в момент разряда нельзя прикасаться к больному, к койке, на которой он лежит; если электрокардиограф (кардиоскоп) не снабжен специальным предохранительным устройством, то в момент подачи импульса аппарат необходимо отключить от больного на несколько секунд: отсоединить кабель, идущий к прибору от электродов.

12.22. Невыполнение коникотомии или трахеотомии при невозможности интубации трахеи.

12.23. Дефекты выполнения медикаментозной терапии.

1) отсутствие венозного доступа или центрального венозного доступа при его возможности;

2) отказ от эндотрахеального введения адреналина/норадреналина, лидокаина и атропина (стандартные внутривенные дозы увеличивать в 2-3 раза и разводить препараты физиологическим раствором до 10 мл; после введения делается 5 вдохов для усиления дисперсии к дистальным отделам трахеобронхиального дерева) при невозможности венозного введения;

3) нарушения режима дозирования и порядка введения адреналина:

- во время СЛР адреналин следует вводить внутривенно в дозе 0,5-1,0 мг (для взрослых) в растворе 1 мг/мл или 1 мг/10 мл. Первую дозу вводят, не дожидаясь результатов ЭКГ, повторно ее вводят каждые 3-5 мин., т.к. действие адреналина короткое. Если внутривенно адреналин ввести невозможно, его следует ввести эндотрахеально (1-2 мг в 10 мл изотонического раствора);

- после восстановления самостоятельного кровообращения для повышения и поддержания сердечного выброса и артериального давления адреналин можно вводить внутривенно (1 мг в 250 мл), начиная со скорости 0,01 мкг/мин и регулируя ее в зависимости от ответной реакции. Для предупреждения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков во время введения адреналина необходимо одновременно вливать лидокаин и бретилиум;

4) нарушения режима дозирования и порядка введения атропина (применяется в дозах 0,5 мг на 70 кг массы тела внутривенно и при необходимости повторно до общей дозы 2 мг, что вызывает полную блокаду блуждающего нерва. При атриовентрикулярной блокаде III степени следует попытаться применить большие дозы. Атропин эффективен при эндотрахеальном введении. Атропин не применяют во время остановки сердца и проведения СЛР, за исключением случаев стойкой асистолии);

5) нарушения режима дозирования и порядка введения лидокаина (в настоящее время лидокаин назначают: при частых ранних, спаренных и полиморфных экстрасистолах, в первые 6 ч. острого инфаркта миокарда, частых желудочковых экстрасистолах, приводящих к нарушению гемодинамики; желудочковых тахикардиях или их пробежках (свыше 3 в 1 ч.); рефракторной ФЖ; для профилактики рецидивирующей ФЖ. Схема введения: 50 мг в течение 2 мин., затем каждые 5 мин. до 200 мг, одновременно вводят лидокаин внутривенно капельно (2 г лидокаина + 250 мл 5% глюкозы). Во время рефракторной фибрилляции рекомендуются большие дозы: болюсно до 80-100 мг 2 раза с интервалом 3-5 мин);

6) нарушения режима дозирования и порядка введения прокаинамида (эффективен для лечения и предупреждения устойчивой желудочковой тахикардии или ФЖ. Насыщающая доза - до 1500 мг (17 мг/кг), разводится в физиологическом растворе, вводится внутривенно со скоростью 20-30 мг/мин., поддерживающая доза - 2-4 мг/мин);

7) нарушения режима дозирования и порядка введения бретилия (применяют при ФЖ, когда неэффективны лидокаин и/или новокаинамид. Вводится внутривенно по 5 мг/кг. Если ФЖ сохраняется, через 5 мин. вводят 10 мг/кг, затем через 10-15 мин. еще 10 мг/кг. Максимальная суммарная доза - 30 мг/кг);

8) нарушения режима дозирования и порядка введения амиодарона (кордарон) (служит резервным средством для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии и в случаях, когда другие антиаритмические средства оказывают побочное действие. Назначают внутривенно по 150-300 мг за 5-15 мин. и затем, если необходимо - до 300-600 мг в течение 1 ч под контролем АД; максимальная доза - 2000 мг/сут.);

9) нарушения режима дозирования и порядка введения мексилетина (используется для лечения желудочковой аритмии: внутривенно 100-250 мг за 5-15 мин., затем в течение 3,5 ч.; максимально - 500 мг (150 мг/ч.), поддерживающая доза 30 мг/ч. (до 1200 мг в течение 24 ч.)).

