Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки

1.2.2 Диетическая коррекция нарушений пищевого статуса у больных с хронической почечной недостаточностью после трансплантации почки

• 
  уменьшение скорости прогрессирования хронической болезни почек;
  
• 
  коррекция белково-энергетической недостаточности;
  
• 
  воздействие на водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-сосудистую недостаточность, артериальную гипертонию и другие расстройства со стороны внутренних органов;
  
• 
  улучшение качества жизни пациентов [7, 46, 126].
  

• 
  поддержание процессов биосинтеза белков в условиях преобладания распада собственных белков над их синтезом;
  
• 
  улучшение заживления послеоперационной раны;
  
• 
  уменьшение частоты инфекционных осложнений;
  
• 
  профилактику водно-электролитных нарушений при отсроченной функции трансплантата.
  

• 
  В поздний посттрансплантационный период задачами лечебного питания, адекватного потребностям организма в энергии, макро- и микронутриентах, является:
  
• 
  поддержание или восстановление нарушенного пищевого статуса;
  
• 
  уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, СД, ожирения, остеопороза и хронической трансплантационной нефропатии [46, 126].
  

Исходя из современных требований к построению лечебного питания для пациентов с пересаженной почкой [46], в поздние сроки после ТП обеспечивается оптимальная сбалансированность химического состава диетического рациона с достаточным введением белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости. Диетическое питание, модифицированное с учетом энерготрат организма, пола, возраста пациента, выраженности метаболических нарушений, уровня физической активности и др., является мощным фактором, обеспечивающим профилактику ренальных и экстраренальных посттранплантационных осложнений. Лечебное питание в поздние сроки после ТП следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленных на улучшение отдаленных результатов трансплантации почки, коррекцию нарушений пищевого статуса, восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма [46, 126].

Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], потребность в энергии у пациентов после ТП определяется индивидуально на основе определения расхода энергии на основной обмен (базальной потребности в энергии) с использованием соответствующих уравнений, с учетом нескольких факторов, включая фактор активности [65, 99, 106, 105]. Традиционно для расчета базальной потребности в энергии (БПЭ) используется уравнение Харриса-Бенедикта:

Мужчины	БПЭ (ккал/день) = 66,47 + (13,75  W) + (5,0  H) – (6,77  A) БПЭ (кДж/день) = 278 + (57,5  W) + (20,92  H) – (28,37  A)
Женщины	БПЭ (ккал/день) = 655,1 + (9,56  W) + (1,85  H) – (4,67  A) БПЭ (кДж/день) = 274,1 + (40,0  W) + (7,74  H) – (19,68  A)

где W – фактическая масса тела (кг); H – рост (см); A – возраст (годы); 1 ккал = 4,184 кДж; 1 кДж = 0,239 ккал.

При расчете фактического расхода энергии у реципиентов почечного трансплантата значение БПЭ увеличивается на коэффициент 1,2-1,3 [46].

Как известно, избыточная калорийность питания и энергетический дисбаланс оказывают выраженное влияние на показатели состава тела, состояние липидного и углеводного обмена, являясь важным фактором, определяющим степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [104, 119]. При развитии у пациентов после ТП избыточной МТ и ожирения центральное место в комплексном лечении занимают мероприятия, направленные на обеспечение адекватных энергетических потребностей, снижение массы жировой ткани, увеличение физической активности, модификацию пищевого поведения [46]. Исследования показывают, что снижение МТ у пациентов с пересаженной почкой приводит к эффективной коррекции всех метаболических факторов риска [67, 86], и, как следствие, - к замедлению прогрессирования метаболических нарушений, уменьшению доз и количества препаратов, применяемых для лечения ассоциированных с ожирением заболеваний [2, 119]. По данным G.Bellinghieri и соавт. [30], применение гипокалорийной диеты у пациентов с трансплантированной почкой, у которых имело место нарастание МТ в течение первого года после ТП, сопровождалось снижением ИМТ до нормальных значений (<25 кг/м²). B.Guida и соавт. [64] изучали влияние диетического режима на показатели пищевого и метаболического статуса у 46 реципиентов почечного трансплантата в течение 12 месяцев после ТП. Отмечено, что уменьшение потребления энергии у мужчин с 44,2 ккал/кг до 33,0 ккал/кг ассоциировалось со снижением МТ, преимущественно за счет жировой ткани, улучшением показателей липидного и углеводного обмена (снижение уровня общего ХС и глюкозы натощак в крови), повышением содержания сывороточного альбумина.

