Российская академия медицинских наук фгбу «нии питания»

В настоящее время согласно приказу №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» Минздрава РФ от 5 августа 2003 г введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), объединившая или включившая ранее применявшиеся диеты номерной системы.

Так, для больных, получающих лечение ПГД, применяется стандартный вариант диеты с повышенным количеством белка, имеющий энергетическую ценность 2690 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 120 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 350 г/сут), а для реципиентов почечного трансплантата - вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка, имеющий энергетическую ценность 2650 ккал/сут, определенный химический состав (белки – 60 г/сут, жиры – 90 г/сут, углеводы – 400 г/сут).

Среднесуточный набор продуктов на одного больного является основой для составления стандартных диет в лечебно-профилактических учреждениях для представлен в табл.1,2.

Однако благодаря объединению диет не учитывается особенности питания нефрологических больных (потребление калия, фосфора, натрия, свободной жидкости).

Успешная диетотерапия нефрологического больного на основе стандартных диет может достигаться только при условии модификации их химического состава.

Модификация рационов для больных, получающих лечение ПГД, проводилась с учетом мировых данных и согласно рекомендациям Национального Почечного Фонда США [NKF-DOQI, 2000], Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation, 2004] при этом уровень потребления белка в сутки у клинически стабильных хронических гемодиализных больных составил 1,2 г/кг/день (50% белок высокой биологической ценности). Потребление энергии составило 35 ккал/кг/день в возрасте до 60 лет, 30-35 ккал/кг/день после 60 лет. Исходя из Европейских рекомендаций [EBPG,2007] рассчитывалась потребность основных макроэлементов: фосфор мг/день – 800 – 1000; калий мг/день – 2000 – 3000; натрий мг/день – не более 2000 (или 5-6 г/сут. хлорида натрия), кальция мг/день – менее 2000, включая кальций, полученный из веществ, связывающих фосфаты на кальциевой основе.

Для здоровых лиц минимальным уровнем, препятствующим развитию отрицательного азотистого баланса, признано потребление белка из расчета 0,6 г/кг массы тела в сутки. Диализным больным необходима повышенная потребность в ежедневном количестве пищевого протеина. При потреблении белка менее 1,0 г/кг у этой категории пациентов развиваются признаки недостаточности питания. Большинство исследователей рекомендуют не менее чем 1,2 г протеина на кг массы тела в сутки. Качество потребляемых белков также значимо, как и их количество. По меньшей мере, 50% от общего количества должны составлять белки высокой биологической ценности, содержащие все незаменимые аминокислоты в сбалансированных пропорциях.

Чтобы потребляемый белок утилизировался для восстановления тканей, необходима достаточная энергетическая обеспеченность. У гемодиализных больных она должна составлять не менее 35 ккал/кг массы тела в сутки. Уменьшение потребления энергии, даже при адекватной дозе белка (1,2 г/кг), сопровождается развитием отрицательного азотистого баланса, в то время как при энергообеспеченности свыше 35 ккал/кг, он становился нейтральным или положительным.

Соотношение углеводов и жиров в диете не отличается от нормативов у здоровых людей и составляет для углеводов 50 - 55 % и для жиров 30 - 35% от общего потребления энергии.

Увеличение доли насыщенных жиров способствует усугублению нарушений липидного обмена, которые в большинстве случаев имеют место у этих пациентов, увеличивая риск сердечно-сосудистых осложнений. Преобладающим должно быть содержание ПНЖК.

Учитывая плохую переносимость частью диализных больных углеводов, вследствие развития инсулинорезистентности, рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов, нежели рафинированных.

Потребности в макроэлементах у диализных больных отличаются от здоровых лиц. Натрий как внеклеточный электролит непосредственно связан с балансом жидкости, поэтому его потребление должно индивидуализироваться в соответствии с уровнем артериальной гипертензии и междиализных прибавок веса. Ориентировочно оно составляет около 2000 - 6000 мг в сутки.

