Российская академия медицинских наук фгбу «нии питания»

Частота и распространенность хронической болезни почек, требующей заместительной почечной терапии, на протяжении последнего десятилетия увеличилась практически в 2 раза [40, 49, 58].

Актуальность исследований объясняется высоким ростом заболеваний почек различной этиологии и развитием хронической почечной недостаточности с последующей заместительной почечной терапией (программный гемодиализ, трансплантация почки) [130].

Нарушения питания у больных, страдающих ХПН и получающих заместительную почечную терапию, имеют важное прогностическое значение, влияя на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации [36, 80, 90, 95, 96].

Специализированная диетотерапия для больных, получающих лечение программным гемодиализом, и после трансплантации почки является наиболее эффективной при учете результатов комплексной оценки пищевого статуса с использованием биоимпедансометрии, непрямой калориметрии, биохимических показателей белкового, липидного, углеводного, а также минерального обмена.

В связи с этим, нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование больных, получающих лечение ПГД, и после трансплантации почки и на основании полученных данных в динамике определена эффективность специализированной диетотерапии у данных групп больных.

На основании комплексного обследования нами было установлено, что клиническая картина у больных, получающих лечение ПГД, характеризуется недостаточной калорийностью рациона, недостаточнымпотреблением белка и углеводов, избыточным потреблением жиров, снижение массы скелетной мускулатуры при избыточном ИМТ - 26,8 [25,7;28] кг/м², значительным отклонение от нормальных значений ряда биохимических показателей
азотистого обмена: повышение уровня креатинина, мочевины,мочевой кислоты, повышением уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% больных, повышение ХС ЛПНП – у 65,2%, снижение ХС ЛПВП – у 52,2%, гипертриглицеридемия - у 55,6% больных.

У значительной части больных, получающих лечение ПГД, обнаружены изменения макроэлементного статуса, характеризующиеся достоверным увеличением в сыворотке крови уровня калия (60,7%) и фосфора (86,2% пациентов).

По данным непрямой калориметрии, у больных, получающих лечение ПГД, уровень энерготрат покоя и скорость окисления белка находятся в пределах нормальных значений, но отмечается повышение скорости окисления жира и снижение скорости окисления углеводов.

На основании комплексного обследования нами было установлено, что клиническая картина у больных после ТП характеризуется достоверным повышением калорийности рациона и избыточным потреблением белка, жиров и углеводов,ожирением или избыточным весом (ИМТ по группе 31,1 [29,0;33,1] кг/м²), а также повышением относительно верхней границы нормы массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%), отклонением от нормальных значений ряда биохимических показателей азотистого обмена: повышение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, повышением уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено 53,7% больных, повышение ХС ЛПНП – 45,8%, снижение ХС ЛПВП –34,6%, гипертриглицеридемия - 50,0% больных, повышением калия у 7,5%, повышением фосфора - у 5,2% больных.

У больных в поздние сроки после ТП имеет место нормальный уровень энерготрат покоя и скорости окисления белка, но отмечается повышение скорости окисления жира и снижение скорости окисления углеводов.

В стратегии улучшения качества медицинской помощи пациентам, получающим лечение ПГД, и после ТП важную роль играет своевременная диагностика нарушений пищевого статуса как интегрального показателя, отражающего адекватность обеспечения организма энергией, макро- и микронутриентами, характеризующего компонентный состав тела, обменные процессы на уровне целостного организма, позволяющего оценить риск сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний [3,19,20].

Исходя из современных требований к построению лечебного питания для пациентов, получающих лечение ПГД, и после ТП[46] обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и др., является мощным фактором, способствующим нормальному функционированию трансплантата и обеспечивающим профилактику посттранплантационных осложнений. Лечебное питание в поздние сроки после ТП следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленных на улучшение отдаленной выживаемости почечного трансплантата, коррекцию нарушений пищевого статуса, восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [46, 126].

Применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности (35 ккал/кг/день), содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40% суточной калорийности рациона), углеводов (55-60% общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800–1000 мг/день; калий 2000–3000 мг/день; натрий – не более 2000 мг/день, кальций - менее 2000 мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой массы и массы скелетной мускулатуры), снижением в сыворотке крови уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия и фосфора, а также достоверным повышением уровня общего белка и альбумина.

