Методическое письмо «Преждевременные роды»

Российской Федерации

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Преждевременные роды» для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам во время беременности и родов, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: на 30 л. в 1 экз.

В.И. Скворцова

Е.В.Илларионова 627 28 15

УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И. Широковой

Список сокращений:

АД – артериальное давление

АКТ – антенатальная кортикостероидная терапия

БГС – бета-гемолитический стрептококк

ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния

ВПР – врожденный порок развития

ДИВ – дородовое излитие околоплодных вод

ДЦП – детский церебральный паралич

КТГ – кардиотокография

КС – кесарево сечение

МКБ – международная классификация болезней

НЭК – некротизирующий энтероколит

ПИТ – палата интенсивной терапии

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПР – преждевременные роды

ПСИФР-1 – фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста

РДС – респираторный дистресс синдром

РКИ – рандомизированное контролизуемое исследование

СЗРП – синдром задержки развития плода

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания

Введение
Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий [1].

На долю недоношенных детей приходится 60 – 70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких [2].

Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия наметилась тенденция к снижению неонатальной и младенческой смертности недоношенных детей в развитых странах. Так, смертность детей с массой тела при рождении 1000–1500 г снизилась с 50 до 5%, смертность детей с массой тела 500–1000 г – с 90 до 20%.

Описанный в методическом пособии современный подход к диагностике и лечению преждевременных родов и методы лечения, основанные на принципах доказательной медицины, является ключевым в широком комплексе лечебно – организационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию вышеуказанных акушерских состояний, учитывая отсутствие убедительных данных о прогностической ценности балльной оценки риска преждевременных родов у беременных женщин [122]. Описанная акушерская тактика в зависимости от срока беременности, наличия\отсутствия плодного пузыря, клинико–лабораторных данных, позволит улучшить перинатальные исходы.

О 60 – преждевременные роды;

О 42 – преждевременный разрыв плодных оболочек;

О42.0 – преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа;

О42.2 – преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;

О42.9 – преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.

• 
  до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) – рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность), имеет место экстремально низкая масса тела (до 1000 г), выраженная незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз крайне неблагоприятный. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие.
  
• 
  28–30 недель 6 дней – около 15% (тяжелая недоношенность), характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода более благоприятный.
  
• 
  31–33 недели 6 дней – около 20% (недоношенность средней степени).
  
• 
  34–36 недель 6 дней – 70% (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34—37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.
  

1. 
   Первичная профилактика
   

• 
  ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4) [30, 31];
  
• 
  информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [32]. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза(B-3a) [33].
  

• 
  прием поливитаминов до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности(A-1b) [34].
  

2. 
   Вторичная профилактика
   

• 
  внедрение антиникотиновых программ среди беременных (A-1a) [35].
  

• 
  назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности (A-1a) [36];
  
• 
  дополнительный прием кальция во время беременности (A-1a) [37];
  
• 
  дополнительный прием антиоксидантов – витаминов C и E (A-1a) [38];
  
• 
  постельный режим (Bed-rest) (A-1b) [39];
  
• 
  гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1b) [40].
  

• 
  использование цервикального пессария [43];
  
• 
  лечение заболеваний пародонта во время беременности [41, 42].
  

3. 
   Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска преждевременных родов:
   

Однако при длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b) [46].

Вместе с тем, рядом авторов описывается положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33-34 нед беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне [48].

В настоящее время натуральный прогестерон одобрен для сохранения беременности в первом триместре у пациентов, получающих лечение вспомогательными репродуктивными технологиями в США, Европе и других странах. Профиль безопасности этого препарата хорошо изучен.

В отличие от этого нет сведений в поддержку применения 17 альфа-гидроксипрогестерона капроната, синтетического прогестерона для профилактики преждевременных родов [58].

N.B. При назначении препаратов прогестерона необходимо информированное согласие женщины, поскольку компаниями – производителями при регистрации указанных лекарственных средств на территории Российской Федерации в показаниях к применению РРР не указаны угрожающие преждевременные роды и возможность использования препаратов во втором и третьем триместрах беременности.
Антибактериальная профилактика.

Эффективно:

• 
  скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a). Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам). Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг* 4 раза в день per os в течение 3 дней;
  
• 
  скрининг и лечение сифилиса [59].
  

- первичный, вторичный и ранний латентный: пенициллин 2,5 млн. ЕД (1,5 г) однократное внутримышечное введение;

• 
  скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее (B-2a). Возможные схемы лечения: цефтриаксон 125 мг или цефиксим 400 мг однократное внутримышечное введение [60].
  

