Грипп, вызванный, высокопатогенным вирусом типа А/H1N1/Калифорния/04/09: лечебно-диагностические, профилактические и противоэпидемические мероприятия

Курган - 2009

Методические рекомендации для медицинских работников Курганской области подготовлены с целью ознакомления с эпидемиологией, клиникой, диагностикой и профилактикой гриппа, вызванного высокопатогенным вирусом типа А/H1N1/Калифорния/04/09.

Периодически повторяясь, грипп и ОРЗ уносят из нашей жизни суммарно около 1 года. Человек в период болезни находится в нетрудоспособном состоянии, страдает от лихорадки, общей разбитости, головной боли, отравления организма ядовитыми вирусными белками.

При тяжелом течении гриппа часто возникают необратимые поражения сердечно-сосудистой системы, дыхательных органов, центральной нервной системы, провоцирующие заболевания сердца и сосудов, пневмонии, трахеобронхиты, менингоэнцефалиты.

Случаи инфекции, вызванные гриппом свиней типа А(H1N1)/Калифорния/04/09, который легко передается среди людей, были изначально выявлены в апреле 2009 г.

Вирусы гриппа обладают невысокой устойчиво­стью во внешней среде. При этом необходимо отметить, что вирусы гриппа А птиц и животных, и их рекомбинанты, обладают, по-видимому, повышен­ной устойчивостью.

Вирусы гриппа имеют довольно сложную антигенную структуру. Важнейшими для развития инфекционного и эпидемического процесса являются два поверхностных антигена — гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N).

Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет вирус А, объясняется это прежде всего тем, что его поверхностные антигены, которые определяют от­ветную специфическую иммунную реакцию организма, легко изменяют­ся (антигенный дрейф). Вирусы, вы­деленные в начале эпидемии и в ее конце, могут отличаться по антигенам (в первую очередь - по гемагглютинину). Следующие эпидемии будут формироваться из-за распространения таких дрейфовых вариантов.

Современные данные свидетельствуют о том, что вирус гриппа А имеет широкое распространение, его разновид­ности паразитируют не только в организме человека, но и целого ряда представителей животного мира. Было выявлено, что больше всего раз­новидностей вируса гриппа А паразитирует на птицах, кроме того, неско­лько разновидностей выделено от лошадей и свиней. Эти разновидности дифференцируются по поверхностным антигенам — гемагглютинину и нейраминидазе. Сходство вирусов, выделенных от людей и животных, прежде всего от птиц, открывает широкие возможности для рекомбинационных процес­сов (обмен генетическим материалом), обеспечивающих перемещение антигенов, особенно гемагглютининов, между вирусами, которые адап­тированы к организму человека или животных.

Вирус гриппа свиней типа А(H1N1), выделенный от больных в США и Мексике в апреле 2009 г., является новым вирусом гриппа типа А, комбинация генов которого ранее не встречалась у вирусов гриппа, вызывающих заболевания, ни у людей, ни у свиней. Ученые прогнозируют либо низкий уровень ранее имеющегося иммунитета к этому вирусу или его отсутствие, либо же ограниченный характер такого иммунитета, в значительной мере, пожилыми группами населения.

Ученые обеспокоены в отношении возможных изменений, которые могут иметь место по мере того, как вирус распространяется в южное полушарие и сталкивается с циркулирующими в настоящее время вирусами среди людей, так как в этом полушарии начинается обычный сезон гриппа.

Тот факт, что вирус птичьего гриппа H5N1 твердо обосновался в популяциях домашних птиц в некоторых частях мира, является еще одной причиной для беспокойства. Сейчас никто не может предсказать, как поведет себя вирус H5N1 под давлением пандемии вируса А(H1N1). В настоящее время H5N1 является вирусом животных, который не передается свободно людям.

Инфекция передается от человека человеку посредством воздушно-капельного механизма передачи. Основной путь, по которому происходит распространение гриппа – через кашель и чихание людей, инфицированных гриппом (воздушно-капельный путь передачи). Люди также могут заразиться, касаясь руками предметов, на которых присутствует вирус гриппа, и затем касаясь руками рта или носа (контактный путь передачи). Поэтому, тщательная гигиена рук, изоляция больных и использование средств индивидуальной защиты являются важными мерами при уходе за больными гриппом для ограничения передачи вируса.

При некоторых медицинских процедурах, могут образовываться аэрозоли, что может значительно повысить риск передачи вируса от больного гриппом. К этим процедурам относятся интубация, сердечно-лёгочная реанимация, бронхоскопия, аутопсия и хирургия с использованием высокоскоростных аппаратов (ВОЗ, 2007).