Специализированный диетический рацион для реципиентов почечного трансплантата, модифицированный по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), содержанию белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона), способствует появлению положительной динамики показателей состава тела (снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости), снижению в сыворотке крови уровня общего холестерина, креатинина и мочевины.

На основании проведенных исследований можно заключить, что специализированная диетотерапия для больных, получающих лечение программным гемодиализом, и после трансплантации почки должна осуществляться на основе комплексной оценки пищевого статуса (изучения фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических показателей).

На рубеже XX и XXI вв. мировое сообщество столкнулось с глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и огромное социально-экономическое значение, - пандемией хронических неинфекционных болезней, которые ежегодно уносят миллионы жизней, приводят к тяжелым осложнениям, связанным с потерей трудоспособности и необходимостью высокозатратного лечения.

Среди них заболевания почек занимают важное место из-за значительной распространенности в популяции, резкого снижения качества жизни, высокой смертности пациентов и приводят к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии – диализа и пересадки почки [Смирнов и соавт., 2012].

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром.

По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка. Это связано с развитием методов заместительной почечной терапии (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек являются сердечно-сосудистые осложнения[6, 23, 94, 125, 126].

Высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и летальность в популяции больных, получающих заместительную почечную терапию, требует тщательного мониторинга и адекватной коррекции артериальной гипертензии, липидного профиля, нарушений углеводного обмена, фосфорно-кальциевого баланса и пуринового обмена, которые провоцируются иммуносупрессией [23, 74, 125, 126].

Основными требованиями к лечебному питанию при заболеваниях почек являются: разнообразие диетического рациона, адекватность макро- и микронутриентного состава и энергетической ценности диеты, дифференцированный подход к диетотерапии в зависимости от характера, тяжести течения заболевания почек, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Персонализированная диетотерапия при болезнях почек должна учитывать данные нутриметаболомного анализа по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статусаи оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний) и Нутрикор-ИП (система многоуровневой коррекции нарушений пищевого статуса и алиментарно-зависимых заболеваний) [Тутельян В.А., 2010], особенности пищевого и метаболического статуса, показатели энергетических и пластических потребностей организма [Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С., Шарафетдинов Х.Х., 2010].

Несмотря на результаты многочисленных исследований вопросы, касающиеся лечебного питания для больных на различных стадиях хронической болезни почек (получающих лечение программным гемодиализом и после трансплантации почки), до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Современный уровень научных исследований в области питании с внедрением в клиническую практику методов нутриметаболомики (биоимпедансометрия, рентгеновская денситометрия, непрямая калориметрия и др.) позволяет разработать и научно обосновать применение специализированной диетотерапии при ХПН.

Для адекватной оценки нарушений пищевого статуса больных с ХПН используется многоуровневый методический подход [3,19,20], основанный на изучении фактического питания больных, определении состава тела, исследовании биохимических и метаболических маркеров пищевого статуса.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках темы №089 «Разработка лечебного питания для больных при трансплантации почки и печени».

При анализе фактического питания 60 больных, получающих лечение ПГД, в домашних условиях нами было установлено, что их питание характеризовалось недостаточной калорийностью рациона (в среднем 2281,8±234,8 ккал/сут).Отмечалось увеличение общего количества жира в рационе домашнего питания (126,4±8 г/сут), недостаточное потреблением белка (68,7±7,9 г/сут) и углеводов (251,5±37,7 г/сут) относительно рекомендуемых клинических рекомендации Национального Почечного Фонда США [NKF-KDOQI, 2000], рекомендаций Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation, 2004]]. При оценке минерального состава домашних рационов питания выявлен дефицит потребления ниацина, витамина В₂, избыточное потребление витамина А, С, натрия, калия, фосфора.

Корреляционный анализ в группе больных на гемодиализе выявил положительную корреляцию между содержанием калия и фосфора в сыворотке крови и уровнем его потребления (r=0,660, р<0,05). Для остальных микроэлементов такая зависимость не выявлена.

При оценке показателей композиционного состава тела больных, получающих лечение ПГД, методом биоимпедансного анализа выявлено увеличение содержания ЖМ (24,1 [21,4; 26,5] кг, р<0,05), снижение относительно нормальных величин МСМ (23,0 [22,0;24,3] кг, р<0,05), общей жидкости организма (33,0 [32,2;35,4] кг, р<0,05) и внутриклеточной жидкости(18,9 [18,1;20,2] кг, р<0,05).

