Тактика ведения беременных с нарушениями сердечного ритма

Недбайкин А.М., Струкова В.В. ГУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер»

Основными направлениями в ведении пациенток с нарушением ритма сердца являются диагностика возможных заболеваний ССС, бронхолегочной сис­темы, дисфункции щитовидной железы, электро­литных нарушений и др., а также анализ течения предшествующих беременностей, способствующих расстройствам ритма сердца, с целью их последующей коррекции.

Большинство антиаритмических пре­паратов токсичны для плода, особенно в первом триместре беременности (тератогенное действие), хотя развитие других побочных эффектов при при­еме антиаритмиков сохраняется и в более поздние сроки беременности.

Согласно принятой в США классификации, рекомендованной FDA антиаритмические препара­ты можно разделить на 5 категорий (таблица 1)

Классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, USA, 2002)

Наджелудочковая и желудочковая экстра­систолия наиболее часто диагностируемые у бере­менных нарушения ритма сердца. У многих из них они протекают бессимптомно и определяются толь­ко при плановой регистрации ЭКГ или при ЭКГ по Холтеру. Однако у части пациенток экстрасисто­лия может проявляться ощущениями перебоев в работе сердца, дискомфортом в грудной клетке, тревогой и беспокойством. Уменьшение субьективных ощущений часто снимают необходимость меди­каментозной противоаритмической терапии.

В подавляющем большинстве случаев над­желудочковая и желудочковая экстрасистолия не являются противопоказанием к естественным родам и не требуют медикаментозного лечения.

Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных β-АБ, показа­но в редких случаях плохой субьективной переноси­мости экстрасистолии и у беременных с желудочко­вой экстрасистолией, дисфункцией ЛЖ (потенци­ально опасная желудочковая аритмия).

Наиболее часто встречающимися формами наджелудочковых тахикардии (НЖТ) у женщин во время беременности являются: пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ), АВ реципрокные тахикардии при наличии допол­нительных путей АВ проведения (ПАВРТ) - синд­ром Wolf-Parkinson-White (WPW), скрытые допол­нительные пути, предсердная тахикардия.

Беременность может, как спровоцировать раз­витие НЖТ, так и привести к учащению уже имев­шихся пароксизмов (в ~ 20% случаев).

Алгоритм купирования НЖТ:

• 
  НЖТ с нестабильной гемодинамикой (сер­дечная астма, отек легких, выраженная симптомная артериальная гипотензия) - электроимпульсная терапия (ЭИТ): энергия первого разряда монофаз­ного тока 100 Дж.
  
• 
  Пароксизм без осложнений – начинают лечение с вагусных приемов (проба Вальсальвы, проба Мюллера, массаж каротидного синуса).
  
• 
  Если вагусные приемы неэффективны - в/в введение антиаритмиков:
  

• 
  Аденозинтрифосфат (АТФ)- 10 мг или аденозина- 6 мг в/в быстро. При отсутствии эффек­та можно повторно ввести через 2 мин АТФ-20 мг или аденозин 12 мг.
  
• 
  Верапамил - в/в в дозе 5-10 мг в течение >2 мин под контролем АД. Показан больным с бронхиальной астмой, т. к. АТФ или аденозин могут вызвать бронхоспазм, в то же время АТФ (аденозин) показан при СН.
  

ПАВУРТ

В связи с тем, что эффективность АТФ (аденозина) и верапамила высокая, необходимость в приме­нении других антиаритмиков в большинстве случа­ев отпадает. Возможно использование дигоксина, β-АБ, новокаинамида, пропафенона. β-АБ нельзя вводить в/в в сочетании с верапамилом или быстро друг за другом, т. к. это может вызвать брадикардию и даже асистолию.

Тяжелые пароксизмы с нарушением гемо­динамики: неотложная синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 100 Дж.

ЭКС (чреспищеводная, трансвенозная) также высокоэффективны в купировании ПАВУРТ.

Профи­лактическая антиаритмическая терапия: дигоксин, верапамил, β-АБ, например: пропранолол и метопролол рассмат­риваются как безопасные средства, однако их назначение стоит избегать в I триместре беременности из-за возможного развития у плода брадикардии, гипогликемии, замедление внутриутроб­ного умственного развития (при назначении пропранолола), преждевременные роды.

При отсутствии эффекта рекомендуется назначение: соталола, пропафенона,

новокаинамида - хорошо переносимые и отно­сительно безопасные препараты при беременности, однако длитель­ный прием последнего per os не рекомендуется (у 20-30% возникает волчаночноподобный синдром).

Амиодарон во время беременности можно назна­чать только в случаях тяжело протекающих тахиаритмий и отсутствии возможности проведения немедика­ментозных методов лечения: радиочастотная катетерная аблация (РЧА), имплантация кардиовертера-дефибрилятора (ИКВД) и др.