Развитие в поздние сроки после ТП белково-энергетической недостаточности (БЭН), сопровождающейся высокой скоростью обменных процессов, потерей тощей МТ, истощением энергетических и пластических запасов организма, требует увеличения поступления энергии с пищей до 30-35 ккал/кг МТ и более [46, 126, 131], при этом потребность в энергии, согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], определяется индивидуально в соответствии с задачами нутритивной поддержки у этого контингента больных.

Одним из основных принципов лечебного питания при ТП является обеспечение в диете адекватного количества белка, являющегося единственным источником пополнения запаса (фонда) аминокислот, используемого организмом для построения (или обновления) молекул белков. Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], оптимальным считается содержание белка в диете реципиентов почечного трансплантата, составляющее 0,8-1,0 г/кг МТ, при этом следует учитывать, что потребность в белке зависит как от функционального состояния трансплантированной почки и состояния азотистого обмена организма, так и от качества потребляемого белка. Предпочтительными источниками белка в диете пациентов с трансплантированной почкой являются продукты
животного и растительного происхождения, такие как мясо, птица, рыба, нежирные молочные продукты, бобовые, соевые продукты [46].

Адекватное содержание белков в диете и сбалансированность их аминокислотного состава не только играет важную роль в снабжении организма незаменимыми (эссенциальными) аминокислотами [17], но и способствует улучшению функционального состояния трансплантированной почки, повышению гиполипидемического и антиоксидантного эффекта диетотерапии, снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у реципиентов почечного трансплантата [33, 50].

Хорошо известно, что избыточное потребление белка приводит к нарастанию почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, при этом компенсаторно снижается коэффициент гломерулярной ультрафильтрации, усугубляется внутриклубочковая гипертензия, происходит перегрузка канальцевого аппарата почки [7, 17]. Ограничение белка в рационе сопровождается замедлением прогрессирования склерозирования почек за счет снижения образования некоторых токсических продуктов, таких как гуанидин, индоксисульфат и др., индуцирующих выработку стимуляторов образования соединительной ткани. Низкобелковая диета способствует улучшению внутригломерулярной гемодинамики, ограничению гипертрофии гломерул, снижению транспортной нагрузки на почки, уменьшению выраженности дислипопротеинемии, снижению продукции оксидантов и нефротоксинов, снижению степени метаболического ацидоза, уменьшению выработки ангиотензина II и других цитокинов, улучшению эндотелиальной функции [7, 34, 50, 78].

В исследовании A.Bernardi. и соавт. [33] показано, что применение у 42 пациентов через 10 лет после АТП диетического рациона, обеспечивающего 0,7-0,8 г белка/кг МТ приводила к значительному снижению 24-часовой экскреции белка, улучшению и стабилизации функции почечного трансплантата. По мнению авторов, умеренное потребление белка с пищей способствует снижению риска дисфункции пересаженной почки в поздние сроки после трансплантации. Однако ограничение содержания белка в диете до 0,55 г/кг МТ может нарушать динамическое равновесие белкового обмена, сдвигая его в сторону преобладания распада собственных белков организма и сопровождаться снижением массы мышечной ткани при стабильно функционирующем трансплантате на фоне терапии преднизолоном [126].

