Вегетососудистые дисфункции у детей

Физиологическая роль гипоталамуса состоит в поддержании на оптимальном уровне обмена веществ, энергии, регуляции температурного баланса, деятельности всех внутренних органов, в том числе сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции, а также регуляции сна и бодрствования.

Гипоталамус находится под регулирующим влиянием коры головного мозга и, в то же время, корковые влияния на внутренние органы осуществляется через гипоталамус. Клетки гипоталамуса выполняют функцию рецепторов, воспринимающих изменение гомеостаза, и обладают способностью трансформировать гуморальные изменения внутренней среды в нервный процесс. Нисходящее влияние гипоталамуса обеспечивает регулирование функций, главным образом, через ВНС и гормоны гипофиза.

Результат раздражения вегетативных нервов во многом определяется состоянием иннервируемого органа (например, чем меньше исходная ЧСС, тем более выражено учащение частоты сердечных сокращений - закон исходного уровня), а также силой и длительностью стимуляции. Слабая стимуляция вагуса может усиливать сердечную деятельность, вызывать тахикардию, тогда как сильное раздражение симпатических волокон способно оказать угнетающее действие.

Наиболее убедительно этиология и патогенез вегетативной дисфункции объясняются с точки зрения теории В. В. Скупченко (1985-1990) «о существовании фазотонного нейродинамического вегетативного регулирования». Согласно этой теории, нейровегетативный статус на уровне организма обеспечивается единством функционирования парасимпатических и симпатических отделов ВНС, являющихся составной частью фазотонного нейродинамического механизма соматовегетативного регулирования. При этом парасимпатический отдел нервной системы обеспечивает активацию генетического аппарата, стимуляцию функции РНК и увеличение синтеза белка, активизацию митоза и анаболических процессов - трофотропный эффект-снижает интенсивность иммунного ответа. Симпатический отдел оказывает диаметрально противоположное действие, вызывая эрготропный эффект.

Рабочая схема патогенеза вегетативной дисфункции представлена в таблице 1.

Таблица1.Схема патогенеза вегетативных дисфункций у детей

(Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987)

Как видно из схемы, к нарушениям функции надсегментарных вегетативных центров приводят наследственно - конституциональные особенности деятельности ВНС у детей. Нейровегетативный профиль ребенка чаще повторяет таковой одного из родителей, преимущественно матери. Известно, что чем тяжелее протекает заболевание у родителей, тем раньше оно проявляется у детей из-за наследования типа реагирования на стресс.

У родственников больных чаще отмечаются психосоматические заболевания, такие как бронхиальная астма, нейродермит, язвенная болезнь желудка, сахарный диабет.

Неблагоприятное течение беременности и родов отмечается в анамнезе у 80-90 % детей с вегетативной дисфункцией. Известно, что гипоталамус и многие структуры лимбико-ретикулярного комплекса наиболее чувствительны к гипоксии. Учитывая их анатомическое расположение (область дна III желудочка) и возникновение ликворной гипертензии, а также повышенное содержание катехоламинов в крови, у детей возникают вегетативные сдвиги, которые способствуют возникновению вегетативной дисфункции.

Повреждение ЦНС вследствие родовой травмы или перенесенной внутриутробной инфекции, психоэмоциональное напряжение, вызванное конфликтами в семье, школе, а также хронические очаги инфекции, также ведут к развитию вегетативной дисфункции у детей. Обычно характерно сочетание нескольких этиологических факторов. При этом, вероятно, первостепенное значение должно отводиться наследственным особенностям формирования ВНС. Приобретенные же факторы, по-видимому, играют роль пускового механизма, способного вызвать манифестацию скрыто протекающей нейровегетативной дисфункции. Все перечисленное выше касалось факторов, повреждающих надсегментарные структуры.

Сегментарные вегетативные нарушения у детей, связанные с опухолями, выраженным остеохондрозом, инфекцией ( ганглиолиты, соляриты ), возникают относительно редко. На практике педиатр намного чаще сталкивается с относительно легкими, долго не замечаемыми изменениями. Это относится, в частности, к повреждениям шейного отдела позвоночника, приводящим к ишемии в бассейне позвоночных артерий, кровоснабжающих ствол мозга, гипоталамус, затылочные доли, что может отмечаться у детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС во внутриутробном периоде. Поскольку вертебральная артерия оплетена густой сетью симпатических нервных волокон, в ее стенке имеются рецепторы, сходные с таковыми в каротидном синусе, их раздражение приводит к нарушению вегетативной иннервации этого сосудистого региона.

