Эпидемиология туберкулеза

Основными показателями эпидемической обстановки по туберкулезу являются инфицированность, заболеваемость, распространенность и смертность.

Процент умерших от туберкулеза в течение года в расчете на общее число больных активным туберкулезом характеризует показатель летальности. Из больных туберкулезом легких с бактериовыделением при отсутствии лечения 35-40% умирают в течение года, а до 70% - в течение 5-7 лет.

Резервуар и источники туберкулезной инфекции. Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и поддерживается при наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции, механизма ее передачи и восприимчивых людей (рис. 4.1). Под резервуаром туберкулезной инфекции понимают больных туберкулезом и инфицированных МБТ людей, животных и птиц. Особое значение имеет активная часть этого резервуара, т.е. бактериовыделители. Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и значительно реже животные - коровы и козы.

Рис. 4.1. Схема эпидемического процесса при туберкулезе

В плане распространения инфекции наиболее опасны люди, больные туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более 1 млрд МБТ. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживают не обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность заражения окружающих значительно меньше. При некоторых внелегочных локализациях туберкулеза возможно небольшое бактериовыделение с продуктами жизнедеятельности или с гноем, однако оно не создает серьезной эпидемической опасности.

Следует иметь в виду, что диагностика бактериовыделения во многом зависит от соблюдения правил получения, транспортировки и хранения диагностического материала, а также от общего уровня лабораторной службы.

У детей бактериовыделение, особенно массивное, наблюдается редко, поэтому дети обычно не бывают опасным источником распространения туберкулеза.

Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней существенной опасности для человека не представляет.

Передача инфекции. Больные туберкулезом легких с бактериовыделением во время кашля, чиханья, разговора, пения создают в воздухе аэрозоль из частиц мокроты и слюны с МБТ. Капли аэрозоля оседают очень медленно и могут оставаться в воздухе несколько часов. Именно воздушно-капельным, или аэрозольным, путем чаще всего и происходит заражение человека туберкулезом (рис. 4.2). Другим путем заражения является воздушно-пылевой. Патогенные МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в быту, особенно при плохой уборке и недостаточной дезинфекции помещений. Осевшие и высохшие капельки мокроты или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью.

Заражение туберкулезом аэрогенным путем - воздушнокапельным и воздушно-пылевым - наблюдается у 90-95% больных.

Иногда заражение происходит через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь). Инфекция, чаще Mycobacterium bovis, передается человеку через молоко и молочные продукты, реже - при употреблении зараженного мяса или прямом контакте с больными животными. Такое заражение человека от животных чаще

Рис. 4.2. Воздушнокапельная передача инфекции от больного туберкулезом легких (а) другому человеку (б) отмечается при наличии у животных туберкулезного мастита и при употреблении парного молока.

Алиментарный путь заражения возможен при пользовании общей посудой с больным туберкулезом.

Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактньгй путь). Возможно также внутриутробное заражение плода от больной матери с туберкулезным поражением плаценты (трансплацентарный путь).

Туберкулез передается от человека человеку не так легко, как другие воздушно-капельные инфекции. Так, один больнойбактериовыделитель может инфицировать за 1 год только 10- 15 человек. Есть данные о том, что при позднем выявлении МБТ инфицируются от четверти до половины лиц, тесно и длительно контактировавших с бактериовыделителями.

Вероятность инфицирования МБТ при контакте человека с больным-бактериовыделителем зависит от числа и размеров инфицированных частиц в воздухе, длительности контакта с инфекцией и, естественно, от состояния мукоцилиарного клиренса.

Заболевают туберкулезом только 5-10% инфицированных людей.

Туберкулез - социально зависимое инфекционное заболевание. Его возникновение и течение тесно связаны с социальноэкономическими условиями. Первостепенное значение имеют военные конфликты и бедность населения: экономический кризис, отсутствие нормального жилья, недостаточное или вегетарианское питание, плохие условия быта и труда, чрезмерная плотность населения. Велика также отрицательная роль низкого уровня образования, культуры и санитарной грамотности. Серьезное значение имеет состояние преступности и пенитенциарной системы. Важны, безусловно, уровень здравоохранения и доступность медицинской помощи.

