Методические указания для студентов II-VI курсов медицинских институтов Под редакцией профессора А. В. Струтынского

5
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Постоянное местожительства. Профессия.
6. Дата поступления.
7. Дата курации.
II. ЖАЛОБЫ
В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им вдень курации (осмотра, и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу. Вариант вопросов На что жалуется больной Что Вас беспокоит
2.
Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений. Время появления (днем, ночью. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т. д. Характер болезненного явления, например, характер боли сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление По приведенной ниже примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного Локализация боли (где болит, ее площадь Иррадиация болей Характер болей (что напоминает боль, болезненное ощущение, с чем можно сравнить боль — жжение, покалывание, сдавливание, распирание, ощущение инородного тела и т.д.). Что приводит (что провоцирует, что способствует) к появлению или усилению боли Продолжительность боли Интенсивность, изменяется ли интенсивность в течение времени или нет Что приносит облегчение, что купирует боль Чем сопровождается боль Примечание при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты II-VI курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов В течение какого времени считает себя больным Когда, где и при каких обстоятельствах заболел впервые С каких ощущений, жалоб началось заболевание Факторы, способствующие началу заболевания. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность. Последующее течение заболевания а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы, результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т д) эффективность проводившейся терапии г) трудоспособность за период заболевания.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
К р ат к и е биографические данные год и месторождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, участие в боевых действиях (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине. Семейно- половой анамнез для женщин — время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество отделений. Начало половой жизни. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные, их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций менопауза Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Трудовой анамнез с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей). Бытовой анамнез жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств. Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Питание режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т. д. Вредные привычки курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания. Перенесенные заболевания в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные или имеющиеся инфекционные заболевания, ВИЧ- инфекцию, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь, были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Эпидемиологический анамнез контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге укусы насекомых или животных переливание крови и ее компонентов травмы медицинские и косметологические манипуляции сопровождающиеся нарушением целосности кожных покровов (инъекции, операции, инвазивные методы диагностики в т.ч. ЭГДС и др, санация или экстракция зубов, атак же маникюр и п.п.). Аллергологический анамнез непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток пищевых продуктов. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке, сывороточной болезни, причины этих реакций, их сезонность. Страховой анамнез длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов поданному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность ( с какого возраста, причина, группа инвалидности. Стаховой полис (номер, серия, название страховой компании выдавшей полис.

8

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Родители, братья, сестры, дети состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте. Отягощенная наследственность наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты, эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР
О б щ ее состояние больного удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание ясное, спутанное — ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Положение больного активное, пассивное, вынужденное (указать какое. Телосложение конституциональный тип (нормостенический, гипер- стенический, астенический, рост, масса тела. Осанка (прямая, сутуловатая, походка (быстрая, медленная, атаксическая, спастическая, паретическая). Температура тела субфебрильная, фебрильная, гиперфебрильная; характер температурной кривой — febris continua, febris remittens, febris intermittens, febris hectica, febris reccurens, febris undulans. Выражение лица спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies
Basedovica и др. Кожные покровы, ногти ив иди мы если з истые Цвет
(бледно-розовый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый, смуглый. Пигментация и депигментация (лейкодерма, их локализация. Высыпания форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, герпетические высыпания — herpes nasalis, labialis, zoster), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания. Сосудистые изменения телеангиоэктазии, сосудистые звездочки, их локализация и количество. Кровоизлияния локализация, размер, количество, выраженность. Рубцы локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность. Трофические изменения язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.

9 Видимые опухоли миома, ангиома, атерома и др, их локализация и размер. Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения. Ногти форма (часовые стекла, койлонихии и др, цвет (розовый, синюшный, бледный, поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей. Видимые слизистые цвет (розовый, бледный, цианотичный, желтушный, гиперемия, высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых. Подкожно- жировая клетчатка развитие (умеренное, слабое, чрезмерное, места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах, отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот, распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные, консистенция отеков и их симметричность. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки. Лимфатические узлы локализация пальпируемых лимфоузлов затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подязычные,надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Их величина, форма, консистенция, характер поверхности, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами. Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки окраска, отечность, налеты. Миндалины величина, окраска, отечность, налеты. Мышцы степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия мышц. Тонус симметричность, сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц. Сила мышц. Болезненность и уплотнения при пальпации. Кости форма костей, наличие деформаций, болезненность при пальпации, поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев руки ног (симптом барабанных пальцев. Суставы конфигурация, отечность, болезненность при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