По наблюдениям А.М. Вейна, вертобробазилярная сосудистая недостаточность является частым патогенетическим фактором вегетативной дисфункции.

Таким образом, этиологические факторы могут приводить к поражению ВНС на различных уровнях, что и составляет морфологический субстрат вегетативной дисфункции и психологических отклонений.

ВД выражается в изменениях вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, что, в свою очередь, вызывает нарушение обмена веществ (гиперхолестеринемию, диспротеинемию, гипер- и гипогликемию), свертывающей системы крови и фибринолиза.

В результате вегетативной дисфункции нарушается иннервация внутренних органов, что обусловливает появление дискинезии ЖКТ, нарушений сердечного ритма и проводимости, сосудистых дистоний. При повреждении и раздражении структур вегетативной нервной системы в различных органах возникают стереотипные морфологические изменения (спазм сосудов, дистрофия), связанные с выделением медиаторов (норадреналин, адреналин, серотонин), гормонов коры надпочечников, биологически активных веществ. Эти гуморальные изменения в свою очередь усугубляют вегетативный дисбаланс.

Исходя из ведущих механизмов патогенеза, вегетативная дисфункция - это самостоятельное заболевание, имеющее полиэтиологическое происхождение и объединяющее 3 ведущих синдрома - психовегетативный, вегето-сосудисто-трофический и прогрессирующей вегетативной недостаточности.

Разнообразие клинических проявлений, различный уровень вегетативных нарушений и многочисленность этиологических факторов, способствующих заболеванию, требуют выделения отдельных классификационных групп в данной патологии. Это необходимо для адекватной и индивидуализированной терапии, а также для определения прогноза заболевания.

В связи с этим, в литературе выделяют 4 группы клинико-патогенетических форм вегетативной дисфункции (таблица 2).

Таблица 2. Рабочая классификация вегетативных дисфункций у детей.

( В.Г. Майданник, 1998 г. )

Характеризуя клиническое течение вегетативной дисфункции, выделяют фазу клинических проявлений и фазу ремиссии. Вегетативный гомеостаз характеризуют исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение деятельности (ВОД).

Под исходным вегетативным тонусом понимают более или менее стабильные характеристики вегетативных показателей в состоянии покоя. Определяется характером жалоб (в том числе в анамнезе), клиническими симптомами, данными ЭКГ, кардиоинтерваграфии.

Для оценки исходного вегетативного тонуса профессором А.И. Вейном была предложена таблица, разработанная в отделе вегетативной патологии 1 ММИ, адаптированная к детскому возрасту Белоконь Н.А. (см. таблица 1, приложение)

При анализе данных таблицы необходимо уделять особое внимание интегративным показателям различных функциональных систем- артериальному давлению (АД), минутному объему кровообращения (МОК), частоте сердечных сокращений (ЧСС). Интегративные показатели дают представление о вегетативных взаимоотношениях внутри системы, а их суммарное значение позволяет более полно судить об ИВТ организма. Каждый симптом в таблице оценивается с помощью экспертного метода (10 экспертов) по пятибалльной системе. Затем производится полный подсчет баллов (если оценивались все симптомы) или расчет по формуле (с помощью персонального компьютера ).

Под вегетативной реактивностью понимают вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители.

При этом существенна сила реакции (размах колебаний вегетативных показателей ) и ее длительность (возврат вегетативных показателей к исходному уровню). Методы исследования вегетативной реактивности: фармакологические (проба с атропином), физические, воздействие на рефлекторные зоны (рефлекс Ашнера-Даньини, Чермака-Геринга). Кроме того, ВР определяется по кардиоинтервалографии (КИГ) на первой минуте клиноортостатической пробы (КОП).

Кардиоинтервалография - это метод исследования, который характеризуется последовательной записью 100 кардиоциклов во II стандартном ЭКГ отведении в реальном масштабе времени со скоростью 50 мм/с, интервал R-R- представляет собой единицу измерения КИГ. Параметры КИГ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Составляющие параметры кардиоинтервалограммы.

Показатели КИГ у здоровых детей в стандартных условиях регистрации имеют доверительное постоянство и, следовательно, могут характеризовать вегетативный гомеостаз в зависимости от возраста.

