Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по учебной дисциплине

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

по учебной дисциплине «Педиатрия»

со студентами V курса специальности «Лечебное дело»


Занятие №10 «Синдром артериальной гипертензии у детей: первичные и вторичные артериальные гипертензии. Причины возникновения в детском возрасте. Диагностика и дифференциальная диагностика артериальной гипертензии в детском возрасте. Принципы терапии. Неотложная помощь при гипертоническом кризе».

Обсуждена на заседании кафедры

протокол № 1

Методическая разработка составлена доцентом кафедры, к.м.н. Бондаренко В.А.

«______»_______________ 201 г.

Ставрополь 2015 г.

Под синдромом артериальной гипертензии (АГ) подразумевается стабильное повышение систолического и диастолического давления крови на 20-25% по сравнению с возрастными показателями. У детей, как и у взрослых, синдром АГ может иметь первичный и вторичный генез. Но в отличие от взрослых первичная гипертоническая болезнь у детей встречается крайне редко, а может быть и ошибочным результатом некачественного обследования ребенка. В детском возрасте синдром АГ в подавляющем большинстве случаев имеет вторичный характер: нефрогенный (вазоренальный или паренхиматозный) гемодинамический (коарктация аорты; недостаточность аорты), эндокринный.

В пубертатном периоде синдром артериальной гипертензии у детей часто связан с гормональной перестройкой, когда выделение адреналина над норадреналином; увеличивается систолический выброс, увеличивается альдостерона минералокортикоидов и так далее. Эти состояния рассматриваются как вегето-сосудистые дистонии. Истоки АГ взрослых необходимо искать в пубертатном периоде.

3. Учебно – воспитательные цели:

3.1 Общая цель: научиться диагностике первичных и вторичных артериальных гипертензий у детей.

3.2 Частные цели:

• 
  изучить основные причины синдрома АГ у детей;
  
• 
  знать нормальные показатели АД в зависимости от возраста;
  
• 
  овладеть методикой обследования ребенка с синдромом АГ; знать клинические проявления, особенность сбора анамнеза, осмотра;
  
• 
  уметь составить план обследования ребенка с синдромом АГ;
  
• 
  овладеть трактовкой клинических и параклинических данных, необходимых для дифференциального диагноза синдрома АГ;
  
• 
  знать неотложную терапию при синдроме АГ; принципы лечения первичной и вторичной АГ у детей.
  

физиология - строение и функции сердечно-сосудистой системы;

- основные физиологические механизмы регуляции АД;

патофизиология - патогенетические механизмы повышения АД

пропедевтика - лабораторные и инструментальные методы исследования

внутренних сердечно-сосудистой системы при синдроме АГ.

болезней

5.Вопросы для самостоятельной работы во внеучебное время:

1. 
   Обдумайте причины артериальной гипотонии у детей.
   
2. 
   Продумайте диагностический алгоритм синдрома АГ удетей
   
3. 
   Возможна ли профилактика синдрома АГ у детей?
   
4. 
   Составьте схему патогенеза вегето-сосудистой дистонии у детей.
   
5. 
   Обдумайте критерии диагностики АГ различного генеза.
   
6. 
   Предложите алгоритм лечебно-организационных при ВСД.
   

1. 
   «Детские болезни» под редакцией А.А. Баранова, М., 2013г.
   
2. 
   «Детские болезни» под редакцией Н.П. Шабалова, 2010 г., С-Петербург.
   
3. 
   Лекционный материал.
   
4. 
   «Принципы диагностики заболеваний органов мочевой системы у детей» (учебно-методическое пособие) Копейкин Ю.П., Бондаренко В.А. Федько Н.А и др,-Ставрополь.- 2005.
   

1. 
   «Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков», 2002 г, С-Петербург.
   
2. 
   «Болезни детей старшего возраста» под редакцией Шиляева Р.Р., Чемоданова В.В. и др. Руководство для врачей. М., 2002 г.
   
3. 
   «Болезни сердца и сосудов у детей» под редакцией Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., М., 1987 г., I том.
   
4. 
   «Артериальные гипертензии и гопотензии у детей и подростков» О.А.Мутафьян -Спб -2002.
   

1. 
   Каковы основные причины синдрома АГ у детей?
   
2. 
   Как определить нормальные показатели АД в зависимости от возраста?
   
3. 
   Какие основные клинические проявления синдрома Агу детей?
   