Информационным письмом Российского центра судебно-медицинских экспертиз МЗ и МП РФ № 25/01-07 от 14.01.1997 «Формы взаимодействия с органами территориального здравоохранения» введены в практику судебно-медицинской экспертизы:

1. Классификация дефектов оказания медицинской помощи

1.1. Дефекты организации оказания медицинской помощи (догоспитальный этап, госпитальный этап):

• 
  нарушение преемственноcти в лечении;
  
• 
  поздняя госпитализация;
  
• 
  нарушение показаний и правил транспортировки;
  
• 
  ошибочное врачебно-экспертное решение;
  
• 
  ошибки ведения медицинской документации
  
• 
  другие дефекты организации.
  

• 
  поздняя диагностика;
  
• 
  не распознано основное заболевание;
  
• 
  не распознано осложнение, явившееся непосредственной причиной смерти;
  
• 
  не распознаны другие осложнения или сопутствующее заболевания;
  
• 
  другие диагностические дефекты.
  

• 
  дефекты назначения и выполнения хирургических операций;
  
• 
  дефекты назначения и проведения медицинских процедур;
  
• 
  дефекты назначения и проведения лекарственной терапии;
  
• 
  другие дефекты лечения.
  

2.1. Недостаточная квалификация медицинского работника.

2.2. Невнимательное отношение к пациенту.

2.3. Нарушение преемственности при ведении пациента.

2.4. Неполноценное обследование:

а) при наличии средств диагностики;

б) при отсутствии средств диагностики. Атипичное течение болезни или травмы.

2.5. Позднее обращение к медицинской помощи.

2.6. Нарушение пациентом предписанного порядка обследования или лечения.

2.7. Недостатки в организации лечебного процесса:

а) при полноценной обеспеченности лечебно-диагностическими средствами;

б) при недостаточном обеспечении или отсутствии необходимых лечебно-диагностических средств.

2.8. Объективные трудности при оказании медицинской помощи:

а) затруднение или отсутствие контакта из-за тяжести состояния пациента:

б) недостаточность или отсутствие анамнестической информации;

в) другие влияния, нарушающие контакт с пациентом при проведении лечения (алкоголизация, наркотическое опьянение и т.п.);

г) сложные технические, технологические, личностные и другие условия оказания медицинской помощи.

3. Методика изучения медицинских документов при выявлении и оценке дефектов оказания медицинской помощи:

3.1. Дата и время поступления пострадавшего в ЛПУ.

3.2. Условия транспортировки.

3.3. Характер медицинской помощи до госпитализации.

3.4. Общее состояние при поступлении.

3.5. Описание первичной картины повреждений.

3.6. Динамика изменений клинической картины, характер и время появления новых симптомов.

3.7. Операции: время операции, описание характера повреждений и хода оперативного вмешательства.

3.8. Консервативное лечение: характер, тип и объем трансфузионной терапии, суммарная доза гормональной и антибактериальной терапии.

3.9. Динамика клинической картины в послеоперационном периоде.

3.10. Результаты лабораторных исследовании в динамике в сопоставлении с динамикой клинической картины.

3.11. Темп и характер умирания с обращением внимания на характер утраты основных жизненно важных функций (сердечной, дыхательной, центральной нервной системы).

3.12. Характер реанимационных мероприятий.

3.13. Время смерти.

3.14. Окончательный клинический диагноз. При сомнениях в правильности и своевременности диагностики обращается внимание на полный текст и дату всех выставленных в истории болезни диагнозов.