Памятка по вопросам этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики кори и дифференцируемых с ней инфекций

Возбудитель кори –РНК-содержащий вирус из семейства парамикровирусов. Вирус кори – типовой вид рода Morbillivirus (от лат. morbilli, корь), содержит нуклеокапсид и липопротеиновую оболочку. Антигенная структура стабильная. Все известные штаммы принадлежат к одному серологическому варианту. Вирус кори нестоек во внешней среде, чувствителен к инсоляции, высокой температуре и быстро разрушается под действием дезинфицирующих средств и детергентов.

Источник инфекции – больной человек, который контагиозен с последних 1-2 дней инкубационного периода до 4-го дня с момента появления сыпи. Путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Вирус попадает в окружающую среду с капельками слизи во время кашля, чихания, разговора больного; может распространяться с потоками воздуха на большие расстояния, проникать в соседние помещения и на смежные этажи. В связи с малой устойчивостью вируса кори передача инфекции через предметы и третьих лиц невозможна. Восприимчивость к кори можно считать всеобщей (более 95%). Наибольшую контагионзность отмечают в катаральном периоде кори, со 2-4-го дня от появления высыпаний контагиозность уменьшается, а с 5-го дня высыпаний больного считают незаразным.

Инкубационный период продолжается 9-17 дней. У детей, получивших Ig с профилактической целью, возможно его удлинение до 21 дня. Клиническая картина кори характеризуется последовательно сменяющими друг друга периодами: катаральным, периодом высыпания и периодом пигментации.

Катаральный период продолжается 3-6 дней. У заболевшего повышается температура тела, появляются и нарастают катаральные явления: конъюктивит с выраженной светобоязнью, насморк, кашель; нарушается самочувствие. Через 2-3 дня на слизистой оболочке мягкого неба выявляют энантему. Вскоре на слизистой оболочке щёк около нижних моляров, реже на дёснах, губах, нёбе появляются характерные пятна Бельского-Филатова_Коплика – серовато-белые пятнышки размером с песчинку, окруженные красным венчиком. К концу катарального периода температура тела снижается, но проявления ринита, конъюктивита усиливаются, кашель становится грубым.

Период высыпаний начинается с повторного подъема температуры тела (до 38-40 градусов С) и ухудшения общего состояния больного. Весь период высыпаний сохраняются вялость, сонливость; могут быть боли в животе, диарея; резко усиливаются светобоязнь, насморк, кашель. Пятна Бельского-Филатова_Коплика обычно исчезают через 12ч после появления высыпаний на коже, оставляя после себя шероховатость на слизистой оболочке полости рта. Для кори характерна пятнисто-папулёзная сыпь, которая расположена на неизменном фоне кожи, отдельные элементы сыпи сливаются между собой, образуя более крупные пятна неправильной формы; в тяжелых случаях могут присоединяться и геморрагии. Характерный признак кори – этапность высыпаний. Сыпь сначала появляется за ушами и вдоль линии роста волос, затем распространяется сверху вниз: в первые сутки быстро покрывает лицо и шею, на 2-е сутки – туловище, на 3-4-е все тело, распространяясь на проксимальные, а затем и дистальные отделы рук и ног.

Элементы сыпи начинают угасать через 3 дня. Они становятся неоднородными – яркие пятнисто-папулёзные высыпания преобладают на туловище и конечностях, на лице окраска отдельных элементов сыпи мнее яркая, быровато –цианотичная, затем коричневая.

Период пигментации

Период пигментации начинается с 3-4-го дня высыпания. Пигментация появляется в той же последовательности, что и сыпь. В этот период нормализуется температура тела, уменьшаются и исчезают карательные явления, сыпь приобретает коричневый оттенок, не исчезает при надавливании и растягивании кожи. Через 7-10 дней появляется отрубевидное шелушение, кожа постепенно очищается.

• 
  Типичная форма (преобладает в современных условиях) характеризуется цикличным течением со сменой клинических периодов и выраженной классической симптоматикой.
  
