Дифференциальный диагноз при ротоглоточной, пищеводной дисфагии, заболеваниях пищевода

1. 
   Анатомо-физиологические особенности пищевода.
   

Начинается на уровне перстневидного хряща (уровень VI шейного позвонка), на уровне II грудного позвонка проходит в заднее средостение, выходит через пищеводное отверстие диафрагмы на уровне IX-X грудных позвонков.

Длина у мужчин 24-30 см, у женщин 21-23,5 см.

Имеет 4 анатомических сужения: при переходе глотки в пищевод, при пересечении с дугой аорты, в зоне левого главного бронха и на уровне диафрагмы. Это места задержки инородных тел, поражения кислотами и щелочами, развития опухолей.

Функция перемещения пищи в желудок осуществляется перистальтикой.

Нижний пищеводный сфинктер, или кардия, имеет сложную регуляцию, обеспечивает попадание пищи в желудок при расслаблении и препятствует регургитации содержимого желудка.

2. 
   Симптомы заболеваний пищевода.
   

Различают - преэзофагеальная и эзофагеальная Д.

Д. встречается при ахалазии кардии, при системной склеродермии, синдроме Пламмера –Винсона (сидеропенический синдром при железодефицитной анемии), при психогенных нарушениях (globus hystericus).

выделяют Д. - высокая, - на уровне средней трети пищевода - дистальная

Боли – жгучие за грудиной (изжога),

при рефлюкс-эзофагите – после еды, усиление при наклонах туловища, в горизонтальном положении, уменьшение после приема антацидов.

при ахалазии кардии - боли тупые, давящие, по ночам болевые кризы, снимающиеся нитроглицерином.

при остром эзофагите - жжение и боли заставляют отказываться от приема пищи.

Отрыжка – из-за сокращения мускулатуры желудка при раслаблении кардии, м. б. воздухом (при переедании, быстром поглощении пищи), съеденной пищей (при ослаблении тонуса нижнего пищеводного сфинктера, при застое в дивертикулах, гнилостный запах - при стенозах и ахалазии

кислый вкус – гиперацидность, вкус прогорклого масла – снижение секреторной функции желудка, горький привкус – регургитация содержимого 12-ти перстной кишки.

процесс срыгивания с повторным заглатыванием пищи – руминация, часто у новорожденных.

у взрослых при ахалазии кардии, стриктурах пищевода, моторных нарушениях желудка, при психосоматических нарушениях

Пищеводная рвота (регургитация) - без тошноты и участия мускулатуры желудка и брюшного пресса (в отличие от рвоты).

- обычно содержимое пищевода вытекает пассивно (симптом «мокрой подушки»): слизь, слюна, непереваренная пища, если кровь – изъязвление или распад опухоли.

Кровотечения – при разрыве варикозных вен (при циррозах печени, подпеченочной блокаде воротной вены, при раке пищевода, прорастании его в аорту, при перфорации пищевода инородным телом, при язвенных эзофагитах, синдроме Мэллори–Вейса (продольных надрывах слизистой пищевода и кардиального отдела желудка при сильной рвоте, часто при алкоголизме) могут приводить к железодефицитным анемиям

Прочие симптомы

- повышенное слюноотделение, икота (раздражение диафрагмального и блуждающего нерва),

- неприятный запах изо рта (рак, ахалазия кардии, дивертикулы),

- похудание, истощение,

- парез голосовых связок (при прорастании рака пищевода в зону возвратного нерва).

3. 
   Функциональные заболевания пищевода: спазм, ахалазия.
   

а) Симптомы и клиника. Клинические проявления включают дисфагию, выраженную в той или иной степени, ощущение распирания за грудиной и удлинение акта глотания.

б) Причины и механизмы развития. Нарушение моторики пищевода является следствием нарушения его вегетативной иннервации (дисхалазия).

в) Диагностика эзофагоспазма. Диагноз ставят на основании характерной рентгенологической картины (перемещающееся спастическое (констрикторное) кольцо) после нескольких глотков контрастного вещества. Для исключения органических поражений пищевода выполняют пищеводную манометрию и эзофагоскопию.