При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r=0,857, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,822, р<0,0001).

Тем самым, по данным биоимпедансометрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлено снижение МСМ (на 15,4±4,4% относительно нижней границы нормы при избыточном ИМТ - 26,8 [25,7;28] кг/м²).

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин.

Так, у данной группы больных выявлено снижение скорости окисления углеводов (СОУ) (535,7 [348,4; 631,5] ккал/сутки, р<0,001) и повышение скорости окисления жиров (СОЖ) (865,7 [739,4; 1048,1] ккал/сутки, p<0,001).

Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили 1459 [1350,9; 1488,8] ккал/сутки, скорости окисления белка (СОБ) - 218,6 [201,4; 222,5] ккал/сутки и не имели достоверных различий по сравнению нормальными значениями.

Корреляционный анализ в группе больных, получающих лечение ПГД, показал наличие положительной корреляционной зависимости уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,619, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,789, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,611, р<0,001).

При оценке показателей белкового обменау больных, получающих лечение ПГД, уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 67,7 [65,7;70,2] и 40,0[38,9;43,9] г/л, соотв. В этой группе у 60 (100%) больных выявлено значительное отклонение от нормальных значений уровня мочевины (20,2 [19,0;22,1] ммоль/л) и креатинина (882,0 [826,4;939,1] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 40 (66,7%) больных (377,0 [346,0;417,2] ммоль/л).

При оценке макроэлементного статуса больных, получающих лечение ПГД, были выявлены следующие измененияУ 60,7 %, больных на программном гемодиализе отмечали достоверное увеличение в сыворотке крови уровня калия (в среднем – 5,8[5,3;6,0] ммоль/л), р<0,0001) и у 86,2 % - фосфора (в среднем – 2,0[1,8;2,2] ммоль/л, р<0,0001). Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин. Содержание сывороточного железа в сыворотке крови было снижено у 35,7% больных на гемодиализе.

Таким образом, данные, выявленные нами в ходе исследования показателей пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и макроэлементного обмена) и, следовательно, – о необходимости использования в диетотерапии этой группыбольных специализированных диетических рационов адекватной калорийности с контролируемым содержанием белка, жиров, углеводов и макроэлементов (калия, фосфора, натрия).

Проведенные нами исследования выявили отклонения показателей пищевого статуса у больных в поздние сроки после ТП.

При анализе фактического питания 60 больных, после ТП, в домашних условиях нами было установлено, что их питание характеризовалосьповышенной калорийностью (2655,7±149,6 ккал/сут), что было достоверно выше рекомендуемых значений (1875±225,0 ккал/сут, р<0,001), избыточным потреблением жиров (110,0±7,1 г/сут и 70±10,1 г/сут, соотв., р<0,001), углеводов (324,0±18,8 г/сут и 250±20,2 г/сут, соотв., р<0,001), недостаточным потреблением пищевых волокон (7,5±0,7 г/сут и 25±0,5 г/сут, соотв., р<0,001). Потребление белка больными после трансплантации почки составляло 85,1±6,0 г/ сут, достоверно превышая (р<0,001) рекомендуемые нормы (60,0±3,0 г/сут).

При оценке потребления некоторых минеральных веществ было выявлено достоверно более высокое потребление натрия, калия, фосфора больными после трансплантации почки (р<0,0001).

При оценке потребления витаминов в группе больных после трансплантации почки был выявлен избыток потребления витамина А и С. Недостаток потребления ниацина (р<0,0001 по сравнению с нормами) и витаминов группы В.

Таким образом, анализ структуры фактического питания больных в домашних условиях в поздние сроки после трансплантации почки свидетельствует о выраженных отклонениях в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты являются избыточная калорийность рациона питания, высокое потребление жира, белка, НЖК, холестерина, рафинированных углеводов и недостаточное потребление сложных углеводов и ПВ, дефицит потребления некоторых витаминов. Выявленные нарушения питания больных являются распространенными факторами риска развития алиментарно-зависимых заболеваний.