Источником инфекции при развитии эпидемического процесса грип­па является человек, причем больной не только тяжелыми, но и легкими формами гриппа.

После заражения имеет место короткий инкубацион­ный период. Допускается, что он может затянуться на 3 дня, но большин­ство заразившихся начинают болеть через день-два после заражения. По­сле такой короткой инкубации с самого начала развития катаральных явлений в дыхательных путях начинается выделение возбудителя во внешнюю среду: слущенные некротизированные эпителиальные клетки дыхательных путей, буквально нафаршированные вирусом гриппа, ока­зываются в капельках аэрозоля, формируемых при кашле, чиханье и при разговоре.

Лиц с инфекцией, вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1), следует считать потенциально заразными в течение 7 дней после начала болезни.

Лиц, которые продолжают сохранять признаки заболевания долее 7 дней после начала болезни, следует считать потенциально заразными до разрешения симптомов заболевания.

Дети, особенно дети младшего возраста, могут быть потенциально заразными в течение более длительных периодов времени. Длительность инфекционности может варьировать в зависимости от штамма вируса гриппа типа А(H1N1).

Негоспитализированным больным с подтвержденным диагнозом инфекции, вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1), или при подозрении на него, следует придерживаться режима изоляции на дому в течение, по крайней мере, первых 7 дней после начала болезни.

Вирус А(H1N1) более контагиозен, чем сезонный грипп. Коэффициент инфицирования сезонным гриппом среди лиц, имевших контакты с больными людьми, варьируется от 5% до 15%. Аналогичный коэффициент в отношении вируса А(H1N1) оценивается в пределах 22-33%.

За пределами Мексики почти все случаи заболевания и все случаи смерти выявлены у людей, страдавших какими-либо хроническими болезнями.

В двух самых крупных и наилучшим образом документально зарегистрированных вспышках болезни - в Мексике и Соединенных Штатах Америки - поражена более молодая возрастная группа населения по сравнению с сезонными эпидемиями гриппа. Несмотря на то, что случаи заболевания подтверждены во всех возрастных группах, от детей грудного возраста до пожилых людей, молодой возраст пациентов с тяжелыми и смертельными инфекциями является особенностью этих ранних вспышек болезни.

С точки зрения уязвимости населения особое беспокойство вызывает то, что вирус H1N1 склонен вызывать более тяжелые и смертельные инфекции у людей, страдающих другими болезнями.

Клиническая характеристика гриппа типа А(H1N1).

Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1), считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание с лабораторно подтвержденной инфекцией, вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1), при помощи проведения одного или более из нижеследующих исследований:

• 
  ОТ-ПЦР в реальном времени (метод обратной транскрипции полимеразной цепной реакции),
  
• 
  культивирование вируса,
  
• 
  четырехкратное повышение уровня нейтрализующих антител, специфичных к вирусу гриппа типа А(H1N1).
  

Тесный контакт предполагает нахождение на расстоянии до 2-х метров от заболевшего человека, который является подтвержденным или подозреваемым случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа типа А(H1N1).

Острое респираторное заболевание определяется острым возникновением по крайней мере, двух из нижеследующих признаков: ринорея (заложенность носа), ангина, кашель (с лихорадкой или без нее).

При проведении дифференциальной диагностики пациентов с острым респираторным заболеванием и заболеванием гриппом, вызванного вирусом типа А(H1N1) клиницисты должны принимать во внимание данные эпидемиологического анамнеза - пребывание заболевшего на территориях, неблагополучных по данной инфекции и (или)  наличие контактов с заболевшими этой инфекцией в течение 7 дней, предшествующих началу болезни.

Группы высокого риска осложнений от инфекции вируса нового гриппа (H1N1) можно определить так же, как и в случае с сезонным гриппом. Однако по мере накопления эпидемиологических и клинических данных, эти группы риска могут быть пересмотрены.

Группы высокого риска осложнений:

дети до 5 лет (риск серьезных осложнений от сезонного гриппа является самым высоким среди детей младше 2 лет),

взрослые от 65 лет и старше,

пациенты с патологией - хронической легочной (включая астму), сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, гематологической (включая болезнь серповидноклеточной анемии), неврологической, нервно-мышечной или метаболическими расстройствами (включая сахарный диабет),

иммуносупрессия, включая вызванную лечением ВИЧ-инфекции,

беременные женщины,

лица младше 19 лет, получающие продолжительную терапию на основе аспирина,

пациенты домов престарелых и других учреждений для хронически больных.
Динамика эпидемического распространения гриппа, вызванного вирусом А(H1N1).

