Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического факультета к практическим занятиям по патологической анатомии головы и шеи

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра патологической анатомии с секционным курсом и

курсом патологии

Методические рекомендации для студентов

• 
  Одонтогенные дизонтогенетические кисты челюстных костей
  
• 
  Одонтогенные приобретенные кисты челюстных костей
  
• 
  Неодонтогенные кисты челюстных костей
  
• 
  Опухолеподобные поражения челюстных костей
  

Волгоград, 2010.

1. Термины, используемые по теме «Кисты и опухолеподобные поражения челюстных костей» в курсе патологической анатомии, и основные объекты, изучаемые патологоанатомом, методы патологоанатомического исследования.

2. Номенклатуру и классификацию кист и опухолеподобных поражений челюстных костей.

3. Характерные морфологические отличия основных видов кист и опухолеподобных поражений челюстных костей, принципы дифференциальной морфологической диагностики.

Кистообразование в челюстных костях - довольно частое их пора­жение. Под истинной челюстной кистой понимают полостное образо­вание, имеющее фиброзную стенку (капсулу) и выстилку внутренней поверхности из эпителия. Ложные кисты не имеют эпителиальной выстилки, а порою и четко сформированной капсулы. По происхож­дению выделяют 2 группы челюстных кист: одонтогенные и неодон­тогенные. Образование одонтогенных кист связано с поражением как сформированных зубов, так и их зачатков. Выделяют одонтоген­ные кисты дизонтогенетического характера и приобретенные.

К одонтогенным дизонтогенетическим кистам относят: 1) первичную (примордиальную) или кератокисту; 2) фолликулярную (зубосодержащую) кисту;

3) парадентальную (периодонтальную) кисту;

4) кисту прорезывания зуба;

5) десневую (гингивальную) кисту.

К одонтогенным приобретенным кистам относят радикулярную (околокорневую) кисту воспалительного генеза.

Неодонтогенные кисты, образование которых не связано с зубами, имеют дизонтогенетический характер и называются фисуральными. Среди них выделяют:

1) кисты резцового (носонебного) канала;

2) глобуломаксиллярная;

3) носогубная (носоальвеолярная) киста преддверья полости рта.

Перечисленные кисты - и одонтогенные, и неодонтогенные, ­являются истинными кистами.

К ложным кистам челюстных костей (костным кистам), нося­щим приобретенный характер, относят:

1) аневризмальную кисту;

2) простую (травматическую, геморрагическую) кисту.

Из одонтогенных дизонтогенетических кист наибольшее значение по частоте имеют первичная, или кератокиста, и фолликулярная (дентальная, зубосодержащая) киста.

Реже, чем указанные выше дизонтогенетические одонтогенные кисты, встречается десневая (гингивальная) киста, возникающая из остатков ороговевающего эпителия в десне. Описана у детей как "жемчужина" Эпштейна. Киста прорезывания тесно связана с ко­ронкой прорезывающегося зуба.

Самой частой одонтогенной приобретенной кистой является киста воспалительного генеза - радикулярная (околокорневая) киста, составляющая до 86% всех одонтогенных кист. Она морфогенетиче­ски связана с апикальным хроническим гранулематозным перио­донтитом и формируется через кистогранулему, когда полость по­следней выстилает эпителий островков одонтогенного эпителия Маляссе, или эпителий десны. Причинным зубом для радикулярной кисты может быть практически любой (как молочный, так и посто­янный) пораженный кариесом и его осложнениями зуб в любом воз­расте. Радикулярные кисты в верхней челюсти встречаются в 2-3 раза чаще, чем в нижней. Увеличивается киста медленно (месяцы, а иногда годы), достигая размеров от 0,5 до 3 см в диаметре, иногда больше. Стенка ее представлена фиброзной тканью разной толщины, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским неорого­вевающим эпителием; в результате воспаления иногда он может отсутствовать, и тогда внутренняя поверхность представлена гра­нуляционной тканью. В период обострения воспаления эпителий, пролиферируя, образует сетевидные отростки в толщу стенки характерный признак именно этой кисты. Помимо воспалительных инфильтратов из лимфоцитов, плазматических клеток, сегментарных лейкоцитов имеются скопления кристаллов холестерина. В наруж­ных отделах, особенно у детей, имеются явления остеогенеза. Содер­жимое кисты желтоватого цвета. В просвете - слегка опалесцирую­щая жидкость, а при обострении воспаления - гной.

