Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки

1.2.1 Причины поздних потерь трансплантированной почки

дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), которые, в свою очередь, тесно связаны с развитием избыточной массы тела и ожирения, а также курению, гипергомоцистеинемии, инфекции и протеинурии [16, 21, 23].

Другой причиной поздних потерь трансплантированной почки является смерть больных с функционирующим трансплантатом.

Сердечно-сосудистые осложнения в настоящее время представляют серьезную угрозу жизни в поздние сроки после ТП [94]. Они все больше выдвигаются на первый план по мере совершенствования иммуносупрессии и снижения частоты инфекционных осложнений. Одним из наиболее частых кардиоваскулярных осложнений после ТП является ишемическая болезнь сердца (ИБС), частота которой у реципиентов аллогенной почки отмечается в 7-10 раз выше, чем в общей популяции. В 10,5% случаев ИБС впервые возникает после ТП, а в структуре причин летальных исходов пациентов с функционирующим трансплантатом доля ИБС составляет 48,8% [6]. Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений в целом и ИБС в частности у реципиентов почечного трансплантата обусловлена процессами ускоренного развития атеросклероза, при этом значимыми факторами риска возникновения ИБС после ТП являются традиционные (мужской пол, возраст старше 45 лет, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертония) и нетрадиционные (С-реактивный белок, гомоцистеин и др.) факторы [6, 94]. Гиперлипидемия часто наблюдается у больных после трансплантации почки, при этом наиболее характерным является повышение уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), триглицеридов (ТГ) [79, 126]. По данным И.Г.Ким и соавт. [6], гиперлипидемия у реципиентов почки сопровождалась повышением частоты ИБС с 5 до 19%, при этом у 88% и 58% пациентов она проявлялась повышением уровня ХС ЛПНП и ТГ соответственно.

В последние годы все большее значение придается роли гомоцистеина в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний после ТП [126]. Полагают, что гомоцистеин может повреждать эндотелий сосудов трансплантанта, при этом у реципиентов почечного трансплантанта часто наблюдается повышенный уровень гомоцистеина, тесно коррелирующий с функцией почечного трансплантанта и развитием атеросклеротического процесса [23, 125].

Артериальная гипертензия регистрируется у 50-80% больных с пересаженной почкой [23, 126]. Возникновение АГ связывают с различными механизмами, в том числе с гиперсекрецией ренина, источником которой могут быть собственные почки пациента либо аллотрансплантат, наследственной предрасположенностью донора к АГ, ожирением, дисфункцией трансплантата (возвратный гломерулонефрит, хроническое отторжение трансплантата), стенозом артерий трансплантата, повышенной ретенцией натрия в условиях терапии ингибиторами кальциневрина и кортикостероидами и др. [23, 125]. АГ после ТП имеет четкую корреляцию с отдаленной выживаемостью пересаженной почки и пациента, являясь одним из наиболее ранних предикторов хронической трансплантационной нефропатии [23].

Различные иммуносупресивные препараты, такие как кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина, повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, способствуя формированию нарушений липидного обмена и АГ [74, 126].

Другими посттрансплантационными осложнениями в отдаленном периоде после ТП являются нарастание массы тела, ожирение, посттрансплантационный сахарный диабет (СД), остеопения и остеопороз [30, 46, 126, 129]. В развитии данных осложнений вносят вклад не только либерализация диеты, но и постоянное применение иммуносупрессивных

препаратов (преднизолон, циклоспорин, такролимус), которые в различных комбинациях назначаются всем пациентам после ТП.

По данным Baylor University Medical Center [46], у реципиентов почки, имевших ожирение до начала заболевания, масса тела (МТ) часто возвращается к исходным значениям после ТП, а у пациентов, которые имели нормальную МТ, отмечается ее нарастание. Причины ожирения после ТП являются мультифакторными и включают в себя генетическую предрасположенность, избыточное питание, гиперфагию, развивающуюся на фоне стероидной терапии, побочные эффекты стероидных препаратов, приводящих к увеличению массы жировой ткани в организме, низкая физическая активность, низкая мотивация на соблюдение диетических рекомендаций [38, 39, 46, 66].

Известно, что избыточная масса тела и ожирение являются важными, алиментарно корригируемыми факторами риска развития и прогрессирования ССЗ [10].

Ожирение развивается у 20% пациентов после ТП, ухудшая течение связанных с ним заболеваний (сердечно-сосудистые, СД 2типа), ассоциируется с развитием посттрансплантационного метаболического синдрома и повышением летальности [27, 62, 123, 131]. TeplanV. и др. [123], в своем исследовании наблюдали за 427 пациентами через 12 месяцев после ТП. Все пациенты были разделены на 2 однотипные группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) – выше и ниже 30 кг/м2 (118 и 309 пациентов, соответственно). Выявлено, что у пациентов с ИМТ выше 30 кг/м² в среднем по группе отмечались достоверно больший уровень гликемии натощак, большее содержание в крови общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ, чем у пациентов, имеющих ИМТ менее 30 кг/м² [123]. Показано, что ИМТ выше 30 кг/м² у реципиентов почечного трансплантата ассоциируется с повышенным уровнем адинопектина, секретируемого жировой тканью, а также с

повышением в плазме асимметричного диметиларгинина, провоспалительного цитокина, связанного с окислительным стрессом [124].

Важным фактором риска сердечно - сосудистых заболеваний после ТП и прогрессирования дисфункции пересаженной почки является СД, который развивается у 15-20% пациентов, главным образом вследствие иммуносупрессивной терапии кортикостероидами и/или ингибиторами кальциневрина [131]. Согласно современным представлениям, в основе посттрансплантационного СД лежит комплекс метаболических, гормональных, реологических и других нарушений, в развитии которых ключевую роль играют два фундаментальных патологических дефекта – инсулинорезистентность (ИР) и дефицит секреции инсулина [46]. Так, кортикостероиды увеличивают продукцию глюкозы печенью, повышают массу жировой ткани в организме и усиливают ИР. Дополнительными факторами риска посттрансплантационного СД являются увеличение массы жировой ткани (ИМТ более 25 кг/м²), курение, пожилой возраст на момент ТП, наличие гепатита С [111, 114, 131]. По данным И.Г.Ким и соавт. (2007), в условиях нарушения метаболизма глюкозы пострансплантационная ИБС диагностируется достоверно чаще, чем у пациентов, не страдающих СД.

Развитие остеопороза, являющегося частым осложнением у больных после ТП, связано с нарушением регуляции фосфорно-кальциевого обмена, вызванного гиперпаратиреозом и усугубляющегося действием иммунодепрессантов (глюкокортикоидов, циклоспорина) [14, 55, 97]. Так, кортикостероиды блокируют всасывание кальция в кишечнике, под их влиянием снижается синтез активного метаболита витамина D3 и повышается экскреция кальция с мочой за счет ингибирования тубулярной реарбсорбции. Все это приводит к гипокальциемии и компенсаторному повышению уровня паратгормона, за счет активизации функций околощитовидных желез. Увеличение паратгормона способствует усилению процесса резорбции и потере костной ткани. Циклоспорин способствует