За норму принимают показатели КИГ у здоровых детей, предложенные Е.А. Соболевой (1984), таблица 4.

Таблица 4. Показатели КИГ у здоровых детей (М+m)

Показатели	1-3 года	4-7 лет	8-10 лет	11-13 лет	14-15 лет
Мода, сек	0,58±0,02	0,62±0,03	0,72±0,02	0,73±0.02	0,74±0,02
∆х, сек	0,23±0,04	0,23±0,05	0,28±0,02	0,27±0,02	0,38±0,04
Амплитуда моды, %	28±2,5	27±1,0	16±0,9	23±1,5	18±1,0
Индекс напряж., усл.единицы	134±17,7	94±15	57±11	82±10	39±6,6

Динамика показателей КИГ опережает изменения клинико-лабораторных, рентгенологических, ЭКГ и других данных, обосновывая в одних случаях сдержанную, а в других - активную тактику ведения больных.

Оценка исходного вегетативного тонуса в сердечно-сосудистой системе может осуществляться по результатам кардиоинтервалографии. При этом, по данным Осокиной Г.Г., из здоровых детей от 7 до 15 лет около 40% имеют ваготонию, 10% - симпатикотонию и 50%- эйтонию. Согласно физиологической целесообразности, большинство детей должно быть исходно эй- или ваготониками. Разноречивые данные по этому вопросу связаны с тем, что за ИВТ ошибочно принимается реактивность или обеспечение.

Вегетативную реактивность определяют по кардиоинтервалографии на 1-ой минуте клиноортостатической пробы и выделяют нормальную, гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую вегетативную реактивность.

Оценка вегетативной реактивности по показателю отношения индексов напряжения представлена в таблице 5.

Таблица 5. Оценка вегетативной реактивности по показателю ИН2/ИН1 при КОП

Индекс напряжения в покое, усл.ед.	Вегетативная реактивность
	Нормальная	Гиперсимпатикотоническая	асимпатикотоничес кая
Менее 30	1-3	>3	>1
30-60	1-2,5	>2,5	>1
61-90	0,9-1,8	>1,8	>0,9
91-160 и более	1,5-0,7	>1,5	>0,7

Примечание: Ин1-уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца в покое.

ИН2- уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца в ортоположении.

Под вегетативным обеспечением деятельности следует понимать поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обусловливающего адекватную нагрузкам деятельность систем и организма в целом.

Наиболее доступно и удобно в повседневной практике определение вегетативного обеспечения деятельности по клиноортостатической пробе.

Клиноортопроба – это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в вертикальное положение. В КОП объединены два позно-вегетативных рефлекса: клиностатический Даниелопуло ( понижение ЧСС на 4-6 в 1 минуту при переходе из вертикального положения в горизонтальное ) и ортостатический рефлекс Превеля ( повышение ЧСС на 6-24 в 1 минуту при переходе из горизонтального положения в вертикальное ).

При переходе человека в вертикальное положение изменяется направление земного притяжения. Вследствие градиента гидростатического давления идет перераспределение массы крови с депонированием ее определенного количества в основном в емкостных сосудах нижних конечностей. Кровоснабжение органов, расположенных выше уровня сердца, уменьшается. При этом снижается венозный возврат к сердцу, что ведет к уменьшению сердечного выброса в среднем на 30-40%. При переходе в ортоположение активируется симпатический отдел ВНС. На фоне уменьшенного сердечного выброса увеличивается ЧСС, однако, хронотропная реакция не полностью обеспечивает гемодинамику. Преимущественная роль системной реакции на ортостатическое воздействие принадлежит сосудистому компоненту. Происходит вазоконстрикция резистивных сосудов, сужаются сосуды внутренних органов (почек, печени, селезенки), вспомогательное нагнетание крови обеспечивает активность скелетных мышц. Таким образом, для обеспечения устойчивости гемодинамики при клиноортопробе имеет значение взаимодействие сердечного и сосудистого факторов, определяющих в конечном счете уровень АД.