Неодонтогенные дизонтогенетические (фиссуральные) кисты:

l) киста резцовою канала развивается в верхней челюсти из остатков эпителия носонебного канала и представляет собой полое образование округлой или яйцевидной фор­мы в области резцов, внутренняя поверхность выстлана цилиндрическим, реже плоским эпителием; содержимое белесоватое, вязкое;

2) глобуломаксиллярная киста округлой формы с типичной локализацией на верхней челюсти между 2-м резцом и клыком; внутренняя поверхность ее выстлана цилиндри­ческим, кубическим, реже уплощенного вида эпителием;

3) носогубная киста располагается в альвеолярном отростке у основания ноздри вне кости и не спаяна ни со слизис­той оболочкой, ни с кожей; выстлана псевдомногослой­ным эпителием респираторного типа.

1) аневризмальная киста - стенка ее интимно переходит в окружающую ткань челюсти, а внутренняя поверхность представлена зоной гигантских многоядерных клеток ­остеокластов; этиология ее не совсем ясна; это доброкачественное поражение кости, быстро прогрессирующее и приводящее к распаду костной ткани с формированием кист, наполненных кровью. Стенки кист состоят из веретеновидных клеток, многоядерных гигантских клеток и остеоида. 70— 80 % аневризматических костных кист развиваются в метафизах длинных трубчатых костей, а также в задних дужках и остистых отростках позвонков. Описаны редкие случаи возникновения остео- или фибросаркомы в аневризматической костной кисте, большей частью после лучевой терапии. Под микроскопом видны характерные кавернозные структуры, лишенные эндотелия и мышечных элементов нормальной сосудистой стенки, что подтверждается при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследовании. Между полостями располагается фиброзная ткань, содержащая остеоид, хондроид (или хондромиксоид), гигантские многоядерные клетки и воспалительный инфильтрат. При разрушении кортикальной пластинки киста приходит в соприкосновение с мягкими тканями. Остеоид нередко имеет сходство с трабекулами остеобластомы. Часто встречаются многочисленные фигуры митоза, особенно в зоне остеоидогенеза, так что при малом увеличении микроскопическая картина очень напоминает телеангиоэктатическую остеосаркому.

Дифференциальная диагностика аневризматических костных кист проводится с телеангиоэктатической остеосаркомой, остеосаркомой с участками аневризматической костной кисты, гигантоклеточной опухолью, оссифицирующейся гематомой (псевдоопухоль гемофиликов) и однокамерной костной кистой.

2) посттравматическая (геморрагическая) киста, как следует из определения, связана с механической травмой.

Кератокиста при расширении периодонтальной щели может инфицироваться, при этом воспалительный инфильтрат разрушает характерную эпителиальную выстилку, что затрудняет ее гистологи­ческую верификацию. Поликистозная форма этого образования может рецидивировать после оперативного удаления.

В стенке дизонтогенетических одонтогенных кист могут разви­ваться одонтогенные опухоли как доброкачественного (амелоблас­тома и др.), так и злокачественного характера (одонтогенный рак).
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ
Центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема - это остеогенное опухолеподобное образование с локализацией в облас­ти костной ткани альвеолярного отростка преимущественно нижней челюсти на уровне премоляров и моляров в виде деструкции кости округлой формы, с четкими контурами; отражает внутрикостную пролиферативную реакцию, при которой развивается гранулемоподобное скопление гигантских клеток в фиброзно-сосудистой строме. Наблюдается в возрасте 10-30 лет, чаще у женщин. Макроскопически гигантоклеточная репаративная гранулема представляет собой розовато-бурую или серовато-бурую грануляционную ткань, в которой иногда встречаются кисты. Микроскопически имеет строение, аналогичное строению гигантоклеточного эпулиса и гигантоклеточной опухоли кости (остеокластомы), т.е. состоит из 2 видов клеток типа остеобла­стов и остеокластов. Характерно: разрастание волокнистой соединительной ткани, богатой фибробластами, среди которых, особенно вокруг кровоизлияний, располагаются многочисленные гигантские многоядерные клетки. Менее характерным является диффузное распределение этих клеток, которые во всех случаях, как правило, гораздо мельче и имеют меньшее число ядер, чем их аналоги в гигантоклеточной опухоли кости. Гигантские клетки могут располагаться в просвете сосудов. В их цитоплазме могут обнаруживаться элементы крови и гемосидерин. Отмечается некоторый полиморфизм фибробластов, имеющих веретеновидную или овальную форму. Они неравномерно распределены в участках, богатых или бедных клеточными элементами, среди которых, кроме фибробластов, располагаются также лимфоциты и плазматические клетки. В цитоплазме фибробластов и гигантских клеток обнаруживаются характерные для гистиоцитов альфа-1-антитрипсин и альфа- 1-антихимотрипсин. А в гигантских клетках выявляется такой маркер макрофагов, как лизоцим (мурамидаза). Количество фигур митоза в гигантоклеточной репаративной гранулеме уступает таковому в гигантоклеточной опухоли и определяется, в основном, в фибробластах. Очень характерным является формирование остеоидной и костной ткани с окаймлением костных балок остеобластами. Впрочем, такого обрамления может и не быть, и тогда балки напоминают рисунок «метапластической» кости.