При оценке показателей композиционного состава тела у больных после трансплантации почки методом биоимпедансного анализа нами выявлено достоверное повышение относительно нормальных величин содержания ЖМ (34,6 [31,8; 40,1] кг, р<0,001), МСМ (30,0 [27,4;32,4] кг, р<0,001), общей жидкости организма (40,2 [36,0;42,0] кг, р<0,001) и внутриклеточной жидкости (24,0 [23,0;26,1] кг, р<0,001).

При этом в этой группе больных была выявлена прямая линейная корреляционная зависимость содержания жировой массы тела с ИМТ (r= 0,935, р<0,0001) и ИТБ с ИМТ (r=0,843, р<0,0001).

У больных, перенесших трансплантацию почки, на фоне ожирения 1-й степени (ИМТ – 31,1 [29,0;33,1] кг/м²) имеет место достоверное повышение массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%) относительно верхней границы нормы.

При оценке метаболического статуса методом непрямой респираторной калориметрии у больных после трансплантации почки выявлена тенденция к отклонениям метаболических параметров от нормальных величин. Так, у данной группы больных выявлено снижение СОУ (451,2 [358,8;596,7] ккал/сутки, р<0,001) и повышение СОЖ (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сутки, p<0,001) относительно нормальных значений.

Наряду с этим, средние значения энерготрат покоя составили (1558[1439,4;1627,9] ккал/сутки), СОБ (233,6[215,9;244,1] ккал/сутки) и не имели достоверных различий по сравнению с нормальными значениями.

Корреляционный анализ в группе больных после трансплантации почки показал наличие положительной корреляции уровня энерготрат покоя с массой тела (r=0,638, р<0,0001), массой скелетной мускулатуры (r=0,803, р<0,0001) и со скоростью окисления жиров (r=0,698, р<0,001).

При оценке показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови был в пределах нормальных значений и составил 68,9[67,1;70,5] и 43,9[41,3;46,2], соотв. В этой группе у 40 (66,0%) больных было отмеченоувеличение уровня мочевины (9,8[9,3;12,5] ммоль/л) и у 41 (68,5%) больного – креатинина (97,9[98,9;124,6] мкмоль/л). Увеличение уровня мочевой кислоты выявлено у 50 (83,0 %) больных (434[423,6;484,4] ммоль/л).

При биохимическом обследовании у большинства больных после трансплантации почки была выявлена гиперлипидемия. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови выявили у 53,7% больных, повышение ХС ЛПНП – у 45,8%, снижение ХС ЛПВП – у 34,6%, гипертриглицеридемия была обнаружена у 50,0% больных.

При оценке макро- и микроэлементного статуса у больных после трансплантации почки повышение калия выявлено у 7% больных, а повышение фосфора у 5% больных. Содержание кальция и натрия в сыворотке крови находилось в пределах нормальных величин. Содержание магния в сыворотке крови у больных после трансплантации почки было достоверно ниже нормальных значений у 42 % больных и составляло в среднем 0,7[0,68;0,84] ммоль/л, р<0,0001. Содержание желез в сыворотке крови снижено у 18% больных после трансплантации почки.

В целом, оценка пищевого и метаболического статуса больных после трансплантации почки, проведенная с использованием современных методов нутриметаболомики (система «Нутритест-ИП 3»), свидетельствуют о нарушении у них различных звеньев метаболизма (белкового, липидного обмена). Выявленные нарушения свидетельствуют о необходимости использования в диетотерапии этой группы больных специализированных диетических рационов с адекватной калорической редукцией, контролируемым содержанием белка, жиров, углеводов.

В настоящем исследовании проведена оценка влияния специализированной диетотерапии на показатели пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД.

Анализ динамики антропометрических показателей у больных, получающих лечение ПГД, в ходе диетотерапии не выявил снижения массы тела и ИМТ относительно исходных показателей. Так, в течение 14 сут после начала наблюдения масса тела оставалась на уровне 70,0 [66,4;72,0] кг, ИМТ - 26,8 [25,7;27,9] кг/м². К 3-му месяцу наблюдения в динамике масса тела и ИМТ практически не изменялись.

По данным биоимпедансометрии, у больных на гемодиализе через 14 сут диетотерапии было выявлено небольшое увеличение содержания ЖМ (с 24,1 [21,4;26,5] до 24,3 [21,7;26,7] кг) и снижение общей жидкости организма (с 33,0 [32,2;35,4] кг до 32,0 [31,2;34,1] кг) (р<0,05).К 3-му мес наблюдения у больных стабилизировалось содержание ЖМ и сохранялась тенденция к снижению общей жидкости организма. МСМ у больных незначительно снижалась в течение всего периода наблюдения: с 23 [21,9;24,3] кг до 22,7 [22,0;24,2] кг (р>0,05).