10 СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ЖАЛОБЫ
2
К а шел ь (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, лающий и т. д. ), время появления (днем, ночью, утром, длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля. Мокрота характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная, количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови. Положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты (дренажное положение. Кровохарканье количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь, цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета, условия появления кровохарканья. Боль) в грудной клетке локализация, характер боли (острая, тупая, колющая, интенсивность (слабая, умеренная, сильная, продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями, кашлем и положением тела, иррадиация болей. Одышка условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т. д, характер одышки
(инспираторная, экспираторная, смешанная. Удушье время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование. ОСМОТР Нос изменения формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное. Отделяемое износа, его характер и количество. Носовые кровотечения. Гортань расположение, деформация и отечность в области гортани. Голос громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса (афония. Грудная клетка Форма грудной клетки нормостеническая, гипер- стеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная. Выраженность над- и подключичных ямок (выбухают, выполнены, запавшие, втянуты, ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие, величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой, положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки, состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Вначале описания каждой системы органов (дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, половых органов, эндокринной, нервной системы, органов чувств) излагаются дополнительные жалобы больного, не являющиеся непосредственным поводом обращения к врачу и относящиеся к проявлениям сопутствующих заболеваний

11 Искривление позвоночника кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный. Симметричность дыхательных движений (отставание вдыхании одной половины. Участие вдыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в т. ч. дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота. Соотношение вдоха и выдоха. ПАЛЬПАЦИЯ Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Сравнительная перкуссия характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) сточным определением границ каждого звука по ребрами топографическим линиям. Верхняя граница легких Справа Слева высота стояния верхушек спереди
—
— высота стояния верхушек сзади
—
— ширина полей Кренига
—
— Нижняя граница легких
—
— по окологрудинной линии
— не определяется по среднеключичной линии
— не определяется по передней подмышечной линии
—
— по средней подмышечной линии
—
— по задней подмышечной линии
—
— по лопаточной линии
—
— по околопозвоночной линии
—
— Дыхательная экскурсия нижнего края легких по среднеключичной линии
— не определяется по средней подмышечной линии
—
— по лопаточной линии
—
— АУСКУЛЬТАЦИЯ Основные дыхательные шумы характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, смешанное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие основного дыхательного шума.

12 Побочные дыхательные шумы хрипы (сухие или влажные, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Проба с форсированным выдохом и откашливанием. Бронх о фон и я : определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЖАЛОБЫ
3
Б о ль вобла ст и сердца локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II–VI ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональное напряжение, в покое, чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики, чем сопровождается боль. Одышка условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, характер и длительность одышки, чем купируется. Удушье время и условия возникновения ( днем, ночью, в покое или при физической нагрузке, продолжительность приступов, их купирование. Сердцебиения, перебои все р д ц е : характер аритмии (постоянный, приступообразный, периодический, продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются. Отеки их локализация (конечности, поясница, лицо, живот, распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные, время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные. ОСМОТР Осмотр шеи состояние наружных яремных вен и сонных артерий шеи, их патологические изменения. Осмотр области сердца выпячивание области сердца (Gibbus cordis). Видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца, их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности. См. примечание 2 на стр. 10.

13 ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок его локализация (указать межреберье и отношение клевой среднеключичной линии, сила (ослабленный, усиленный, площадь (ограниченный, разлитой, амплитуда (высокоамплитудный приподнимающий, низкоамплитудный), резистентность. Сердечный толчок его локализация, площадь. Э пи гас тральная пульсация ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени, распространенность (ограниченная или разлитая. Дрожание вобла ст и сердца его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое. Определение пальпаторной болезненности, зон гиперестезии.
ПЕРКУСИЯ Относительная тупость сердца Границы относительной тупости сердца правая . . . . . . . . . . левая . . . . . . . . . . . верхняя . . . . . . . . . Поперечник относительной тупости сердца (в см. Ширина сосудистого пучка (в см. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др) Абсолютная тупость сердца Границы абсолютной тупости сердца правая . . . . . . . . . . левая . . . . . . . . . . . верхняя . .. . . . . . . . АУСКУЛЬТАЦИЯ Тоны ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные сука- занием формы аритмии — дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экс- трасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия). Число сердечных сокращений. Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий, расщепление или раздвоение первого тона. Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный- акцентированный, расщепление или раздвоение второго тона. Дополнительные тоны пресистолический, протодиастолический или сум- мационный ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп. Шумы отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастоличе- ский и т. д.