ПАВРТ - второй по частоте после ПАВУРТ вид пароксизмального наджелудочкового нарушения ритма сердца, обусловленный наличием дополни­тельных внеузловых путей предсердно-желудочкового проведения (ДПП).

Купирование ортодромной (с узкими ком­плексами QRS) ПАВРТ: вагусные приемы; в/в введение АТФ (аденозина); в/в введение верапамила.

Введение сердечных гликозидов для купирования НЖТ при синдроме WPW противопоказано.

Для купирования ПАВРТ, протекающей с очень высокой ЧСС и гемодинамическими нарушениями, методом выбора является синхронизированная ЭИТ с мощность первого разряда монофазного тока 100 Дж.

АТФ и аденозин при антидромной тахикардии неприменяются, т.к. могут вызвать ФП с высокой ЧСС.

Для профилактической антиаритмической терапии используют пропа­фенон, соталол. Менее эффективны, но наиболее изучены и безопасны при беременности антиарит­мики, ухудшающие проводимость только в ДПП - хинидин, новокаинамид.

1.2.3. Предсердные тахикардии

Современные рекомендации предлагают авто­матическую, триггерную и реципрокную предсерд­ные тахикардии объединить термином "очаговая предсердная тахикардия" (ОПРТ).

ОПРТ развиваются преимущественно на фоне органических заболеваний сердца, электролитных нарушений, интоксикаций (дигиталисной, алко­гольной). Прогноз больных с ОПРТ определятся, как правило, основным заболеванием.

ЭИТ с энергией первого разряда монофазного тока 100 Дж используется у больных с рефрактер­ной к фармакологической кардиоверсии или ослож­ненной ОПРТ (артериальная гипотензия, СН, тяжелый ангинозный статус).

При стабильной гемодинамике для урежения высокой ЧСС в/в вводят препараты, ухудшающие АВ проводимость: сердечные гликозиды, АК (вера­памил), β-АБ (таблица 1).

Если пароксизм сохраняется, то он купируется в/в введением антиаритмиков IA (новокаинамид), IС (пропафенон) и III (соталол) классов.

В ряде случаев для купирования ОПРТ эффек­тивны вагусные приемы, АТФ (аденозин): в основ­ном аритмии, развивающиеся по механизму re­entry.

Асимптомные, редкие, непро­должительные пароксизмы ОПРТ не нужда­ются в лечении. Фармакотерапия или немеди­каментозное лечение необходимы только больным с симптомными приступами аритмии, а также при ее хроническом течении. В настоящее время в лечении больных с НЖТ, в т.ч. и ОПРТ, используются интервенционные вмешательства – РЧА. РЧА при НЖТ должна быть рекомендована еще до беременности. В случаях плохой переносимости приступов, при рефрактерности к антиаритмичес­кой терапии процедуру РЧА можно выполнять во время беременности с использованием средств максимальной защиты плода, по возможности во II триместре беременности (класс рекомендаций ПЬ, уровень доказательства С).

При беременности ФП может быть представлена первичной формой при отсутствии органической патологии сердца и вторичной, связанной с каким-либо заболеванием сердца (ВПС или ППС, КМП и др.) или других органов (тиреотоксикоз, хрони­ческие заболевания легких, ТЭ ЛА). Высокая ЧСС во время пароксизма может стать причиной серьезных гемодинамических нарушений как у матери, так и у плода.

Основные направления в лечении ФП сле­дующие:

• 
  Установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных глико­зидов, симпатомимитиков, нормализация электролитного баланса и др.
  
• 
  Контроль ЧСС, купирование и предупрежде­ние рецидива аритмии.
  
• 
  Профилактика ТЭО.
  

Обязательным является прове­дение антитромботической терапии для предуп­реждения ТЭО.

• 
  Контроль ЧСС при помощи дигоксина, β-АБ или недигидропиридиновыми АК (уровень доказательства С).
  
• 
  Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемодинамики вследствие аритмии (уровень доказательства С). |
  
• 
  Назначение антитромботической терапии (антикоагулянт или ацетилсалициловая кисло­та) в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП, за исключением идиопатической ФП (уровень доказательства С).
  

• 
  Попытаться выполнить фармакологическое восстановление синусового ритма назначе­нием хинидина, новокаинамида гемодинамически стабильным пациенткам с ФП во время беременности (уровень доказательства С).
  
• 
  Назначение гепарина пациенткам с ФР разви­тия ТЭ во время I триместра и последнего мес. беременности. НФГ можно назначать как путем непрерывного в/в введения в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением или путем п/к инъекций в дозе 10-20 тыс.ед. каждые 12 ч с коррекцией для достижения увели­чения АЧТВ через 6 ч после инъекции в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением (уровень доказательства В). В I триместре и в последующие месяцы беременности возмож­но п/к введение НМГ.
  