Анализ динамики показателей белкового обмена у больных, получающих ПГД, в течение 14 сут специализированной диетотерапии выявил достоверное снижение уровня креатинина (с882[826,4;939,1] до 822[717,5;865,8] мкмоль/л, р<0,0001) и мочевины (с 20,2[19,0;22,1] до 14,8[14,0;16,8] ммоль/л, р<0,0001).

К окончанию 3 мес диетотерапии отмечено стремление данных показателей к исходным значениям.

Обращает на себя внимание тенденция к выраженному снижению уровня мочевой кислоты и достоверное увеличение содержания общего белка в этой группе больных в течение всего периода наблюдения. Так, уровень мочевой кислоты снизился в течение 14 сут диетотерапии с 377[346;417,2] до 288[261,1;321,2] мкмоль/л (р<0,001), а уровень общего белка увеличился – с 67,7[65,7;70,2] до 72,7[71,1;75,8] г/л (р<0,01). К окончанию срока наблюдения (через 3 мес) у больных отмечалась тенденция к повышению уровня мочевой кислоты (с 288[261,1;321,2] до 302[289,6;342,1] мкмоль/л).

Уровень альбумина в течение 14 дней лечения повысился с 40,0[38,9;43,9] до 45,0[43,5;45,5] г/л (р<0,0001), уровень преальбумина - с 0,19[0,17;0,21] до 0,23[0,20;0,25] г/л (р<0,05). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к стабилизации, а уровень преальбумина имел тенденцию к дальнейшему повышению – с 0,23[0,20;0,25] до 0,25[0,22;0,26] г/л.

Динамика показателей липидного обмена у больных, получающих ПГД, на фоне диетотерапии характеризовалась достоверным снижением уровня ХС, ТГ, ХС ЛПНП. Так, в течение 14 дней лечения уровень ХС снизился с 6,1[5,5;6,5] до 5,8[5,4;6,5] ммоль/л (р<0,001), ЛПНП – с 4,0[3,6;4,5] до 3,5[3,3;4,3] ммоль/л (р<0,001); отмечена тенденция к снижению уровня ТГ с 1,9[1,7;2,3] до 1,7[1,6;2,2] ммоль/л. Указанные положительные сдвиги липидограммы сопровождались тенденцией к увеличению ЛПВП (с 1,1[1,0;1,3] до 1,2[1,0;1,3] ммоль/л).

Оценка динамики показателей макро- и микроэлементного статуса показала, что после 14 сут диетотерапии у больных на гемодиализе достоверно снизился уровень калия (с 5,8[5,3;6,0] до 5,3[5,0;5,4] ммоль/л, р<0,001) и фосфора (с 2,0[1,9;2,2] до 1,6[1,6;1,9] ммоль/л, р<0,001). Показатели магния, кальция на протяжении всего периода наблюдения существенно не менялись. Уровень железа в процессе лечения увеличился незначительно с 10,3[9,8;13] до 11,2[10,0;12,8] мкмоль/л.

Оценка энерготрат покоя проводилась до начала лечения, через 14 дней и через 3 месяца после курса диетотерапии.

При определении показателей метаболического статуса у больных, получающих лечение ПГД, до начала диетотерапии установлено, что энерготраты покоя имели нормальные значения и составляли 1459,0 [1351;1489] ккал/сут. На фоне диетотерапии в течение 14 сут мы отмечали не достоверное увеличение уровня энерготрат покоя до 1514,0 [1413,2;1585,0] ккал/сут и до 1528,0 [1442,6;1592,1] ккал/сут через 3 мес наблюдения.

Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных на гемодиализе была достоверно снижена. На фоне диетотерапии в течение 14 сут отмечена тенденция к ее дальнейшему снижению с 535,7 [348,4;613,5] до 510,5 [496,2;589,4] ккал/сут и до 521,6 [510,3;592,1] ккал/сут через 3 мес наблюдения.

Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена. На фоне диетотерапии в течение 14 сут отмечена тенденция к ее дальнейшему повышению с 865,7 [739,4;1048,1] до 883,9 [784,3;1072,0] ккал/сут и до 875,3 [797,1;1102,4] ккал/сут через 3 мес наблюдения.
Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и к 3-м мес наблюдения скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений.

Таким образом, применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности (35 ккал/кг/день) содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40 % суточной калорийности рациона), углеводов (55-60 % общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800 – 1000 мг/день; калий 2000 – 3000 мг/день; натрий– не более 2000 мг/день (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция менее 2000мг/день), ассоциируется с положительной динамикой показателей состава тела: (снижение массы общей жидкости при сохранении стабильной жировой массы и массы скелетной мускулатуры), достоверным снижением уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты, достоверным снижение уровня калия и фосфора, а также достоверным повышение уровня общего белка и альбумина в сыворотке крови.

На фоне редуцированной по калорийности диеты у больных после трансплантации почки отмечено достоверное снижение массы тела, ИМТ, индекса талия/бедро. Анализ результатов исследования состава тела выявил у больных этой группы тенденцию к выраженному снижению жировой массы, общей жидкости организма.

Динамика показателей липидного обмена у больных после трансплантации почки показывает статистически достоверное снижение общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП, наряду с повышением ХС ЛПВП. К 3 месяцу наблюдения у этой группы больных было обнаружено стремление параметров липидограммы к нормальным значениям.

Динамика показателей белкового обмена отражает достоверное снижение уровня мочевины, креатинина. Обращает на себя внимание, к 3 месяцу наблюдения у больных после трансплантации почки отмечается стремление показателей к нормализации.

При оценке динамики показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки отмечена тенденция к повышению уровня общего белка, преальбумина и альбумина.

При оценке динамики метаболических параметров в группе больных после трансплантации почки выявлены положительные изменения. Так, при первичном обследовании квота окисляемых жиров и углеводов была смещена в сторону жиров, а в процессе лечения квота окисляемых жиров и углеводов приблизились к рекомендуемым значениям.

Анализ динамики антропометрических показателей на фоне диетотерапии с использованием специализированного диетического рациона у больных - реципиентов почечного трансплантата выявил достоверное снижение (относительно исходного уровня) массы тела (с 85,2 [79,3;91,1] кг до 81,8 [76,4;87,2], р<0,001), ИМТ (с 31,1 [29,0;33,1] кг/м2 до 29,8 [27,9;31,6] кг/м2, р<0,01) и индекса талия/бедро (с 0,98 [0,94;1,02] до 0,93 [0,90;0,96], р<0,01); при этом, содержание ЖМ тела снизилось с 34,6 [29,2;40,1] до 32,4 [27,4;37,5], р<0,0001.

Через 3 мес наблюдения у больных после трансплантации почки масса тела и ИМТ имели устойчивую тенденцию к дальнейшему снижению.

По данным биоимпедансометрии, через 14 дн и через 3 мес диетотерапии в этой группе больных содержание ЖМ тела и общей жидкости достоверно (р<0,0001) снизилось относительно исходного уровня.

Показатели массы скелетной мускулатуры на фоне диетотерапии значимо не изменялись при сравнении с исходными в течение 3 мес наблюдения (p>0,05).

Динамика показателей белкового обмена у больных после трансплантации почки на фоне специализированной диетотерапии показывает достоверное снижение уровня креатинина и мочевины. Так, у больных этой группы уровень креатинина снижался с 97,9[98,9;124,6] до 94,8[94,5;115,9]мкмоль/л, мочевины с 9,8[9,3;12,5]до 9,0[8,5;10,7]ммоль/л.

К окончанию 3 мес у больных этой группы отмечалась тенденция к дальнейшему снижению уровня креатинина (с 94,8[94,5;115,9]до 88[87,6;101,2]мкмоль/л, р<0,001) и мочевины (с 9,0[8,5;10,7]до 8,6[8,3;9,5]ммоль/л, р<0,001).

Обращает на себя внимание тенденция к снижению уровня мочевой кислоты.Так, у больных после трансплантации почки уровень мочевой кислоты снижался в течение 14 сут лечения с 434[423,6;484,4]до 425,5[415,6;481,9] мкмоль/л.К окончанию срока наблюдения (через 3 мес) у больных этой группы отмечается тенденция к дальнейшему снижению уровня мочевой кислоты (с 425,5[415,6;481,9] до 415[405,1;463,6] мкмоль/л).