14 Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр высокий, низкий, громкость (тихий, громкий, продолжительность (короткий, длинный, изменение громкости шума во времени (нарастающий, убывающий и др. Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения перикарда место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Исследование артерий осмотри пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы, выраженность пульсации, эластичность, характеристика поверхности артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон
Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др. Артериальный пульс артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках (дифференциальный пульс, частота, ритм наличие аритмий и дефицита пульса, наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса. Артериальное давление АД на плечевых артериях в мм. рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое давление. Исследование вен осмотри пальпация наружных яремных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены (шум волчка. Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнение и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ЖАЛОБЫ
4
Б олив животе локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли, характер болей (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, См примечание 2 на стр. 10.

15 поющие, купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применение тепла, холода, медикаментов, после рвоты. Диспепсические явления затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitis), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления. Аппетит сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует, извращен, отвращение к пище (жирной, мясной. Стул частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое, консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, овечий, цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дег- теобразный). Кровотечения признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения — рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале. ОСМОТР Полость рта язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв. Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления. Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, гнилостный запахи т.д) Живот форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Окружность живота на уровне пупка. ПЕРКУССИЯ Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости. ПАЛЬПАЦИЯ Поверхностная ориентировочная пальпация болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — défense musculaire), расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-
Блюмберга и др. Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка (с предварительным определением нижней границы желудка

16 методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии, привратника и поперечно- ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь стем или иным органом брюшной полости. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ЖАЛОБЫ
5
Б о ль вправо м подреберье характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья, иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и др, чем купируются боли. Диспепсические явления тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты, отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купиру- ются. Желтуха связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями и др. Изменения цвета мочи, кала. Наличие кожного зуда, его характеристика. ОСМОТР Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области вдыхании. ПЕРКУССИЯ Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии (указать по какому ребру. Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии по передней срединной линии полевой реберной дуге По кола ч иван и е поп р а вой реберной дуге наличие симптома Ортнера, Лепене. См примечание 2 на стр. 10.

17 ПАЛЬПАЦИЯ Печень уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии. Характеристика края печени (мягкий или плотный, болезненный или безболезненный, гладкий, зернистый или бугристый. Характеристика поверхности печени (при ее увеличении поверхность гладкая, зернистая, бугристая. Размеры печени по Кур лову (при перкуторном определении границ печени по методу Образцова-Стражеско размеры печени измеряются по правой передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной и передней срединной линиям по правой срединно-ключичной линии (в см) по передней срединной линии (в см) полевой реберной дуге (в см) Желчный пузырь характеристика желчного пузыря, его пальпи- руемость, болезненность, размеры. Наличие симптомов Кера, Мюсси-
Георгиевского (френикус-симптом),. АУСКУЛЬТАЦИЯ Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья. СЕЛЕЗЕНКА
ЖАЛОБЫ
6
Б о ль влево м подреберье характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие, интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т. д. ОСМОТР Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области вдыхании. ПЕРКУССИЯ Определение продольного и поперечного размера селезенки в см. ПАЛЬПАЦИЯ
Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезнен-
6
См примечание 2 на стр. 10.

18 ный или безболезненный, ровный или бугристый. Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная. АУСКУЛЬТАЦИЯ Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ЖАЛОБЫ
7
Б о ль локализация (в верхней половине живота, иррадиация (опоясывающие боли, характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообраз- ные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т. д, чем купируются. Диспепсические явления тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика. ПАЛЬПАЦИЯ Наличие болезненности в области ее проекции на переднюю брюшную стенку, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ ЖАЛОБЫ Боль ее локализация (в поясничной области, внизу живота, походу мо- четочников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т. д, чем купируются боли. Мочеиспускание количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи — ишурии). Д из у р и чески ера с строй ст в а : затрудненное мочеиспускание тонкой струей, каплями, прерывистое, наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли вовремя мочеиспускания (вначале, в конце или вовремя всего мочеиспускания, учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия). Моча цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет пива, красный, цвета мясных помоев и т. д, прозрачность мочи, запах мочи. Наличие примесей крови в моче (вначале или в конце мочеиспускания, во всех порциях. См примечание 2 на стр. 10.