A.Cupisti и соавт. [50] наблюдали 20 реципиентов со стабильной функцией почечного трансплантата. Результаты исследования показали, что замена в диете 25 г животного белка на такое же количество соевого белка в течение 5 недель способствует улучшению эндотелиальной функции плечевой артерии, снижению содержания липоперекисей в плазме и увеличению соотношения L-аргинина/асимметричного диметиларгинина у наблюдаемых пациентов. Авторы полагают, что диета с включением соевого белка способствует уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с пересаженной почкой. Известно, что соевый белок, в отличие от других растительных белков, характеризуется высокой биологической ценностью, которая приближается к таковой для белков животного происхождения, отличаются сбалансированностью аминокислотного состава и хорошей усвояемостью, аналогичной молочным и мясным белкам [4]. По сравнению с белками животного происхождения соевый белок в меньшей степени способен вызывать гломерулярную гиперфильтрацию [7]. В многочисленных экспериментальных исследованиях получены убедительные данные о гипохолестеринемическом и антиатерогенном действии соевого белка [18]. Результаты эпидемиологических исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о снижении риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, остеопороза, улучшении показателей гликемического контроля у больных СД типа 2 при обогащении рациона соевым белком [11, 18, 108].
Несмотря на результаты многочисленных исследований, демонстрирующих эффективность низкобелковых диет при различных стадиях хронической болезни почек [7], вопросы, касающиеся адекватного количества белка и его качественного состава, до настоящего времени остаются недостаточно изученными [126].

Развитие БЭН, выявляемой у 15% реципиентов на разных этапах посттрансплантационного периода [108, 131], определяет необходимость увеличения содержания белка в диете до 1,5-2,0 г/кг в день при обеспечении адекватной калорийности диетического рациона (30-35 ккал/кг МТ) [131].

Общепризнанно, что модификация жировой части диеты играет важную роль в коррекции нарушений липидного обмена и снижении риска развития сосудистых осложнений у пациентов после ТП [73]. Рекомендации относительно жирового состава рациона больных в поздние сроки после ТП включают в себя уменьшение общего количества жира до 30% и менее от суточной калорийности [46]. На долю насыщенных жирных кислот (НЖК) в диете должно приходиться до 7-10%, мононенасыщенных (МНЖК) – 10-15% и полиненасыщенных (ПНЖК) – 10% и менее от общей калорийности рациона. Содержание холестерина в диете составляет менее 300 мг/сут. Снижение количества НЖК в диете (менее 7% от общей калорийности) и увеличение потребления МНЖК (до 20% от общей калорийности) при одновременном уменьшении потребления холестерина (менее 200 мг/ сут) является важным условием для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии у пациентов с пересаженной почкой и дислипидемией [73].

По данным G.Bellinghieri и соавт. [30], применение у пациентов с функционирующим почечным трансплантатом низкожировой диеты с соотношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным, равным 2:1, при одновременном уменьшении потребления холестерина менее 300 мг/сут

сопровождалось нормализацией липидных показателей крови в течение первого года после ТП. Улучшение показателей липидного спектра крови (снижением общего ХС и ХС ЛПНП) у пациентов после ТП под влиянием модифицированной по жировому составу диеты отмечено и другими авторами [28, 67, 134].

Несомненный интерес представляет изучение эффективности диетотерапии с включением полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-3 у пациентов с пересаженной почкой в поздние сроки после трансплантации. На экспериментальных моделях нефротоксичности при использовании циклоспорина ясно показано повышение экскреции тромбоксана А2 и метаболитов лейкотриена [45] – вазоактивных факторов, играющих важную роль в индукции ранних нарушений внутрипочечной гемодинамики. Нарушение тромбоксанового и лейкотриенового метаболизма отмечено также у пациентов с хронической циклоспориновой нефротоксичностью [131]. В многочисленных экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях установлен достаточно выраженный терапевтический эффект ПНЖК омега-3, обусловленный их гиполипидемическим, гипотензивным, тромболитическим, противовоспалительным, иммунокорригирующим действием [12, 42, 63, 66, 93]. По данным ряда авторов [42, 63], использование в иммуносупрессивной терапии различных источников ПНЖК омега-3, в том числе в комбинации со статинами, может быть полезным у пациентов после ТП с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, применение у 24 пациентов со стабильной почечной функцией после АТП на фоне низкожировой диеты рыбьего жира в дозе 1,0 г/сут в сочетании с правастатином в дозе 20 мг в сутки сопровождалось более выраженной динамикой показателей липидного профиля крови (снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, Апо А и Апо В) по сравнению с назначением только правастатина в той же дозе. Ухудшения функции почек и изменения уровня циклоспорина у наблюдаемых пациентов в процессе исследовании не отмечено [63].