Анализ динамики показателей белкового обмена выявил увеличение уровня общего белка и альбумина. Так, уровень общего белка через 14 сут диетотерапии повысилсяс 68,9[67,1;70,5]до 69,9[68;70,8]г/л, а к 3-м мес наблюдения - до 70,0[68,5;72] г/л.

Уровень альбумина в течение 14 сут лечения у больных после трансплантации почки повысился с 43,9[41,3;46,2]до 45,8[42,9;48,0]г/л (р<0,001). Через 3 месяца уровень альбумина у больных этой группы имел тенденцию к незначительному снижению – с 45,8[42,9;48,0]до 45,5[42,5;48,0] г/л.

Оценка динамики показателей макро- и микроэлементного статуса показала, что в течение 14 сутлечения уровень магния у больных после трансплантации почки повысился с 0,7[0,7;0,8]до0,8[0,8;1,1]ммоль/л. К 3 мес наблюдения уровень магния у больных этой группы имел тенденцию у дальнейшему увеличению. Уровень калия, фосфора, кальция, железа в процессе лечения изменялся незначительно.

При определении показателей метаболического статуса у больных после трансплантации почки на фоне диетотерапии с калорической редукцией в течение 14 сут отмечалось достоверное снижение уровня энерготрат покоя с 1558,0 [1439,4;1628,0] до 1420,0 [1387,2;1525,0] ккал/сут и увеличения до 1465,0 [1418,4;1587,2] ккал/сут через 3 мес.

Скорость окисления углеводов до начала диетотерапии у больных после трансплантации почки была достоверно снижена.На фоне диетотерапии в течение 14 сут отмечена тенденция к ее увеличению с 451,2 [358,8;596,7] до 496,2 [372,5;623,4] ккал/сут и до 626,2 [412,3;741,0] ккал/сут через 3 мес.

Скорость окисления жиров до начала диетотерапии у больных была достоверно повышена. На фоне диетотерапии в течение 14 сут у больных отмечена тенденция к ее снижению с 973,9 [797,3;1067,0] до 871,9 [685,3;986,0] ккал/сут и до 835,9 [633,4;953,2] ккал/сут через 3 мес.

Скорость окисления белка до начала диетотерапии у больных имела нормальные значения. На фоне диетотерапии в течение 14 сут и через 3 мес скорость окисления белка оставалась в пределах нормальных значений.

Таким образом, применение специализированного диетического рациона у больных, перенесших трансплантацию почки, модифицированного по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), с контролируемым содержанием белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона) способствует появлению положительной динамики показателей состава тела: (достоверному снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости) и метаболических параметров (повышение энерготрат покоя и скорости окисления углеводов, снижение скорости окисления жиров), а также достоверному снижению уровня общего холестерина, креатинина и мочевины в сыворотке крови.

Суммируя все вышесказанное, можно заключить, что применение системы высокотехнологичной диетологической и медицинской помощи «НУТРИТЕСТ-ИП», разработанной в ФГБУ «НИИ питания РАМН», позволяет на качественно новом уровне оценить нарушения пищевого статуса больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и после трансплантации почки, а также провести специализированную диетическую коррекцию выявляемых нарушений пищевого и метаболического статусов с целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при данных патологиях.

Модификация стандартных рационов способствовала благоприятным изменениям всех клинико-метаболических показателей, показателей состава

тела, метаболических параметров. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение специализированных диетических рационов является важным условием оптимизации питания больных ХПН в лечебно-профилактических учреждениях и приводит к более быстрому купированию симптомов заболевания и улучшению его исходов.

1. Разработаны персонализированные подходы к оптимизации диетотерапии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП на основе комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП, позволяющей определить характер нутриметаболомных нарушений и провести их эффективную коррекцию.

2. Фактическое питание у больных, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД) характеризуется недостаточной калорийностью рациона (2281,8±234,8 ккал/сут), недостаточным потреблением белка (68,7±7,9 г/сут) и углеводов (251,5±37,7 г/сут), избыточным потреблением жиров (126,4±8 г/сут).