Роль социально-экономических факторов в распространении туберкулеза иллюстрирует число бактериовыделителей на 100 тыс. жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): в США и Канаде - 7, Европе - 24, Латинской Америке - 80, Азии - 110, Африке - 165.

В последнее время рост международной миграции вызывает повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах.

Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска: бездомные, безработные, мигранты, беженцы и другие бедные и социально неустроенные люди. Особую группу составляют заключенные, находящиеся в тяжелых условиях. Лица из групп повышенного риска составляют до 90% всех впервые заболевших туберкулезом.

Выделяют также и факторы риска, которые можно условно разделить на социальные и медико-биологические.

К социальным факторам риска относят низкий материальный уровень жизни, длительное пребывание в очагах туберкулезной инфекции, стрессовые ситуации, плохую экологическую обстановку.

Среди медико-биологических факторов повышенного риска заболевания туберкулезом серьезное значение имеют ВИЧинфекция, алкоголизм и наркомания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические заболевания, беременность, роды и послеродовой период, продолжительная гормональная и цитостатическая терапия, гемодиализ, перенесенная гастрэктомия, остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после клинически излеченного туберкулеза. К этим факторам относят также впервые отмеченную положительную или гиперергическую реакциию на туберкулин.

Исследования генетической структуры человека выявили, что восприимчивость к возбудителю туберкулеза ассоциирована с аллелями человеческого лейкоцитарного антигена HLA-A11, HLA-B12 и HLA-DR2, а также с некоторыми фенотипами генетически детерминированных сывороточных белков, например гаптоглобина. Есть основания полагать, что с расширением сферы генетических исследований эти важные сведения будут учитывать при формировании групп риска по туберкулезу.

Инфицированность. При благоприятной эпидемиологической ситуации показатель инфицированности снижается. Отмечается также смещение первичного инфицирования с детского возраста на более старшие возрастные группы. Снижение инфицированности в первую очередь зависит от уменьшения числа и массивности источников туберкулезной инфекции.

В условиях массовой вакцинации БЦЖ достоверность показателя инфицированности является относительной из-за трудности разграничения инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой аллергии. В связи с этим используют расчетный показатель ежегодного риска инфицирования или заражения. Под ним понимают процент лиц, у которых при массовой туберкулинодиагностике в текущем году установлено первичное инфицирование МБТ. Обычно повышение показателя ежегодного риска инфицирования предшествует росту заболеваемости туберкулезом.

Заболеваемость. Кроме оценки общей заболеваемости отдельно рассчитывают заболеваемость у детей, подростков и взрослых, заболеваемость у мужчин и женщин. Определяют показатель заболеваемости разными формами легочного и внелегочного туберкулеза с учетом фазы туберкулезного процесса, наличия или отсутствия бактериовыделения. Такая детализация имеет значение для оценки эпидемиологической ситуации и выявления тенденций ее развития.

Установлено, что заболеваемость туберкулезом выше в течение первого года после инфицирования, особенно у детей первого года жизни. Заболеваемость туберкулезом выше среди мужчин. Наибольшую опасность для окружающих представляют больные туберкулезом легких с бактериовыделением и деструктивными изменениями в легких. Случаи заболевания туберкулезным менингитом среди детей обнаруживают при дефектах в проведении противотуберкулезной вакцинации. Большой удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких обычно указывает на позднее выявление туберкулеза, недостаточную эффективность лечения больных и формирование большого резервуара туберкулезной инфекции.

Мониторинг. Для непрерывного контроля за распространением туберкулезной инфекции и эффективностью противотуберкулезных мероприятий проводят постоянный сбор и анализ информации - мониторинг. Он позволяет получать достоверные статистические данные и всесторонне оценивать их для оперативного принятия управленческих решений.

Молекулярная эпидемиология. Возможности генетического маркирования различных штаммов МБТ позволяют детально исследовать структуру бактериальной популяции и проводить углубленный эпидемиологический анализ в очагах туберкулезной инфекции. Большинство методов генетического маркирования основано на геномном полиморфизме микобактерий из-за наличия в ДНК хромосом повторяющихся последовательностей нуклеотидов.