Неадекватное количество и неоптимальное соотношение углеводов в диете не только усугубляет нарушения липидного спектра, но и способствует прогрессированию сосудистых осложнений у пациентов в поздние сроки после ТП. Повышенное потребление углеводов (более 65% от общей калорийности рациона), использование в качестве источника углеводов рафинированных моно- и дисахаридов (глюкозы, фруктозы, сахарозы) сопровождается развитием инсулинорезистентности, увеличением уровней ЛПОНП и ТГ в крови [58], при этом гипертриглицеридемия рассматривается в качестве предиктора хронического отторжения почечного аллотрансплантата [103]. Согласно рекомендациям American Dietetic Association [46], в диете больных в поздние сроки после ТП обеспечивается адекватное количество углеводов, составляющее 45-50% от общей калорийности рациона, с ограничением быстровсасываемых рафинированных сахаров и увеличением количества пищевых волокон (ПВ) в диете до 25-30 г в день. Преимущественными источниками углеводов в диете являются растительные продукты – зерновые, крупы, овощи и фрукты, содержащие в достаточном количестве растворимые и нерастворимые ПВ [73].

Развитие у пациента в поздние сроки после ТП синдрома хронической гипергликемии и посттрансплантационного СД диктует необходимость модификации углеводного состава диеты, основанных на традиционных диетологических подходах коррекции нарушений углеводного обмена при СД 2 типа [22, 46].

При построении лечебных рационов для больных с пересаженной почкой необходимо обеспечить оптимальную обеспеченность диеты по содержанию витаминов, макро- и микроэлементов [46], участвующих в регуляции жизненно важных функций организма и обменных процессов в организме.

Хорошо известно, что неадекватное потребление большинства микронутриентов сопровождается выраженными нарушениями метаболических процессов и повышением риска развития алиментарно-зависимых заболеваний [17]. Так, дефицит кальция приводит к деминерализации позвоночника, костей таза и нижних конечностей, повышает риск развития остеопороза. Поэтому у пациентов с риском развития остеопороза установленный уровень потребности в кальции составляет 1000-1500 мг/день [46]. Длительное применение иммуносупрессивной терапии ассоциируется с развитием гиперкалиемии, гипомагниемии, нарушениями обмена кальция, фосфора и витамина D у пациентов в поздние сроки после ТП [126], что требует постоянного контроля за потреблением микронутриентов у этого контингента больных.

Как известно, ограничение поваренной соли в диете является важной составляющей немедикаментозного лечения АГ, в том числе и у больных после АТП [30, 46, 76]. В исследовании К.Keven и соавт. [76] показано, что ограничение содержания ионов натрия в диете до 80-100 ммоль/день в течение 3-х месячного курса лечения сопровождалось статистически значимым снижением уровня систолического и диастолического артериального давления и суточной экскреции натрия с мочой у пациентов с посттрансплантационной АГ, в то время как в группе сравнения достоверных изменений изучаемых показателей не отмечено. Для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно его количества, которое содержится в натуральных продуктах [17]. Вместе с тем, вопрос, касающийся степени ограничения поваренной соли в диете у пациентов со стабильной функцией почки, до настоящего времени остается недостаточно изученным [107].

Таким образом, представленные литературные данные свидетельствуют о важной роли различных компонентов диеты и диетического рациона в целом в снижении риска развития осложнений у пациентов в поздние сроки после ТП. Внедрение в клиническую практику оптимальных режимов диетического питания, основанных на использовании современных методов диагностики нарушений пищевого статуса и оценки риска развития алиментарно-зависимых заболеваний, позволит оптимизировать лечебное питание больных после ТП с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, диабета, ожирения, остеопороза, хронической нефропатии трансплантата. Сложность и многогранность рассматриваемых вопросов, особенности течения и ведения пациентов в разные сроки после АПТ требуют дальнейшего всестороннего изучения данной проблемы.