Первые сведения о гриппе, вызываемом новым вирусом А(H1N1), появились из Мексики, где эта инфекция стала регистрироваться с 18 марта 2009 года.

По данным Всемирной организации здравоохранения на 6 мая 2009 года лабораторно были подтверждены 1516 случаев гриппа А(H1N1), из них в Мексике – 822 (29 летальных), США - 403 случая (1 летальный).

С учетом растущего риска заболеваний, вызываемых данным вирусом, и его уникальных генетических и антигенных характеристик как варианта гриппа А(H1N1) животного происхождения, ВОЗ в соответствии с утверждёнными процедурами повысила уровень угрозы пандемии с фазы 3 до фазы 4 (27 апреля 2009 года), до фазы 5 (29 апреля 2009 года) и до фазы 6 (11 июня 2009 года).

Фаза 6 пандемии гриппа характеризуется устойчивыми вспышками гриппозной инфекции в популяциях людей в нескольких странах и в различных регионах ответственности ВОЗ.

По данным Всемирной организации здравоохранения на 13 июля 2009 года в мире зарегистрированно более 114 тысяч случаев гриппа А(H1N1) в 133 странах, 609 больных гриппом умерли от этой инфекции.

Пандемии гриппа регистрируются в среднем каждые 30-40 лет, а в настоящее время вирус гриппа А(H3N2) циркулирует уже более 30 лет. Поэтому пандемия может начаться практически в любой момент. При этом, между идентификацией нового вируса и началом пандемии может пройти от 1 до 6 месяцев.

Воздействие пандемии на здоровье человеческой популяции может быть очень сильным.

По прогнозам американских специалистов, только в США результатом пандемии будет:

• 
  до 200 млн. инфицированных лиц,
  
• 
  40 - 100 млн. больных людей,
  
• 
  18 - 45 млн. больных людей будут нуждаться в амбулаторном лечении,
  
• 
  300 – 800 тысяч больных будут госпитализированы,
  
• 
  88 - 300 тысяч смертельных исходов гриппа.
  

• 
  до 120 млн. инфицированных лиц,
  
• 
  до 60 млн. больных людей,
  
• 
  до 30 млн. больных людей будут нуждаться в амбулаторном лечении,
  
• 
  до 500 тыс. больных будут госпитализированы,
  
• 
  до 150 тыс. смертельных исходов гриппа.
  

В течение нескольких последних лет наблюдается неуклонный рост затрат на здравоохранение, независимо от того, как организовано медико-санитарное обслуживание населения.

Этот рост обусловлен целым рядом факторов, в том числе:

• 
  старением населения,
  
• 
  созданием новых технологий,
  
• 
  предъявлением пациентами более высоких требований,
  
• 
  увеличением частоты патологических состояний, связанных с безработицей.
  

На лечение гриппа и его осложнений ежегодно в мире расходуется около 14,6 млрд. долларов.

Взрослые люди вынуждены пропускать работу в течение 5-10 дней, а если они все же переносят болезнь "на ногах", то этим самым способствуют распространению многих других восприимчивых к ней лиц. Многие тысячи людей страдают осложнениями в форме нетяжелых, но "дорогостоящих" респираторных инфекций, например, бронхита, синусита, отита, а в более серьезных случаях - пневмонии. Во время эпидемий гриппа также увеличивается число случаев острого инфаркта миокарда и инсульта.

Если проанализировать расходы на уход за больными гриппом (прямые затраты), и, особенно, если учесть потери производства (косвенные затраты), становится очевидным, что применение вакцин полностью оправдывает все связанные с этим затраты.

Проведенное исследование в США за период 1972-1978 гг. показало, что стоимость вакцинации 150 миллионов человек составила 808 миллионов долларов. Вакцинированные из разных возрастных групп и категорий населения, в общей сложности сохранили 13 миллионов лет жизни, что в среднем составляет 63 миллиона долларов ежегодно.

Данные зарубежных исследований, посвященных экономическому аспекту вакцинопрофилактики гриппа, свидетельствуют, что средняя экономическая эффективность в расчете на 1 человека в возрасте от 25 до 64 лет колеблется от 34 до 93 долларов в год.

В России экономическая эффективность вакцинации против гриппа колеблется от 6 до 25 рублей на каждый рубль, вложенный в вакцинацию. Это связано с тем, что заболеваемость взрослого населения снижается в 4-12 раз, а среди детей - в 3,8 раза.

В России в настоящее время ведутся интенсивные работы по созданию отечественной вакцины против гриппа, вызванного вирусом А(Н1N1), которая, по мнению руководителя Роспотребнадзора России Г.Г.Онищенко, в сентябре текущего года поступит в промышленное производство.

№  29