Методика проведения пробы состоит в следующем: в течение 10-15 минут ребенок спокойно лежит, после чего у него определяются частота сердечных сокращений и артериальное давление. Затем он встает и стоит в удобном положении 10 минут. При этом ежеминутно определяется частота сердечных сокращений и артериальное давление, после чего он вновь ложится и в течение 4-х минут производят измерение частоты сердечных сокращений и артериальное давление. По полученным данным строят график клиноортопробы. На оси абсцисс откладывают минуты пробы, на оси ординат частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД). В зависимости от исходных значений ЧСС и АД выделены - нормальный и патологические варианты КОП.

Нормальная реакция определяется отсутствием жалоб, повышением частоты сердечных сокращений на 20-40% от исходной, увеличением систолического и диастолического артериального давления в пределах допустимых колебаний.

Выделение и обозначение патологических вариантов КОП основано на выраженности симпатико-адреналовой реакции во время ортостаза, которая может быть избыточной и недостаточной.

Выделяют 5 патологических вариантов клиноортопробы: с избыточным включением симпатико-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с недостаточным (асимпатикотонический, гипердиастолический) и смешанные варианты (симпатикоастенический, астеносимпатический). Простота и доступность КОП, ее высокая информативность в выявлении скрытой вегетативной дисфункции, сосудистой гиперреактивности делают ее наиболее удобной для использования в педиатрической практике.

Изменения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у ребенка не всегда однонаправленные. Противоположные ИВТ, реактивность и обеспечение связывают с компенсаторными реакциями, что клинически формирует вегетососудистая дисфункция по смешанному типу.
Клиника.

Клинические проявления вегетативной дисфункции, как правило, диффузные, захватывают одновременно несколько систем, но их выраженность может быть различной. Нередко преобладание одного из симптомов привлекает к себе внимание врача и больного, но при расспросе и осмотре определяется масса других проявлений вегетативной дисфункции. В диагностике вегетативной дисфункции решающее слово остается за клиникой, несмотря на большую роль инструментальных методов обследования. При беседе с матерью и ребенком необходимо выяснить психоэмоциональные и характерологические особенности ребенка.

Характерологические, личностные, эмоциональные расстройства, работоспособность, сон – оцениваются по таблице А. М. Вейна, где приводится их характеристика у детей с симпатико- и ваготонией.

На первом месте у детей с ВД стоят жалобы на головные боли. При наличии цефалгий обращают внимание на локализацию головной боли, ее интенсивность; факторы, провоцирующие головную боль. Чаще головные боли связаны с наличием у детей сосудистых и ликвородинамических нарушений. Кроме того, для ваготоников характерна цефалгия типа мигрени (пульсирующая головная боль в одной половине головы с тошнотой, рвотой, часто наследственная).

Жалобы со стороны органов дыхания предъявляют преимущественно дети с ваготонией – они склонны к «одышке» во время умеренной физической нагрузки, часто у них возникают глубокие вдохи без видимых причин, пароксизмы невротического кашля («спазматический вирусный кашель»), которые проходят после приема седативной терапии и усиливаются при непогоде. У этих детей в анамнезе отмечается обструктивный бронхит и бронхиальная астма. У детей с ВД возможны приступы одышки в ночное время (псевдоастма), ощущение нехватки воздуха (одышка) при волнении. Некоторые исследователи выделяют эти нарушения дыхания как один из вариантов бронхиальной астмы, связанный с вегетативной дисфункцией. Клиническими особенностями этого варианта бронхиальной астмы является нарушение бронхиальной проходимости преимущественно крупных и средних бронхов, бронхоррея; хорошая эффективность при применении холинолитических препаратов, системные проявления ваготонии, высокое содержание ацетилхолина, снижение активности сывороточной холинэстеразы.

Со стороны желудочно-кишечного тракта дети жалуются на боли в животе, проявления диспептического синдрома (тошнота, изжога, отрыжка, чередование спастических запоров или необъяснимых поносов, проявления рефлюксной болезни).

Для детей с ВД характерны нарушения терморегуляции – так называемые «термоневрозы» в виде зябкости (плохой переносимости низких температур, сквозняков), ознобов, ознобоподобных гиперкинезов; ассимметрия аксиллярной температуры, склонность к гипертермии на фоне эмоциональных и психических перегрузок, имеющая место сезонность обострения.

При ваготонии цвет лица переменчивый (дети легко краснеют и бледнеют). Кожа сальная, склонна к угревой сыпи, кисти рук цианотичные. При симпатикотонии кожа сухая, отмечаются аллергические сыпи, проявления нейродермита.