Работа проводилась на базе Клиники лечебного питания ФГБУ «НИИ питания» РАМН (директор – акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.): в отделении болезней обмена веществ (зав. – д.м.н. Шарафетдинов Х.Х), лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. – проф. Сенцова Т.Б.), ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России (директор – акад. РАМН, проф. Готье С.В.), «Центр Диализа» FreseniusMedicalCare (глав. врач – к.м.н. Анашкин В.А.).

Исследования проводились в два этапа:

1 этап – Исследование клинического и нутрициологического статуса больных, получающих лечение ПГД, и в поздние сроки после трансплантации почки с использованием многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП».

2 этап – Оценка влияния специализированной диетотерапии на показатели пищевого статуса у больных, получающих лечение ПГД, и в поздние сроки после трансплантации почки.

На первом этапе проводилась оценка клинического и метаболического статуса больных с использованием многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП», включающего клинический осмотр врача с анализом жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра, оценку фактического питания в домашних условиях методом частотного анализа; определение состава тела методом биоимпедансометрии, определение биохимических маркеров белкового, липидного, углеводного обмена в плазме крови; измерение энерготрат покоя и расчет показателей окисления макронутриентов в состоянии основного обмена.

На втором этапе в течение 3-х месяцев (14 сут в стационаре и 3-х мес в амбулаторных условиях) больные получали специализированную диету. Комплексная оценка проводилась трижды (1 – до проведения диетотерапии, 2 – через 14 сут, 3 – через 3 мес). У наблюдаемых больных в процессе диетотерапии проводилась ежедневная оценка общего состояния, переносимости диеты, определения показателей гемодинамики (уровень систолического и диастолического артериального давления, частота сердечных сокращений). Динамика массы тела, диуреза, междиализной прибавки массы тела. До и после курса диетотерапии всем больным исследовали общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Для оценки эффективности специализированной диеты также проводилось исследование состава тела и основного обмена.

2.2. Клиническая характеристика больных

Критерии включения больных в исследование:

• 
  Хроническая болезнь почек
  
• 
  Заместительная почечная терапия (программный гемодиализ, трансплантация почки)
  
• 
  Подписанное информированное согласие
  

1 группа – (больные, получающие лечение ПГД), 60 больных.

2 группа – (больные после трансплантации почки), 60 больных


Рис. 1. Структура причин ХПН в популяции больных, получающих заместительную почечную терапию (n=120)

Под наблюдением находилось 120 пациентов с ХПН, получающих ЗПТ. В зависимости от вида терапии все больные были разделены на 2 группы:

1) 60 больных с ХПН, получающих лечение ПГД (средний возраст - 58,6 [55,5;61,6] лет). Средняя продолжительность гемодиализа составила 8,0 [8,0;11,2] лет. В этой группе 3 (5%) больных имели дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м²), 20 (33,3%) - нормальную массу тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м²), 22 (36,7%) - избыточная массы тела (ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м²), 15 (25%) – ожирение (ИМТ более 30,0 кг/м²).

Рис.2. Индекс массы тела больных, получающих лечение ПГД (n=60)
Из сопутствующих заболеваний у больных были диагностированы: железодефицитная анемия 58 (96,7%), артериальная гипертония 33 (55%), остеопороз 25 (41,7%), вторичный гиперпаратиреоз 23 (38,3%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) 11 (18,3%), желчекаменная болезнь 7 (11,6%), гепатит С 6 (10%), гепатит В 3 (5%).

Рис. 3. Частота сопутствующих заболеваний у больных, получающих лечение программным гемодиализом(n=60)
2) 60 больных, которые в связи с ХПН перенесли трансплантацию почки и наблюдались нами в поздние сроки после операции. Ведение реципиентов почечного трансплантата обычно принято делить на ранний и поздний послеоперационный периоды. В большинстве статистических исследований первые 12 месяцев после трансплантации называют ранним послеоперационным периодом. Средняя продолжительность времени после трансплантации почки в группе составила 6,5 [6,2;9,4] лет. Средний возраст больных равнялся 37,5 [36,9;41,6] лет. Ожирение было выявлено у 26 (43,3)% больных (преимущественно - абдоминального типа), избыточная масса тела была у 18 (30)%, нормальная масса тела – у 13 (21,7)%, недостаточная масса тела – у 3 (5%) больных.