• 
  Атипичные формы развиваются в 5-7% случаев, протекают более легко, иногда с отсутствием отдельных симптомов или периодов болезни. Особое место занимает митигированная корь, развивающаяся при наличии в крови АТ к вирусу кори (донорских или материнских). Иногда такая форма возникает у детей второго полугодия жизни. Но чаще у лиц, получивших в инкубационном периоде контакт с больным корью Ig, или если заболеванию предшествовало переливание плазмы. При митигированной кори инкубационный период удлиняется до 21 дня, периоды заболевания укорочены, иммунитет нестойкий. Все симптомы (температурная реакция, катарательные явления, интенсивность высыпания) выражены слабо, но сыпь сохраняет этапность и переходит в пигментацию.
  

Диагноз кори устанавливают по совокупности эпидемиологических и клинических данных:

• 
  контакт с заболевшим корью за 9-17 дней до начала катаральных явлений (при митигированной кори – за 9-21 день);
  
• 
  появление пятен Бельского-Филатова-Коплика на фоне выраженных карательных явлений и конъюктивита;
  
• 
  пятнисто-папулёзная сыпь, появляющаяся на 3-4-ый день от начала болезни, сопровождающаяся второй волной лихорадки и усилением насморка, кашля;
  
• 
  этапность высыпаний, пигментация элементов сыпи с последующим отрубевидным шелушением.
  

Для лабораторной диагностики применяются вирусологический и серологический методы исследования. Выявление в сыворотке крови больного (с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М методом ИФА является основанием для установления (подтверждения) диагноза «корь».

Взятие крови на исследование осуществляется на 4-5 день с момента появления сыпи и повторно не ранее чем через 10-14 дней от даты взятия первой пробы.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностические критерии различаются в различные периоды кори. В карательном периоде единственный признак, позволяющий с достоверностью отличить начинающую корь от ОРВИ, прежде всего аденовирусной этиологии,- пятна Бельского-Филатова-Коплика. В период высыпания необходимо проведение дифференциальной диагностики кори с некоторыми инфекционными заболеваниями, сопровождающимися появлением сыпи, а также аллергической экзантемой.

Дифференциально-диагностические признаки острых инфекционных болезней, протекающих с появлением сыпи

Болезнь	Корь	Краснуха	Энтеровирусная экзантема	Аллергическая экзантема
День появления сыпи	3-5-й	1-2-й	1-3 -й	1-й
Тип сыпи	Пятнистопапулезная	Мелкопятнистая	Пятнистая	Полиморфная, зуд; уртикарная
Локализация сыпи	1-й день – лицо, 2-й- туловище, 3-й - конечности	Лицо, разгибательные поверхности конечностей, спина	Лицо, туловище; на высоте лихорадки или при ее снижении	Без определенной локализации
Динамика высыпаний	Этапность, пигментация, шелушение	Исчезает без пигментации	Исчезает в течение суток	Исчезает без пигментации
Характерные клинические синдромы	Лихорадка, катаральные симптомы, пятна Вельского-Филатова-Коплика	Увеличение затылочных, заушных и задне- шейных лимфатических узлов	Лихорадка, головная боль, слабость, рвота, гиперемия верхней половины туловища	Связь с погрешностью в диете, назначением лекарственных средств

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение обычно проводят в домашних условиях. Госпитализируют больных с тяжелым течением или осложнениями, а также по эпидемиологическим и социальным показаниям. Постельный режим назначают до нормализации температуры тела. Пища должна быть механически и термически щадящей. Показано обильное питье. Для предупреждения бактериальных осложнений необходим тщательный уход за слизистыми оболочками и кожей. Лекарственная терапия неосложненной кори симптоматическая: жаропонижающие средства (парацетамол), витамины. При гнойном конъюнктивите назначают инстилляции в глаза 20% раствора сульфацетамида, при выраженном рините – сосудосуживающие капли в нос. Частый навязчивый кашель облегчают назначением микстуры от кашля. При развитии осложнений проводят лечение в соответствии с их этиологией, локацией и тяжестью.