г) Лечение эзофагоспазма. Назначают спазмолитики. Питание должно быть небольшими порциями через равные промежутки. Техника операции при спазме пищевода представлена в статьях раздела "Хирургия пищевода".

2. Ахалазия кардии (кардиоспазм). При данной патологии глотание не сопровождается расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. Утрачивается нормальная перистальтика. Пища задерживается в пищеводе, развивается (особенно у детей) мегаэзофагус. Болеют преимущественно лица в возрасте 30-50 лет, хотя ахалазия кардии встречается и у детей.

а) Симптомы и клиника ахалазии пищевода. Заболевание имеет прогрессирующее течение и проявляется ощущением задержки пищи в пищеводе, больные вынуждены бывают запивать еду жидкостью для проталкивания ее в желудок. Рвотные массы не имеют кислого запаха, поскольку они не вступают в контакт с соляной кислотой желудка. В далекозашедших случаях отмечается выраженное похудание вплоть до кахексии.

б) Причины и механизмы развития ахалазии пищевода. Полагают, что заболевание имеет нервно-мышечную природу и, возможно, связано с дистрофией мышечно-кишечного сплетения (ауэрбаховского сплетения). Не исключается также роль психогенного и гормонального фактора.

в) Диагностика. При контрастной рентгенографии выявляют расширенный, атоничный пищевод, ослабление перистальтики и сглаженность стенок. При эзофагоскопии пищевод бывает полон разложившейся пищи, отмечается картина эзофагита. При эндоскопии необходимо также исключить стеноз кардии опухолевой и иной этиологии. Выполняют также пищеводную манометрию.

г) Дифференциальный диагноз. Рак кардиального отдела, склеродермия и заболевания желудка.

д) Лечение ахалазии пищевода. Медикаментозное лечение неэффективно, поэтому прибегают к дилатации пищевода специальной трубкой. При рецидивах выполняют внеслизистую кардиомиотомию по Геллеру при необходимости в сочетании с фундопликацией. Злокачественная трансформация наблюдается примерно у 4% больных старше 15-20 лет.

Техника дилатации. Для устранения стеноза применяют расправляющийся дилататор. Сначала выполняют эзофагоскопию для исключения опухолевой природы стеноза. Сразу после подведения дилататора к стенозированному участку кардии выполняют растяжение сфинктера быстрым сжатием рукоятки инструмента. Дилатация приводит к резкому и стойкому улучшению симптомов дисфагии. Растяжение стенозированной кардии можно выполнить не только дилататором, но и баллоном, раздуваемым воздухом или жидкостью. Давление в пищеводе контролируют с помощью манометрии.

Осложнения. К осложнениям дилатации пищевода относится перфорация пищевода, особенно если стеноз обусловлен экзофитно растущей опухолью.

4. 
   Органические заболевания пищевода: эзофагит, рак, дивертикулез.
   
5. 
   Поражение пищевода при туберкулезе, сифилисе, диффузных заболеваниях соединительной ткани.
   
6. 
   Лечение заболеваний пищевода: диета, принципы медикаментозной терапии.
   
7. 
   Причины ротоглоточной (орофарингеальной) дисфагии.
   
8. 
   Причины пищеводной дисфагии. Тактика обследования больных с дисфагией.
   
9. 
   Пищеводные и внепищеводные проявления гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
   
10. 
    Диагностические критерии ГЭРБ.
    

Рентгенологические – регургитация, норма или воспаление, эрозии, язвы, стриктуры

Эндоскопические – норма или воспаление, эрозии, язвы, стриктуры

Патоморфологические – воспаление, эрозии, язвы, цилиндрический эпителий

11. 
    Пищевод Баррета – определение, причины, диагностические критерии, принципы терапии.
    
12. 
    Принципы лечения больных с ГЭРБ: особенности питания, медикаментозная терапия. Правило Бэлла в лечении эрозивного эзофагита. Антисекреторные препараты: ИПП и Н2-ГБ: показания, режим дозирования, продолжительность приёма. Прокинетики (классификация, продолжительность приема, режим дозирования); антациды – место в лечении ГЭРБ.
    
13. 
    Прогноз при заболеваниях пищевода, трудовая экспертиза.