Необходимость в ограничении потребления калия у диализных больных общеизвестна. Гиперкалиемия опасна для жизни вследствие возможной внезапной остановки сердца. Для уменьшения вероятности этого осложнения рекомендуется потребление 2000 - 2500 мг К в сутки.

Несостоятельность почек в поддержании баланса электролитов у ГД больных способствует нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Повышение уровня фосфора в сыворотке усиливает вымывание кальция из костей, что также усугубляется нарушением обмена витамина D. Ограничение потребления фосфора затруднено вследствие сопряженного содержания белка и фосфора в пищевых продуктах. Это требует применения фосфоросвязывающих препаратов. Поступление фосфора ограничивается 800 - 1000 мг в сутки. Потребность в кальции составляют не менее 1500 мг в сутки, что не может обеспечиваться только пищевыми источниками, а требует пероральных добавок.

Учитывая токсичность витамина А у больных с терминальной почечной недостаточностью, использование его в виде добавок нежелательно. Потребность в витаминах Е и К аналогична здоровой популяции. Чтобы обеспечить адекватный обмен витамина D, необходима медикаментозная коррекция его активными формами.
Среди водорастворимых витаминов особые нормы потребления предложены для аскорбиновой и фолиевой кислот. Добавление витамина С в последнее время отвергается, так как он способствует образованию оксалатов. Суточная норма этого витамина ограничивается 100 мг. Поступление фолиевой кислоты, вследствие потерь в диализат и участия в кроветворении, составляет 0,8 - 1,0 мг в сутки. Потребность в витамине В₆ определена 10мг в день.

Модифицированный среднесуточный набор продуктов специализированной диеты для одного больного, получающего лечение ПГД, представлен в табл. 3.

Модификация рационов для пациентов в поздние сроки после трансплантации почки проводилась согласно рекомендациям Американской ассоциации диетологов [AmericanDieteticAssociation, 2002] содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата должно составлять 0,8-1,0 г/кг идеального веса в день. Стабильным реципиентам трансплантата, нуждающимся в снижении веса, ежедневное потребление 25 ккал/кг идеального веса.

Рекомендации относительно жирового состава рациона больных в поздние сроки после ТП включают в себя уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности [AmericanDieteticAssociation, 2002] при одновременном уменьшении потребления холестерина (менее 200 мг/сут) является важным условием для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии у пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [National Cholesterol Education Program (NCEP), 2001].

Согласно рекомендациям American Dietetic Association[46], в диете больных в поздние сроки после ТП обеспечивается адекватное количество углеводов, составляющее до 55% от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров.

Диетотерапия с использованием рациона редуцированного по калорийности является наиболее эффективным способом коррекции избыточной массы тела, гипергликемии и липидного обмена. Наблюдаемые больные с трансплантированной почкой получали стандартную диету с редукцией калорийности до 1800 ккал/сут., за счет редукции содержания белка до 60 г в сутки, общего жира до 60 г в сутки иуглеводов до 250 г в сутки. При этом содержание белков составляло 15%, жиров – 30%, углеводов – 55%энергетической ценности рациона.

Рассчитывалось соотношение животного и растительного белка в рационе, 60% белка приходилось на белки высокой биологической ценности (белок мяса, рыбы, молочный и яичный белок). В качестве источников белка растительного происхождения использовались крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (хлеб и хлебобулочные изделия) и бобовые (горох, фасоль) продукты.

В диете обеспечивалось содержание насыщенных, моно- и полиненасыщенных жирных кислот, в соотношении 1:1:1. Преимущественными источниками жира в диете были продукты животного происхождения (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, низкожирные молочные продукты, сливочное масло); в качестве источников растительных масел применялось подсолнечное и кукурузное масло.

Общее количество углеводов в диете составляло 250 г/день (55% от общей калорийности диеты) с преимущественным содержанием сложных

При составлении рационов использовались «Таблицы химического состава и калорийности Российских продуктов питания» (Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2007 г.).

Среднесуточный набор продуктов, обеспечивающий адекватное содержание в диете макро- и микронутриентов и оптимальную калорийность рациона питания, является основой для составления специализированной диеты для больных в поздние сроки после ТП (табл.6).