Транзиторная соматотропная недостаточность в детском возрасте киселёва Н. Г., Таранушенко Т. Е., Голубенко Н. К

Киселёва Н.Г., Таранушенко Т.Е., Голубенко Н.К.,

Терентьева О.А., Трофимова Н.С.

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет»,

Красноярская краевая детская больница, Красноярск
Низкорослость на сегодняшний день является одной из актуальных проблем в детской эндокринологии. С одной стороны это обусловлено многообразием причин, приводящих к задержке роста у детей, с другой – возможностью современного уровня мониторинга и лечения пациентов с соматотропной недостаточностью генноинженерными препаратами гормона роста ( ГР ), обеспечивающими достижение нормального роста и полноценного качества жизни пациентов данной группы.

Основные факторы, влияющие на ростовые процессы, в целом известны, однако причины физического недоразвития детей продолжают активно изучаться. В последние годы активно исследуются метаболические и органные эффекты гормона роста, выявляются факторы, причастные к гипоталамо-гипофизарной дисфункции; вместе с тем, мало изучены вопросы транзиторного дефицита соматотропного гормона (СТГ) в детском возрасте, что явилось основанием для изучения этой проблемы в настоящем исследовании.

Объектом исследования явились 120 низкорослых детей (средний возраст 10,5 лет), с диагностированным дефицитом СТГ (соматотропной недостаточностью).

Необходимость решения вопроса о дальнейшем лечении гормоном роста явилась основанием к проведению повторного гормонального исследования и оценке эндогенных резервов соматотропина. В соответствии с общепринятыми требованиями к диагностике соматотропной недостаточности проводились 2 стимуляционные фармакологические пробы (инсулиновая и клонидиновая). Методика проведения тестов в целом аналогична и предусматривает определение базального и стимулированного уровней гормона.

Инсулиновая проба. Внутривенно вводился инсулин короткого действия в дозе 0,1 МЕ/кг. Забор крови осуществлялся до введения инсулина и через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут после введения препарата, в это же время фиксировался уровень гликемии.

Клонидиновая проба. Клонидин вводился перорально в дозе 0,15 мг/м ². Забор крови осуществлялся до введения клонидина и через 30, 60, 90 и 120 минут после введения препарата. Интерпретация результатов стимуляционных тестов с инсулином и клонидином аналогична. Уровень СТГ в сыворотке крови выше 10 нг/мл в одной из проб исключает дефицит гормона роста, максимальный выброс соматотропина в ходе проведения обоих тестов до 7 нг/мл свидетельствует о тотальном СТГ-дефиците, а концентрации от 7 до 10 нг/мл предполагают частичную недостаточность гормона роста.

Изучение анамнестических особенностей включало: наследственные факторы низкорослости; особенности течения беременности и родов; отдельные состояния перинатального периода; возможные причины, оказывающие влияние на гормоногенез.

Клиническое обследование низкорослых детей предусматривало антропометрические измерения с оценкой физического развития, определение уровня биологической зрелости и фенотипических особенностей.

Контрольная группа детей представлена здоровыми детьми аналогичного возраста.

Достоверность различий определялась параметрическими и непараметрическими методами статистического анализа (критерий Манна-Уитни, критерий -квадрат).

Результаты.

На первом этапе изучалась возможность вариабельного ответа соматотрофов при повторном исследовании эндогенного резерва гормона роста у детей с ранее установленным дефицитом соматотропного гормона.

Анализ повторных стимуляционных проб у 120 детей показал изменение секреции гормона роста (увеличение) в 28,3% случаев и позволил выделить 2 группы пациентов. Первая группа - 54 мальчика (62,8%) и 32 девочки (37,2%) со стойким дефицитом гормона роста; вторая группа - 22 мальчика (64%) и 12 девочек (35%) с изменившимся дефицитом СТГ. В обеих группах достоверно чаще встречались мальчики – в 62-64%. Следует отметить, что повторное определение СТГ пациентам второй группы в 88,2% (30 чел.) исключило ранее диагностированную соматотропную недостаточность (концентрация соматотропина превышала 10 нг/мл), а в 11,8% (4 чел.) свидетельствовало об отсутствии ранее диагностированного полного дефицита СТГ и указывало на частичный дефицит гормона роста (выброс СТГ 7-10 нг/мл). Полученные данные позволяют предположить наличие транзиторной формы соматотропной недостаточности.