Согласно рекомендациям АСС/АНА/ ESC 2006 для урежения ЧСС у беременных с ФП использу­ются дигоксин, β-АБ или недигидропиридиновые АК (таблица 2).

Рекомендации по лечению НЖТ во время беременности

Примечание: § - не должен применяться у больных с синдромом WPW. * - β-АБ, если возможно не назначать в I триместре беременности. ◊ - надо комбинировать с препаратами ухудшающими проводимость в АВ узле при определенных аритмиях: ФП, трепетание предсердий (ТП). S — длительный прием per os приводит к развитию волчаночноподобного синдрома. + — в некоторых странах Европы атенолол относят к категории С (классификация лекарственных препаратов, используемая для беременных).

Напомним, что верапамил и дилтиазем не должны назначатся больным с систолической дисфункцией ЛЖ (СН и/ или при ФВ ЛЖ < 40%). В неотложных ситуациях урежение ЧСС при систолической СН или ФВ ЛЖ <40% проводят в/в введением только сердечных гликозидов.

При отсутствии эффекта от монотерапии для урежения частоты сокращения желудочков можно назначить комбинацию per os дигоксина с β-АБ или недигидропиридиновыми АК (верапамил, дилтиазем).

Для профилактики рецидивов ФП у беременных без органической патологии сердца используют антиаритмические препараты IA (хинидин, дизопирамид,), 1С (пропафенон, флекаинид), III (сота­лол, дофетилид) классов.

Больным с дисфункцией ЛЖ терапия антиаритмиками IA, 1С классов противопоказана в связи с ухудшением прогноза жизни.

Профилактика ТЭО у беременных с ФП про­водится по общим принципам, с учетом существенных огра­ничений для использования варфарина (возможно развития "варфариновой эмбриопатии").

При критическом ухудшении состояния беременной, показана ургентная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 200 Дж. При отсутствии экс­тренных показаний решение о купировании ФП (электрическом или медикаментозном) долж­но быть принято в течение 48 ч, т. к. при длитель­ном приступе (>2-х сут.) необходимо назначение антикоагулянтов. Фармакологическую кардиоверсию можно про­водить следующими антиаритмиками: при отсут­ствии СН препаратом выбора является новокаинамид: в/в инфузия 1,0-1,5 г (до 15 мг/кг со скоростью 30-50 мг/мин). При тахиформе ФП перед купированием новокаинамидом целесообразно урежение ЧСС.

Купирующая и профилактическая терапия ТП, в общем, проводится по тем же самым принципам, что и ФП. Тем не менее, фармакологическая тера­пия при ТП менее эффективна, чем при ФП, а для восстановления синусового ритма чаще требуется проведение чреспищеводной электрокардиостиму­ляции (ЧПКЭС) или ЭИТ.

При тяжелых, рефрактерных к медика­ментозному лечению пароксизмов ФП и ТП воз­можно применение РЧА; наиболее эффективна РЧА при типичном ТП.

ЖТ - редкие нарушения ритма сердца при бере­менности, устойчивые и неустойчивые варианты, по форме комплекса QRS -мономорфными или полиморфными формами.

Развитие ЖТ и/или фибрилляции желудочков (ФЖ), главным образом, наблюдается у беремен­ных с органическими заболеваниями сердца, вклю­чая КМП, ВПС или ППС, аритмогенную дисплазию ПЖ. Желудочковые тахиаритмии могут быть связаны как с врожденным удлинением, так и с укорочением интервала QT, синдромом Бругада.

Вместе с тем, ЖТ могут наблюдаться у беременных и при отсутствии органического поражения сердца, что связывают с повышенным выбросом катехоламинов.

Купирование гемодинамически нестабильной ЖТ, а также ФЖ не отличается от таковой у небере­менных и должно включать весь комплекс мероп­риятий по проведению электрической кардиоверсии, дефибрилляции и кардиопульмональной реа­нимации, предусмотренных соответствующими рекомендациями. У пациенток с эпизодами ЖТ, не сопрово­ждающейся гемодинамической нестабильностью, с целью купирования приступа можно использо­вать лидокаин, новокаинамид.

Для профилактики ЖТ и ФЖ возмож­но использование соталола, амиодарона, а также комбинации β-АБ и амиодарона (возможно отрицательное влияния последнего на состоя­ние плода: гипотиреодизм, умственное недоразвитие плода, преждевременные роды).

Имплантация кардиовертера-дефибрилятора (ИКВД) может быть осуществлена как до беременности, так и при необходимости в любом сроке беременности с использованием средств мак­симальной защиты плода.

ИКВД не является противопоказанием для буду­щей беременности.

• 
  Развитие гемодинамически нестабильной ЖТ или ФЖ у беременных требует выполне­ния электрической кардиоверсии или дефибрилляции (уровень доказанности В).
  

Стрюк Р.И. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность. «Москва. ГЭОТРАМедиа» 2010, 277с.