Заключение о состоянии здоровья ребенка, временного помещаемого в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей Выдано

(наименование и адрес медицинской организации)

Предоставляется в КУ «Урайский специализированный Дом ребенка»

г. Урай микр. 1 «Д», д.61 главный врач Побережный В.В.

(наименование, адрес, Ф.И.О. руководителя)

Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________

Дата рождения _____________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Дата проведения медицинского обследования ____________________________

Заключение*:

    Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть);

    Диагноз __________________________________________________________ ______________________________________________ (код по МКБ-10): _______

    а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное

подчеркнуть);

    б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть);

    в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые (нужное

подчеркнуть);

Оценка физического развития:

    рост _________ см; вес _________ кг; окружность головы _________ см;

физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть);

Оценка психического развития (состояния):

    для детей 0-4 лет включительно:

познавательная функция _____________________________ (возраст развития);

моторная функция ___________________________________ (возраст развития);

эмоциональная и социальная функции _________________ (возраст развития);

предречевое и речевое развитие _____________________ (возраст развития);

    для детей 5-17 лет включительно:

психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);

инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);

группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);

медицинская группа для занятий физической культурой: основная, подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть).

__________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)

М.П.

"__"_______________ ____ г.

*Заключение с приложением результатов