В тех случаях, когда патологического перелома нет, хрящевая ткань в гигантоклеточной репаративной гранулеме не обнаруживается. В строме, помимо лимфоцитов и плазматических клеток, определяются вторичные аневризматические костные кисты.

Системное поражение костей в сочетании с пигмента­цией кожи у девочек с преждевременным половым созреванием называется синдром Олбрайта. Этиология этого поражения неиз­вестна.

1. 
   Костно-хрящевой экзостоз – обратить внимание на структуру экзостоза, на цвет, строение, форму хрящевой и костной частей.
   
2. 
   Центральная гигантоклеточная гранулема челюсти - обратить внимание на локализацию опухолеподобного образования в области костной ткани альвеолярного отростка преимущественно нижней челюсти на уровне премоляров. Описать характерное для данного образования поражение кости в виде очага деструкции округлой формы, с четкими контурами
   

Больная Д., 22 лет, обратилась к врачу с жалобами на безболезненное выбухание в области нижней челюсти. При осмотре: незначительной выбухание участка нижней челюсти в области 3 моляра. При рентгенологическом исследовании: обширное разрежение костной ткани с четкими полициклическими контурами, что создавало впечатление многокамерности образования. Выполнено биопсийное исследование: обнаружена тонкая фиброзная капсула, выстланная многослойным плоским ороговевающим эпителием. Образование удалено оперативным путем. Макроскопическая картина: образование представляло собой полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой, в просвете - аморфные серые массы с неприятным запахом.

1) Какой патологический процесс нижней челюсти имел место у данного больного?

2) Какие возможны осложнения и исходы данного патологического процесса?

3) С какими другими заболеваниями нижней челюсти Вы проводили дифференциальную диагностику?

Больной М., 32 лет, обратился к врачу с жалобами на боли ноющего характера усиливающиеся во время еды, в области премоляров и моляров верхней и нижней челюсти. Фрагмент измененной ткани взят на гистологическое исследование, в ходе которого обнаружены поля гистиоцитарных клеток, на фоне которых имеются скопления эозинофильных лейкоцитов, круглоклеточная лимфоидная инфильтрация и единичные гигантские клетки; при ультрамикроскопическом исследовании в цитоплазме гистиоцитов выявлены тельца Бирбека.

1) Какой патологический процесс челюстных костей имел место у данного больного?

2) Какие возможны исходы данного патологического процесса?
Ситуационная задача № 3

Больному К., 15 лет, после проведенного обследования поставлен диагноз «Фиброзная дисплазия (синдром Олбрайта)».

1) Укажите возможную локализацию патологического процесса.

2) Опишите возможную макроскопическую картину данного заболевания

3) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания.

4) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания.
Ситуационная задача № 4

Ребенку 6 лет, после проведенного обследования поставлен диагноз «Фиброзная дисплазия (херувизм).

1) Укажите возможную локализацию патологического процесса.

2) Опишите возможную макроскопическую картину данного заболевания

3) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания.

4) На что необходимо обращать внимание при сборе анамнеза?

5) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания.

Больному Д.. 22 лет, после проведенного обследования поставлен диагноз «Цементома левой верхней челюсти.

1) Укажите возможную локализацию патологического процесса.

2) Опишите возможную макроскопическую картину данного заболевания.

3) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания.

4) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания.
Ситуационная задача № 6

У больного М.. 38 лет, удалена опухоль нижней челюсти, после проведенного гистологического исследования поставлен диагноз «Аневризмальная костная киста».

1) Опишите возможную макроскопическую картину данного заболевания.

2) Опишите возможную микроскопическую картину данного заболевания.

3) Укажите возможные осложнения и исходы данного заболевания.

У больного К.. 27 лет, киста носо-небного (резцового) канала слева.

1) Опишите возможную макроскопическую картину данного образования.

2) Опишите возможную микроскопическую картину данного образования.

3) Укажите возможные осложнения и исходы данного образования.

У больного Д.. 27 лет, носогубная (носо-альвеолярная) киста справа.

1) Опишите возможную макроскопическую картину данного образования.

2) Опишите возможную микроскопическую картину данного образования.