19 Отеки локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток, условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т. д, скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков. ОСМОТР Поясничная область наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области. Надлобковая область наличие ограниченного выбухания в надлобковой области. ПЕРКУССИЯ Поясничная область определение симптома Пастернацкого. Надлобковая область характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря- уровень расположения дна мочевого пузыря. ПАЛЬПАЦИЯ Почки пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек — их болезненность, консистенция, величина, форма, характеристика поверхности, подвижность, наличие симптома баллотирования. Мочевой пузырь пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Болевые точки наличие болезненности при пальпации в реберно- позвоночной точке и походу мочеточников (мочеточниковые точки. СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ЖАЛОБЫ Боль наличие болей внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются. Менструальный цикл регулярность, периодичность менструаций, их количество, продолжительность, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели. Половая функция нормальная, повышена, снижена, отсутствует. ОСМОТРИ ПАЛЬПАЦИЯ Вторичные половые признаки тип оволосения (мужской, женский, волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в

20 лобковой области. Гинекомастия. Голос (высокий, низкий. Признаки гирсу- тизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизации. Молочные железы (у женщин) игру дн ы еже лез ы (у мужчин степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде лимонной корки, втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез. Выделения из сосков, их характеристика и связь с менструальным циклом Наружные половые органы (у мужчин размер мошонки, яичек, отек мошонки, варикозное расширение вен мошонки (варикоцеле), болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анорхизм, крипторхизм. Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена. Предстательная железа (у мужчин размер, консистенция, характеристика поверхности, болезненность предстательной железы при ректальном исследовании. Гинекологическое исследование (у женщин состояние наружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотрев зеркалах и бимануальной пальпации. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ЖАЛОБЫ Нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб. ОСМОТРИ ПАЛЬПАЦИЯ Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. Ожирение степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия. Состояние кожных покровов влажность, истончение или огрубение, ги- перпигментация кожи, кожных складок (локализация, наличие стрий, атипичное оволосение, лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп. этот раздел описывается студентами при прохождении курса урологии. этот раздел описывается студентами при прохождении курса гинекологии. состояние эндокринных органов описывается студентами после прохождения эндокринологии Пальпация щитовидной железы локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ ЖАЛОБЫ Головная боль локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется. Головокружение характер головокружения, условия его появления при ходьбе, при изменении тела и головы и т. д. Сопутствующие явления. Состояние психики работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница. Эмоционально- волевая сфера настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и намерения. Двигательная сфера слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения. Чувствительная сфера нарушения кожной чувствительности
(гипостезия, гиперестезия, парестезии), боли походу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух. ОСМОТР Состояние психики сознание, ориентировка вместе, времени и ситуации. Интеллект соответствует или не соответствует уровню развития. Ослабление интеллектуальных функций (ослабление внимания, снижение памяти, нарушение критики, сужение круга интересов. Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство. Исследование черепном о з го вы хне рвов острота зрения, двоение в глазах (диплопия), птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании. М е ни н г е аль н ы е симптомы ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Двигательная сфера характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атаксическая, паретическая, другие формы. Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба
Ромберга). состояние нервной системы и органов чувств в полном объеме описывается студентами после прохождения курса нервных болезней.

22
Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы (координаторные пробы. Судороги клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и другие непроизвольные движения. Контрактуры мыщц (локализация. Объем движений и сила в конечностях. Чувствительная сфера пальпаторная болезненность походу нервных стволов и корешков. Объем движений и сила в конечностях. Рефлексы роговичный, глоточный. Сухожильные рефлексы коленный, ахиллов. Патологические рефлексы симптомы Бабинского и Россолимо. Речь афазия (моторная или сенсорная, дизартрия. Вегетативная нервная система глазные симптомы ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм, энофтальм. Симптом Горнера. Кожа вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушения потоотделения.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного.
12
В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены а) диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др, фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств б) диагноз осложнения основного заболевания в) диагноз сопутствующего заболевания. Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза последующему примерному плану анализируя основные жалобы больного, вначале необходимо сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные данные, необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (те. привести доказательство нозологического диагноза студенты II- III курсов сразу после обследования больного формулируют клинический диагноз (раздел Хи приводят его обоснование, но по плану, представленному в настоящем разделе (VII), дополнительно ссылаясь на известные результаты лабораторного и инструментального исследования (раздел IX).