Изучение семейного анамнеза включало наследственные факторы низкорослости. Установлено, что низкорослость у родственников 1-й линии родства регистрировалась достоверно реже во 2 группе детей и составила 38% (13 чел.) против 67,4% (58 чел.) в группе пациентов с постоянным дефицитом СТГ.

Учитывая возможную связь акушерского анамнеза и перинатальных факторов с последующим физическим недоразвитием у детей, изучены факторы риска рассматриваемой патологии. Указания на отягощённый акушерский анамнез отмечались в обеих группах. При сравнении с контрольной группой установлено, что данный признак выявлялся у 68,6% пациентов (59 чел.) при постоянном дефиците гормона роста (р=0,01) и у 52,1% пациентов (18 чел.) при транзиторном дефиците СТГ против 42,5% (17 чел.) в контрольной группе. Частота поздних гестозов (во время настоящей беременности) и угроза прерывания беременности не имела достоверных различий с контрольной группой и выявлялась в 17-18% случаев в обеих группах. Применение лекарственных препаратов беременными женщинами встречалось в 1-й группе обследованных в 10,4% без достоверных различий по отношению к контрольной группе, во второй группе пациентов рассматриваемый признак не зарегистрирован. Изучены особенности течения родов (слабость родовых сил, дискоординированная и/или бурная родовая деятельность). Установлено, что при транзиторном дефиците СТГ отмечены более редкие случаи нарушения родовой деятельности по отношению к контролю и группе со стойким дефицитом гормона роста – 20,5% случаев (7 чел.) против 45% случаев (18 чел.) и 58,1% (50 чел.) соответственно. Вместе с тем, указания на ППЦНС чаще отмечались при транзиторной соматотропной недостаточности (79% случаев).

Для оценки степени зрелости на момент рождения рассматривался показатель доношенности и соответствие уровня физического развития сроку гестации. Преобладание недоношенных детей выявлено в группе пациентов с транзиторным дефицитом СТГ - 32% (11 чел.) против 18,6% (16 чел.) в первой группе. Наряду с этим при транзиторном дефиците СТГ отмечено преобладание детей со ЗВУР (47% случаев).

Оценка биологической зрелости включала сроки прорезывания и смены молочных зубов, а также зубную формулу в возрасте 1-го года. По данным анамнеза установлена задержка прорезывания и смены молочных зубов при стойком дефиците СТГ. В группе транзиторного дефицита СТГ сроки прорезывания и смены молочных зубов соответствовали норме.

Изучение уровня физического развития и фенотипических особенностей при первичном обращении в клинику предусматривало анализ степени отклонения ростовых значений от средних показателей для данного возраста, определение индекса массы тела с оценкой гармоничности физического развития, определение соответствия костного (биологического) возраста паспортному возрасту. По результатам исследования установлено, что значения среднего сигмального отклонения роста в группе стойкого дефицита СТГ превышали аналогичный показатель в группе транзиторного дефицита гормона роста и составили 3,1 сигмы против 2,6 сигмы соответственно. Оценка индекса массы тела показала, что наибольшая частота детей с избыточным весом отмечена при стойком дефиците СТГ – 46,5% пациентов (40 чел.) против 29% (10 чел.) при транзиторном дефиците гормона роста. При этом избыток массы тела составил 19,0% при соматотропной недостаточности и не превышал 11,0% при транзиторном дефиците СТГ.

1. 
   Результаты исследования позволяют предположить наличие транзиторной формы соматотропной недостаточности и отнести её к причинам физического недоразвития в детском возрасте.
   
2. 
   Наиболее важными анамнестическими признаками транзиторного дефицита СТГ являются: преобладание мальчиков (64%), недоношенность (32% обследованных), ЗВУР (в 47%), ППЦНС (в 79%).
   
3. 
   Транзиторный дефицит гормона роста в отличие от стойкой соматотропной недостаточности сопровождается меньшей частотой низкорослости у родственников (38%), нормальными сроками прорезывания и смены молочных зубов, менее выраженной задержкой роста (2,5 сигмы), преобладанием гармоничных вариантов задержки физического развития, отставанием костного возраста от паспортного более 2-х лет в 58% и указанием на нормальный костный возраст в 14 %.
   
4. 
   В случаях сомнительной клинической картины при длительном перерыве в лечении гормоном роста целесообразно повторить фармакологические стимуляционные тесты перед возобновлением заместительной гормональной терапии для исключения транзиторной соматотропной недостаточности.