Рис. 4. Индекс массы тела больных после ТП (n=60)

Из сопутствующих заболеваний у больных этой группы были диагностированы: артериальная гипертония 46 (76,7%), ожирение I-III степени 26 (43,3%), хронический некалькулезный холецистит 23 (38,3%), ИБС 16 (26,7%), вторичная катаракта 14 (23,3%), нарушение толерантности к глюкозе 7 (11,7%), остеопороз 6 (10%), хронический гипотиреоидит 6 (10%), хронический эрозивный гастродуоденит 4 (6,7%).

Рис. 5. Частота сопутствующих заболеваний у пациентов в поздние сроки после ТП (n=60)

Все больныепосле трансплантации почки получали 2-х или 3-х компонентную поддерживающую иммуносупрессию, включающую кортикостероиды, препараты микофеноловой кислоты, циклоспорин, ингибиторы кальциневрина и цитостатики в различной комбинации.

Больные, получающие лечение ПГД, с клиническими проявлениями анемии получали терапию рекомбинантным человеческим эритропоэтином и препаратами железа. Фактически все диализные больные применяли фосфат-связывающие препараты до поступления в стационар, во время госпитализации и в амбулаторном периоде. При наличии гаперпаратиреоза больные получали препараты кальцитриола.

Оценка фактического питания больных в домашних условиях - важный этап оценки пищевого статуса больного, позволяющий оценить энергетическую ценность рациона питания, частоту и характер потребления основных пищевых продуктов, а также уровень потребления основных пищевых веществ.

При поступлении больного в стационар проводилось изучение фактического питания больных в домашних условиях с помощью компьютерной программы-опросника «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.). Программа по результатам опроса автоматически рассчитывает среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного.

2.3.2 Определение состава тела

Композиционный состав телаоценивался методом биоимпедансометрии, основанным на различии электропроводимости жира и безжирового компонента тела. Оценка состава тела проводилась по стандартной методике с помощью анализатора состава тела человека (модель InBody 720, Корея), при этом измерялись показатели жировой массы тела, массы скелетной мускулатуры, общей, вне- и внутриклеточной жидкости.

Исследование энерготрат покоя и показателей окисления белков, жиров и углеводов в условиях основного обмена проводилось методом непрямой калориметрии с использованием стационарного метаболографа «Quark»

(фирма COSMED, Италия) в комплекте с дилюционным шлемом, при этом определялись показатели потребляения О₂и выделения СО₂ при дыхании.

Накануне исследования проводили предварительный инструктаж пациента и подробное описание исследования во избежание стрессовой ситуации в ходе измерения. Пациенту рекомендовали накануне исследования избегать тяжелых физических нагрузок, полноценный сон не менее 8 часов, последний прием пищи за 8-10 часов до исследования. В течение суток до начала исследования проводили сбор суточной мочи для последующего определения количества экскретируемой за сутки мочевины, на основе которой вычисляли значение остаточного азота по формуле:

N=(M*V)/35,7, где N – остаточный азот (г/сут), M – суточная мочевина (г/сут), V – объем суточной мочи.

Полученное значение остаточного азота использовали для дальнейшего расчета суточных потерь белка.

За 15 минут до начала исследования после прогревания проводилась калибровка датчика потока с использованием калибровочного шприца объемом 3 л, а также калибровка кислородного датчика и датчика углекислого газа с помощью стандартных газовых смесей (смесь 5% СО₂, 16%О₂, N₂), поставляемых в комплекте с прибором фирмой производителем. Исследование проводилось утром, после 8-9 часового сна, в состоянии покоя в помещении с высокой шумоизоляцией при температуре окружающей среды 21⁰-23⁰ С. Пациент ложился на кушетку, его голова и шея накрывались дилюционным шлемом с широкой манжеткой из герметичного материала, которую плотно заправляли под голову и плечи исследуемого для обеспечения герметичности подшлемного пространства. Шлем подключался к входному раструбку метаболографа. После чего проводилось измерение потребления кислорода и выделения углекислого газа. При этом регистрируемые параметры стандартизировали по температуре, барометрическому давлению и влажности в соответствии с международными протоколами стандартизации STPD.