У пациентов, перенесших трансплантацию почки (ТП), фактическое питание отличается достоверным повышением калорийности рациона (2655,7±149,6 ккал/сут) и избыточным потреблением белка (85,1±6,0 г/сут), жиров (110,0±7,1 г/сут) и углеводов (324,0±18,8 г/сут).

3. В обеих группах больных (получающих лечение ПГД и после ТП) выявлено значительное отклонение от нормальных значений ряда биохимических показателей азотистого обмена: повышение уровня креатинина (882,0 [826,4;939,1] и 97,9 [98,9;124,6]мкмоль/л, соотв.), мочевины (20,2 [19,0;22,1] и 9,8 [9,3;12,5] ммоль/л, соотв.), мочевой кислоты (377,0 [346,0;417,2] и 434 [423,6;484,4] ммоль/л, соотв.).

Нарушения липидного обмена значимо чаще обнаруживается в группе больных, получающих лечение ПГД, чем у пациентов после ТП. Так, повышение уровня общего ХС в сыворотке крови было обнаружено у 77,8% и 53,7% больных, соотв., повышение ХС ЛПНП – у 65,2% и 45,8%, соотв., снижение ХС ЛПВП – у 52,2% и 34,6%, соотв., гипертриглицеридемия - у 55,6% и 50,0% больных, соотв.

4. У значительной части больных, получающих лечение ПГД, обнаружены изменения макроэлементного статуса, характеризующиеся достоверным увеличением в сыворотке крови уровня калия (60,7%) и фосфора (86,2% пациентов). В группе больных после ТП эти патологические изменения выражены в меньшей степени (повышение калия выявлено у 7,5%, а повышение фосфора - у 5,2% больных).

5. По данным биоимпедансометрии у больных, получающих лечение ПГД, выявлено снижение массы скелетной мускулатуры (на 15,4±4,4% относительно нижней границы нормы) при избыточном ИМТ (26,8 [25,7;28] кг/м²).

У большей части больных, перенесших ТП, обнаружены признаки ожирения или избыточного веса (ИМТ по группе 31,1 [29,0;33,1] кг/м²), а также повышение относительно верхней границы нормы массы жировой ткани (на 78,7±30,7%), скелетной мускулатуры (на 10,5±9,3%) и общей жидкости (на 15,4±8,4%).

6. По данным непрямой калориметрии в обеих группах больных уровень энерготрат покоя и скорость окисления белка находятся в пределах нормальных значений. У больных, получающих лечение ПГД, отмечается повышение скорости окисления жира (865,7 [739,4;1048,1] ккал/сут) и снижение скорости окисления углеводов (535,7 [348,4;613,5] ккал/сут).

У больных в поздние сроки после ТП имеют место аналогичные изменения, при этом показатель скорости окисления жира выше (973,9 [797,3;1067,0] ккал/сут), а показатель скорости окисления углеводов – ниже (451,2 [358,8;596,7] ккал/сут), чем у больных на гемодиализе.

7. Применение в диетотерапии у больных, получающих лечение ПГД, специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности (35 ккал/кг/день), содержанию белка (1,2 г/кг/день), жиров (30-40% суточной калорийности рациона), углеводов (55-60% общей калорийности рациона) и макроэлементов (фосфор 800–1000 мг/день; калий 2000–3000 мг/день; натрий – не более 2000 мг/день, кальций - менее 2000

8. Специализированный диетический рацион для реципиентов почечного трансплантата, модифицированный по энергетической ценности (25 ккал/кг/день), содержанию белка (0,8 г/кг/день), жиров (до 30% суточной калорийности рациона) и углеводов (до 55% общей калорийности рациона), способствует появлению положительной динамики показателей состава тела (снижению массы тела за счет жирового компонента и общей жидкости), снижению в сыворотке крови уровня общего холестерина, креатинина и мочевины.

1. Оптимизация диетотерапии у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП должна осуществляться на основании комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса) (определение показателей фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических параметров), позволяющей определить характер нутриметаболомных нарушений и провести их эффективную коррекцию.

2. Комплексная терапия больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП должна включать в свой состав специализированные диетические рационы с контролируемым содержанием белка, жиров, углеводов и макроэлементов.

3. С целью оптимизации лечебного процесса у больных с ХПН, получающих лечение ПГД, и пациентов в поздние сроки после ТП необходимо проведение оценки приверженности к соблюдению диетических рекомендаций пациентами после их выписки из стационара.