4. 
   Какие особенности сбора анамнеза, осмотра при синдроме АГ у детей?;
   
5. 
   Умеете ли составить план обследования ребенка с синдромом АГ?
   
6. 
   Какие основные методы обследования необходимо провести для дифференциального диагноза синдрома АГ;
   
7. 
   При каких состояниях, связанных с повышением АД у детей может необходимость в неотложной терапии?
   
8. 
   Назовите основные препараты, применяемые у детей для неотложной терапии при синдроме АГ у детей.
   

Артериальная гипертензия может быть первичной и вторичной. До пубертатного периода практически всегда является вторичным и в 90% случаев имеет нефрогенный генез. В оценке артериального давления учитываются показатели систолического, диастолического и среднего давления (1/3 систолического + диастолическое). Определение величины среднего давления, не зависящего от возраста, рекомендуется некоторыми авторами как более точный показатель гипертензии.

При измерении АД у ребенка с подозрением на заболевание органов мочевой системы врач должен быть особенно внимательным. Манжетка должна покрывать 2/3 плеча ребенка. Систолическое давление на нижних конечностях выше, чем на руках. Обратное соотношение показателей может указывать на коарктацию или другие препятствия по ходу аорты. Диастолическое давление обычно одинаково на руках и ногах.

У большинства детей в первый период развития гипертензия протекает бессимптомно. Продолжительность такого периода вариабельна (от нескольких недель до месяцев или лет). Затем появляются жалобы на головную боль, артериальное давление при этом высокое, а диастолическое при нефрогенной гипертензии достигает 110-120 мм. рт.ст. При злокачественной гипертензии могут наблюдаться носовые, кишечные кровотечения, гематурия, снижение зрения, при исследовании глазного дна находят отечность сосочков зрительного нерва.

В патогенетических механизмах нефрогенной артериальной гипертензии имеют значение: ренин-ангиотен - альдостероновая система, простагландиновая и калликреин - кининовая системы. Основная роль принадлежит ренин-ангиотензи-альдостероновой системе. Ренин - протеолитический фермент, накапливаемый и секретируемый гранулярными клетками юкстагломерулярного аппарата. Субстратом для этого фермента является ангиотензиноген – белок, который образуется в печени и циркулирует в крови. Ренин отщепляет от него декапептид – пептид из 10 аминокислот – ангиотензин 1. Второй фермент этой системы – ангиотензинпревращающий фермент – отщепляет две концевые аминокислоты, и образуется ангиотензин 2.

В почках синтезируется активатор плазминогена – урокиназа; они секретируют пептидазу калликреин, который отщепляет кинин от кининогена. Почечные кинины мощные вазодилятаторы. В мозговом веществе образуются ряд простагландинов, в том числе E2 и F2. Простагландин Е 2 усиливает кровоток в почке, вызывает натрийурез, угнетая реабсорцию воды в проксимальном канальце. При воспалительных процессах, отеке паренхимы возможно снижение синтеза тканевых гормонов, что также может влиять на уровень артериального давления.

Выявлению артериальной гипертензии у детей способствует систематическое измерение у них артериального давления при патологии органов мочевой системы (или подозрении на неё), при жалобах на головную боль. Запоздалая диагностика нефрогенной гипертензии способствует быстрому развитию глубоких изменений в головном мозге и системе кровообращения, особенно в сосудах почек. Важность выявления ренальной гипертензии заключается в том, что своевременное оперативной лечение приводит, как правило, к выздоровлению. В противном случае возникает поражение сосудов коллатеральной почки артериосклерозом, что в свою очередь поддерживает гипертензию, делая нефрэктомию уже нецелесообразной.

Признаками, позволяющими заподозрить вазоренальную гипертензию являются:

• 
  уменьшение одной из почек на 1 – 1,5 см.;
  
• 
  замедленное появление контрастного вещества и снижение его концентрации на пораженной стороне на ранних урограммах;
  
• 
  гиперконцентрация на стороне поражения на поздних урограммах;
  
• 
  отсутствие функции почки при нормальной ретроградной пиелографии;
  
• 
  симптом «зазубренности» мочеточника на урограммах, обусловленный сдавлением последнего коллатеральными сосудами.
  

Таблица11.

• 
  тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;
  
• 
  ситуационные задачи;
  

10.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

10.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

10.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

10.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.

1. 
   Тесты, задания (анализы, рентгенограммы)
   
2. 
   Ситуационные задачи
   
3. 
   Выписки из историй болезни
   
4. 
   Таблицы, алгоритмы основных синдромов при заболевания ОМС