• 
  назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте) (A-1a) [61];
  
• 
  рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска преждевременных родов, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a) [62].
  

• 
  скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе [63]. Есть данные о том, что лечение бактериального вагиноза, проведенное на сроке беременности менее 20 недель, может снизить риск преждевременных родов [64].
  

• 
  скрининг и лечение хламидийной инфекции [65]. Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os в течение 7 – 10 дней.
  

1. Прогнозирование наступления преждевременных родов.

2. Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).

3. Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующей группы, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.
Прогнозирование начала наступления преждевременных родов
С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:

• 
  определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели: < 2,5 см [69], < 3 см [70]. При неосложненной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции). Однако чувствительность этого метода низкая (25–30% для гинекологического исследования и 35–40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга [71];
  
• 
  тест на определение  фосфорилированного  протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете для оценки зрелости шейки матки. Отрицательный результат указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста. Прогностическая ценность отрицательного результата – 94 %.
  

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор);

или

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

• 
  преждевременный разрыв плодных оболочек;
  
• 
  клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);
  
• 
  беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д).
  

• 
  хориоамнионит;
  
• 
  отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);
  
• 
  состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).
  

• 
  пороки развития, несовместимые с жизнью;
  
• 
  антенатальная гибель плода.
  

На сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов являются селективные β2-адреномиметики, представителями которых в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотерол.

• 
  сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);
  
• 
  гипертиреоз;
  
• 
  закрытоугольная форма глаукомы;
  
• 
  инсулинзависимый сахарный диабет;
  
• 
  дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.
  

Побочные эффекты:

• 
  со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;
  
• 
  со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.
  

Гексопреналина сульфат

• 
  массивный токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;
  
• 
  при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) – 120 капель в минуту, 2 амуплы (50 мкг) – 60 капель в минуту и т.д.;
  
• 
  при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида;
  
• 
  указанная дозировка используется как ориентировочная – подбирается индивидуально.
  

Фенотерол (фенотерола гидробромид)

• 
  При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5–2 мкг/мин (15–20 капель в минуту).
  

• 
  контроль ЧСС матери каждые 15 минут;
  
• 
  контроль АД матери каждые 15 минут;
  
• 
  контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;
  
• 
  контроль объема вводимой жидкости и диуреза;
  
• 
  аускультация легких каждые 4 часа;
  
• 
  контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.
  

На сегодняшний день перспективными препаратами для токолитической терапии вследствие меньшей выраженности побочных эффектов со стороны беременной являются блокаторы кальциевых каналов. Чаще используется нифедипин, поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими токолитическими препаратами (A-1a) [81]:

• 
  меньшая частота побочных эффектов;
  
• 
  увеличение пролонгирования беременности (снижение неонатальных осложнений – некротизирующего энтероколита, ВЖК и неонатальной желтухи).
  

20 мг per os; далее – если сокращения матки сохраняются – через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3–8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки;

или

10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов [82].

• 
  гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией);
  
• 
  тахикардия;
  
• 
  головные боли, головокружение, тошнота.
  

• 
  постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения;
  
• 
  измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
  

Побочные эффекты:

• 
  со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;
  
• 
  со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.
  

Противопоказания:

• 
  нарушения свертываемости;
  
• 
  кровоточивость;
  
• 
  нарушения функции печени;
  
• 
  язвенная болезнь;
  
• 
  астма;
  
• 
  повышенная чувствительность к аспирину.
  

начиная с 50-100 мг ректально или per os, затем по 25 мг каждые 6 часов (не более 48 часов).

Сульфат магния до настоящего времени остается одним из наиболее популярных токолитиков, несмотря на отсутствие у него явного токолитического эффекта. Использование в качестве токолитика не рекомендуется [86].

В 2009 г. опубликованы результаты мета-анализа, посвященного оценке нейропротективных возможностей магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжелой формы ДЦП [87]. Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG, март 2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте магния сульфата и снижении частоты церебрального паралича у недоношенных рекомендует при необходимости применения этого препарата внесение в протоколы следующей схемы при угрожающих ПР <30 нед: болюсно 4 – 6 г магния сульфат, затем инфузия 1-2 г/ч в течение 12 часов [86].

На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдаленные исходы у детей.

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первую дозу следует вводить как минимум за 4 часа до рождения ребенка (B-2a) [90].

Схема применения:

• 
  ампициллин – начальная доза 2 грамма в/в сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 грамму каждые 4 часа до родоразрешения;
  

• 
  цефалоспорины 1-го поколения – начальная доза 1 грамм в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения;
  

• 
  при положительном результате посева на стрептококк группы В (БГС) начальная доза 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения [91].