Первичные противоэпидемические мероприятия проводятся медицинским работником сразу после выявления больного (с подозрением) корью, которые включают:

- перепись всех общавшихся с больным (с подозрением) корью;

- медицинский осмотр выявленных контактных с целью активного выявления заболевания;

- уточнение прививочного анамнеза всех контактных в очаге;

- проведение иммунизации вакциной против кори всех контактных, не болевших корью, не привитых против кори, не имеющих сведений о прививках или привитых однократно без ограничения возраста в течение первых 72 часов с момента выявления больного;

- введение иммуноглобулина нормального человеческого детям, не достигшим прививочного возраста или не получившим прививку в связи с медицинскими противопоказаниями либо отказом от прививок, не позднее 5-го дня с момента контакта с больным в соответствии с инструкцией по применению;

- медицинское наблюдение за контактными в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания.

Контактные лица из очага кори, не привитые и не болевшие ею не допускаются к плановой госпитализации в медицинские организации до конца периода медицинского наблюдения, при госпитализации указанных лиц в медицинские организации неинфекционного профиля по жизненным показаниям, в стационаре осуществляются дополнительные санитарно-противоэпидемические мероприятия в целях предупреждения распространения инфекции (изоляция пациента, иммунизация персонала и уточнение сведений об иммунизации у находящихся в организации пациентов).
ПРОФИЛАКТИКА

Основным методом профилактики остается специфическая профилактика от кори – вакцинопрофилактика. Иммунизация против кори осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125н от 21 марта 2014 года «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Иммунизация детей проводится двукратно, вакцинация осуществляется в возрасте 12 месяцев и в 6 лет – ревакцинация.

Также прививаются взрослые лица в возрасте до 35 лет, не болевшие корью, не имеющих сведений о прививках, не привитые против кори или привитые однократно. Особое внимание должно уделяться иммунизации контингентов среди труднодоступных слоев населения (мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, кочующие группы населения).

Начинается заболевание остро. Появляются общее недомогание, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна. Повышается температура тела иногда до 39-40˚С.

С первых дней болезни отмечают насморк с обильными слизистыми выделениями. Развивается сухой кашель, у детей он часто становится грубым, «лающим», появляются осиплость голоса, покраснение слизистых век, светобоязнь.

Через 3-5 дней, а у взрослых иногда через 6-8 дней, на коже появляется сыпь в виде пятен. В первый день элементы сыпи появляются на лице, верхней части груди; на второй день покрывают туловище и верхнюю часть рук; на третьи сутки элементы сыпи выступают на нижних конечностях, при этом на лице бледнеют. Период высыпания сопровождается усилением насморка, кашля, слезотечения, светобоязни, повышением температуры тела.

На фоне выздоровления постепенно улучшается самочувствие, нормализуется температура тела, исчезают катаральные симптомы, элементы сыпи бледнеют и исчезают. После исчезновения сыпи на коже можно наблюдать пигментацию и шелушение.

В последнее время корью чаще стали болеть взрослые. Отличительной чертой кори у взрослых является выраженная интоксикация и частое развитие таких осложнений как воспаление легких и среднего уха, поражение сердца и центральной нервной системы.

- срочно обратиться за медицинской помощью;

- не посещать поликлинику самостоятельно, а дождаться врача;

- до прихода врача свести контакты с другими людьми до минимума;

- при кашле и чихании прикрывать рот и нос, используя носовой платок или

салфетку, чаще мыть руки водой с мылом;

- использовать средства защиты органов дыхания (например, маску или

марлевую повязку);

- не заниматься самолечением!
Как защитить себя и своих близких от кори?

Решающим, доступным и эффективным методом борьбы с инфекцией является вакцинация.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок обязательная вакцинация детям против кори проводится в возрасте 12 месяцев и повторно в 6 лет.

Также должны прививаться взрослые в возрасте до 35 лет не болевшие корью, не привитые ранее или не имеющие сведений о вакцинации против кори (иммунизация проводится двукратно).

В случае контакта с больным корью вакцинация проводиться всем лицам независимо от возраста, у которых нет достоверных сведений о сделанной ранее прививке против кори или перенесенной в прошлом кори.

Детям до одного года вводится иммуноглобулин.