Молекулярно-генетическая эпидемиология позволяет установить соотношение роли экзогенной и эндогенной инфекции в распространении туберкулеза. Можно выявить источник инфекции и скрытые контакты. Важным является также прогноз эпидемической опасности штаммов МБТ, устойчивых к химиопрепаратам.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. В разных странах и регионах эпидемическая обстановка по туберкулезу различная. Работа, проводимая ВОЗ, Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких, а также национальными органами здравоохранения, позволяет иметь данные об эпидемиологической ситуации по туберкулезу и ее особенностях.

Инфицирована МБТ почти треть населения Земли. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевают туберкулезом свыше 9 млн человек (примерно 140 на 100 тыс. населения). Около половины заболевших выделяют с мокротой МБТ, т.е. являются заразными больными. У 10-12% из них микобактерии устойчивы к основным противотуберкулезным химиопрепаратам - изониазиду и рифампицину (множественная лекарственная устойчивость). Из общего числа заболевших туберкулезом 8% являются ВИЧинфицированными. Умирают от туберкулеза каждый год приблизительно 1,5 млн человек. Приводят и такие образные сведения: каждые 4 с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с один человек умирает от туберкулеза. Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти занимает одно из первых мест. В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.

В экономически развитых странах Западной Европы, в США, Канаде, Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распространенности туберкулеза. В развивающихся странах они значительно выше. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах Африки южнее Сахары (150-400 на 100 тыс. населения), а наибольшее число заболевших туберкулезом регистрируют в Индии, Китае, Индонезии, Южно-Африканской Республике, Нигерии, странах Юго-Восточной Азии.

В Советском Союзе после окончания Великой Отечественной войны заболеваемость туберкулезом и смертность от него оставались высокими, но имели тенденцию к снижению. С начала 90-х годов прошлого века распад СССР, перестройка политической и экономической системы привели к ухудшению условий жизни значительной части населения. На территории России возникли вооруженные конфликты, росли безработица, миграция, преступность. Нарушилась работа органов и учреждений здравоохранения. Следствием этого стал рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, который удалось остановить только на рубеже веков.

По данным на конец 2008 г., средний показатель заболеваемости туберкулезом в России составляет 85,1, смертности - 20,8 на 100 тыс. населения. Эти средние цифры в зависимости от многих факторов меняются и очень варьируют в различных регионах нашей страны. Так, показатель заболеваемости в Центральном и Северо-Западном федеральных округах равен 64, в Южном и Приволжском округах - 74-77 на 100 тыс. населения. В направлении на восток эти цифры существенно выше (Уральский федеральный округ - 105, Сибирский - 133, Дальневосточный - 145).

Общая эпидемическая обстановка по туберкулезу в России характеризуется в настоящее время как напряженная, но стабильная. Наметившуюся тенденцию к улучшению в последнее время тормозили финансово-экономический кризис и дефицит противотуберкулезных лекарств. Оба этих обстоятельства имеют временный характер. Позитивная социально-экономическая перспектива в стране и интенсификация работы в системе здравоохранения позволяют рассчитывать на улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в ближайшие годы.

Для объективной оценки динамики эпидемиологической ситуации в РФ создана система мониторинга туберкулеза, которая является частью Национальной системы мониторинга социально значимых заболеваний. С участием профильных НИИ и ряда противотуберкулезных учреждений субъектов РФ разработаны принципы информационной структуры мониторинга. В ее основе - электронные регистры персональной информации о каждом больном туберкулезом.

Созданные регистры позволяют вести надежную статистическую отчетность по оказанию помощи больным туберкулезом, обоснованно планировать ресурсное обеспечение противотуберкулезных мероприятий.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В РОССИИ

Борьба с туберкулезом как инфекционным и социально зависимым заболеванием признана в России делом государственной важности. Она регламентирована федеральным законом, постановлениями правительства, приказами министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации и других ведомств, многими нормативными актами. Противотуберкулезные мероприятия финансируются из государственного бюджета, местных бюджетов, внебюджетных источников и для населения страны осуществляются бесплатно.