Расчет действительных энерготрат покоя проводили с использованием модифицированного уравнения Вейра-Ферранини [FerranniniE., 1988].

Е=3,78*V_О2+1,16*V_СО2-2,98*N, где E – энерготраты в состоянии основного обмена (ккал/сут), V_О2–потребление кислорода, л/сутки, V_СО2 –продукция углекислого газа, л/сутки, N – экскреция азота мочевины мочи, г/сутки.

За нормальные принимались показатели основного обмена,рассчитанные по уравнению Харриса–Бенедикта:

МужчиныЕЕ=66,473+(13,751*масса(кг)+5,0033*рост(м)-6,755*возраст(лет)

Женщины ЕЕ=655+(9,5*масса(кг)+1,7*рост(м)-4,7*возраст(лет).

Также расчетным способом определяли показатели окисления макронутриентов: скорость окисления белков (СОБ), скорость окисления жиров (СОЖ), скорость окисления углеводов (СОУ).

2.3.4 Оценка минеральной плотности костной ткани (МПКТ)

Оценку состояния костной ткани поясничного отдела позвоночника и головки бедренной кости проводили с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «LUNARProdigy» (США, GE Medical systems) (врач отделения лучевой диагностики к.м.н. Зубенко А.Д.). Значение Т – критерия (в процентах от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола и выраженное в стандартных отклонениях) до -1,0 рассматривали как показатель нормальной МПКТ, в пределах от -1,0 до -2,4 – как признак остеопении, от -2,5 и ниже – как признак остеопороза.

Липидный обмен оценивали по содержанию в сыворотке крови общего холестерина (ХС) (норма до 5,20 ммоль/л), ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) (норма 1,1-2,3 ммоль/л), ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) (норма до 3,80 ммоль/л), триглицеридов (ТГ) (норма до 1,70 ммоль/л). Для оценки состояния углеводного обмена определяли уровень глюкозы в венозной крови (норма 3,90-5,80 ммоль/л), Для оценки состояния белкового обмена определяли в сыворотке крови содержание креатинина (норма 40-88 мкмоль/л), общего белка (норма 65-85 ммоль/л), альбумина (норма 35-50 г/л),мочевины (норма 2,6-7,2 ммоль/л), мочевой кислоты (норма 140-340 ммоль/л).

Для оценки функционального состояния печени и желчевыводящих путей определяли следующие показатели: уровень общего билирубина (норма 8,5-20,5 мкмоль/л), щелочной фосфатазы (норма до 117,0 U/l), активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 0-35 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (норма 0-35 Ед/л), Определение всех показателей проводилось с использованием биохимического анализатора «Konelab 30i» (Финляндия).

Макро- и микроэлементную обеспеченность больных определяли по содержанию кальция (норма 2,15-2,57 ммоль/л), магния (норма 0,70-1,20 ммоль/л), фосфора (норма 0,81-1,55 ммоль/л), калия (норма 3,8-5,3 ммоль/л), натрия (норма 142-151 ммоль/л), железа (8,8-27,0 мкмоль/л) в сыворотке крови.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные – с помощью медианы (Ме) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Ме [-95%ДИ; +95%ДИ]).

Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры:

1. 
   количественные показатели, две независимые группы – метод Манна-Уитни;
   
2. 
   количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) – критерий Вилкоксона
   
3. 
   качественные показателидве независимые группы - метод хи-квадрат. При наличии априорных знаний о направлении (увеличения либо уменьшения) значения исследуемого параметра одной группы по отношению к этому же параметру другой группы используется односторонний критерий Фишера. В ином случае – двусторонний критерий Фишера.
   
4. 
   Качественные показатели – две связанные группы – критерий Мак Нимари.
   

При проведении корреляционного анализа использовалась r корреляция Спирмана в случае анализа порядковых данных и τ (тау)-корреляция Кендалла при работе с ранговыми показателями. При этом принято, что если модуль корреляции [13]:

│τ│ ≤ 0,25 –корреляция слабая;

0,25< │τ│ < 0,75 –корреляция умеренная;

│τ│ ≥ 0,75 –корреляция сильная