3) Укажите возможные осложнения и исходы данного образования.

а) примордиальная киста,

б) фолликулярная киста,

в) носогубная киста,

г) радикулярная киста,

д) кератокиста.

а) разрастание клеточно-волокнистой ткани,

б) отсутствие капсулы,

в) наличие капсулы,

г) верно а и б,

д) верно а и в.

а) киста резцового канала,

б) глобуломаксиллярная киста,

в) носогубная киста,

г) верно а и б,

д) верно а, б и в.

а) фиброзная стенка кисты,

б) внутренняя выстилка кисты многослойным плоским эпителием,

в) содержимое типа холестеатомы,

г) верно а и б,

д) верно а, б и в.

а) разрастание соединительной ткани,

б) наличие многоядерных гигантских клеток,

в) лакунарная резорбция костных балок,

г) верно б и в,

д) верно а, б и в.

а) аневризмальная киста,

б) посттравматическая киста,

в) радикулярная киста,

г) верно а и б,

д) верно а, б и в.

а) молодой возраст,

б) значительное количество крупных клеток типа гистиоцитов,

в) разрастание богатой клетками и сосудами соединительной ткани,

г) значительное количество эозинофилов,

д) очаги деструкции кости.

а) тяжи одонтогенного эпителия,

б) образование цементоподобного вещества,

в) островки диспластичного дентина,

г) верно а и б,

д) верно а, б и в.

а) простая одонтома,

б) сложная смешанная одонтома,

в) сложная составная одонтома,

г) верно а и б,

д) верно а, б и в.

а) радикулярная киста,

б) первичная киста,

в) фолликулярная киста,

г) верно а и б,

д) верно а, б, в.

1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – Изд.3-е. – М.:Медицина., 1997 г.

1. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник, Т.1,2 (ч.1,2). – М.: Медицина, 2005 г.

2. Патологическая анатомия. Курс лекций./Под ред.В.В.Серова, М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 1998 г.

3. Атлас по патологической анатомии. Под ред.М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 2003, 2005 гг.

1. 
   Патология: Руководство / Под ред. Пальцева М.А., Паукова В.С., Улумбекова Э.Г. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
   
2. 
   Писарев В.Б., Новочадов В.В. Основы патологии / Учебное пособие. - (ч. 1, 2). - Волгоград, 1998.
   
3. 
   Воспаление: Руководство. / Под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова. - М.: Медицина, 1995.
   
4. 
   Зиновьев А. С., Кононов А.В., Костерина Л.Д. Клиническая патология орофациальной области и шеи. - Омск, 1999.
   
5. 
   Калитеевский П. Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. ~ 2-е изд. - М.: Медицина, 1993.
   
6. 
   Контрольно-обучающие тесты по патологической анатомии / Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова. - М.: Русский врач, 1997.
   
7. 
   Пальцев МА., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. - М.: Медицина, 1995.
   
8. 
   Патология: Руководство / Под ред. Пальцева М.А., Паукова В.С., Улумбекова Э.Г. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
   
9. 
   Патология: курс лекций/Под ред. М.А. Пальцева (тт.1, 2). – Москва, Медицина, 2007.
   
10. 
    Патология. Учебник для ВУЗов./ Под ред. М.А. Пальцева, В.С. Паукова. – Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008.
    
11. 
    Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Руководство, т. 1, 2. / Под ред. Н.А.Краевского. Л.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. 4-е изд. - М.: Медицина, 1994.
    
12. 
    Пальцев М.А., Пономарев А. Б., Берестова А. В. Атлас по патологической анатомии.- М.: Медицина, 2003, 2005.
    
13. 
    Патологическая анатомия / Курс лекций; Под ред. В. В. Серова, М. А. Пальцева. — М.: Медицина, 1998.
    
14. 
    Руководство по медицине (The Merck Manual), Т. 1,2: Пер. с англ. / Под ред. Р.Беркоу, Э.Дж. Флетчер. - М.: Мир, 1997.
    
15. 
    Ревелл П.А. Патология кости: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1993.
    
16. 
    Саркuсов Д.С. Очерки истории общей патологии.- Изд. 2-е. - М.: Медицина, 1993.
    
17. 
    Саркисов Д.О., Пальцев М.А., Хитров Н.К.. Общая патология человека Изд.2-е. - М.: Медицина, 1997.
    
18. 
    Серов В. В., Пальцев М. А., Ганзен Т. Н. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. — М.: Медицина, 1998.
    
19. 
    Цинзерлинг А. В., Цинзерлинг В. А. Патологическая анатомия. — СПб.: Сотис, 1996.