Дермографизм- красный, возвышающийся, стойкий (ваготония) или розовый, белый – симпатикотония.

Обращает на себя внимание повышенное слюноотделение. Тошнота и рвота у детей – это частые соматовегетативные проявления эмоциональных переживаний. Возникшей впервые после острой психогении (испуга), эти симптомы закрепляются и в дальнейшем настойчиво повторяются в ответ на стрессовые нагрузки. Если для маленьких детей срыгивание и рвота могут быть проявлением дискинезии желудочно-кишечного тракта, усиления моторики кишечника, то в более старшем возрасте – результатом кардиоспазма.

Со стороны мочевыделительной системы возможны различные нейрогенные нарушения мочевого пузыря, что проявляется нарушением мочеиспускания и энурезом.

Нейроциркуляторная дисфункция является одной из наиболее частых клинико-патогенетических форм вегетативной дисфункции у детей.

Основне клинические проявления нейроциркуляторной дисфункции сводятся к совокупности следующих признаков (таблица 6).

детей (В.Г.Майданик, 1998г.)

Второй по частоте клинико-патогенетической формой является вегетососудистая дистония (ВСД)– это клинико-патогенетическая форма вегетативной дисфункции, клинические проявления которой связаны с нарушениями нейрогуморальные регуляции сердечной деятельности и системного кровообращения в результате функционального поражения вегетативных структур разного уровня.

При ВСД патологический процесс представлен, в основном, сердечно-сосудистой дисфункцией (таблице 7)

Таблица 7. Клинические проявления и патофизиологическая сущность ВСД у детей.

Синдромы и основные клинические проявления	Патофизиологическая сущность Нарушений
Синдром нарушения функции проводимости миокарда: номотопные аритмии, гетеротопные экстрасистолии, ускорение АВ-проводимости, внутрижелудочковая блокада	Нарушения возбудимости корковых структур, нейросекреции, гормональные отклонения, нарушение взаимоотношений между симпатической нервной системой и парасимпатической нервной системой
Гиперкинетический синдром:-артериальная гипертензия, повышение ударного объема	Активизация симпато-адреналовой системы, гормонов гипофиза, коры надпочечников
Синдром сократительной дисфункции миокарда: неприятные ощущения в области сердца, одышка при физической нагрузке, артериальная гипотензия	Повышение конечного диастолического давления с нарушением расслабления миокарда
Синдром тонической дисфункции миокарда: пролапсы клапанов сердца, нарушения тоничности капиллярных и хордальных мышц сердца	Нарушения реципрокных взаимоотношений симпатической нервной системы и парасимпатической нервной системы, изменения тоничности сердечной мышцы
Миокардиальный (миокардиодистрофический) синдром – стойкие кардиалгии, нарушение процессов реполяризации на ЭКГ	Изменения мембранного потенциала и каналов ионного транспорта, снижение ударного объема крови

Клинические проявления вегетовисцеральной дисфункции определяются нарушениями деятельности не только центральной нервной, сердечно-сосудистой систем, но и деятельности дыхания, пищеварительного канала, мочевого пузыря.

Течение нейроциркуляторной дисфункции, вегетососудистой дисфункции, вегетовисцеральной дисфункции, как правило, перманентное.

Пароксизмальная вегетативная недостаточность – это клинико-патогенетическая форма вегетативной дисфункции, которая характеризуется вегетативными кризами (пароксизмами), которая является результатом перенапряжения вегетативной нервной системы и снижения адаптационных процессов, тяжелейшим проявлением дисрегуляции.

Пароксизмальная вегетативная недостаточность может иметь генерализованный или локализованный характер и проявляться в виде вагоинсулярных, симпатоадреналовых и смешанных кризов (таблица 8).

Таблица 8.Основные клинические признаки симпатоадреналового и вагоинсулярного кризов у детей.

Признаки	Симпатоадреналовый	Вагоинсулярный
Частота возникновения	Часто	Редко
Наличие предвестников	Отсутствует, внезапное начало	Имеются слабость, разбитость, тревожность
Частота пульса	Резкая тахикардия	Брадикардия или тахикардия
Артериальное давление	Повышено	Снижено
Приступ одышки	Отсутствует	Присутствует
Потливость	Не выражена	Значительная
Озноб, похолодание конечностей	Имеются	Отсутствуют
Болевые ощущения	В области сердца	Головная боль, боль в животе