Национальная концепция борьбы с туберкулезом была принята Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2000 г. Ее основные положения базируются на принципах отечественной фтизиатрии и учитывают зарубежный опыт. Необходимо своевременное, возможно раннее выявление больных в общей лечебнопрофилактической сети. Диспансерный метод является основным в профилактике и лечении туберкулеза. Лечение больных должно быть комплексным и проводиться в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Стандарты в планах лечения необходимы и неизбежны, но в отношении каждого больного требуется индивидуальный подход. Больные туберкулезом нуждаются в полноценной социально-трудовой реабилитации с максимально возможным снижением инвалидности. Оценка излечения должна быть достаточно строгой.

Положения национальной концепции нашли отражение в последующих государственных и ведомственных актах, сохранили свое значение до настоящего времени и легли в основу программ и планов противотуберкулезной работы в территориальных образованиях страны. В 2003 и в 2007 гг. на съездах фтизиатров России были приняты декларации, которые призывают к активному участию в противотуберкулезной работе все властные структуры, общественные организации и граждан страны.

Управление противотуберкулезными мероприятиями осуществляют Министерство здравоохранения и социального развития РФ, медицинские управления других министерств, территориальные органы здравоохранения. В министерствах, федеральных округах, республиках, краях, областях, городах, районах, в ряде ведомств имеются главные специалисты по фтизиатрии (главные фтизиатры). Их назначают на общественных началах из числа наиболее авторитетных профессионалов - ученых и практических врачей. Научно-исследовательские институты туберкулеза и фтизиопульмонологии курируют все республики, края и области страны, оказывая им организационно-методическую и другую помощь. На федеральном, региональном и муниципальном уровнях образуется вертикаль управления, необходимая для эффективного руководства противотуберкулезной работой. С целью координации деятельности участвующих в ней организаций и общественных объединений на федеральном уровне и в регионах страны создаются межведомственные комиссии по туберкулезу.

Противотуберкулезные диспансеры, организованные по территориальному принципу, являются основными специализированными учреждениями противотуберкулезной сети. Обычно один из территориальных диспансеров (республиканский, краевой, областной, городской) является головным. Кроме диспансеров есть научно-исследовательские институты туберкулеза (фтизиопульмонологии), туберкулезные больницы, санатории, детские ясли и сады, школы-интернаты для детей и подростков.

Основной задачей диспансера является снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза. Как специализированное лечебно-профилактическое учреждение закрытого типа диспансер принимает по направлениям врачей лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. На диспансеры возложены организационнометодическое руководство противотуберкулезной работой на своей территории, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. Диспансер ведет также наблюдение за здоровыми людьми из групп риска с целью предупреждения распространения туберкулеза.

испансер осуществляет комплекс мер по санитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследованиях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направлениями работы диспансера являются мониторинг и эпидемиологический анализ по туберкулезу, оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий, повышение квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам туберкулеза.

Территория действия диспансера делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерско-акушерские пункты.

Маршрут пациента. Врач общей лечебно-профилактической сети при подозрении на туберкулез или в случае выявления туберкулеза направляет больного в территориальный противотуберкулезный диспансер. В случае если врачебно-контрольная комиссия диспансера подтверждает диагноз активного туберкулеза, больного ставят на диспансерный учет. Решение об этом участковый фтизиатр сообщает больному. Диспансер в трехдневный срок извещает о больном головное противотуберкулезное учреждение и департамент санэпиднадзора, а также информирует районную поликлинику, место работы или учебы больного. О случае выявления туберкулеза органов дыхания у сельского жителя ставят в известность ветеринарную службу.

Диспансерная группировка. Контингент лиц, состоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, весьма неоднороден. Они группируются по эпидемической опасности, клиническим проявлениям туберкулеза и его прогнозу, методам лечения, срокам необходимого наблюдения. Такая группировка позволяет дифференцированно осуществлять необходимые лечебные и профилактические мероприятия и в практической работе имеет особое значение.

Периодически возникает необходимость в пересмотре группировки учета и наблюдения. Последний пересмотр был проведен в 2003 г., и в настоящее время группировка представляется следующей (табл. 26.1).

Таблица 26.1. Диспансерная группировка взрослых