Методическая разработка к практическому занятию для студентов

Кровезаменители

Наиболее рациональна классификация кровезаменителей по функциональным свойствам, т.е. по направленности лечебного действия (с учетом основных лечебных функций переливания крови, которые должны выполнять кровезаменители). Общие требования к кровезаменителям:

- физико-химические свойства их должны быть постоянными, по возможности схожими и соответствующими свойствам плазмы крови;

- полностью выводиться из организма ,не повреждая тканей и не нарушая функции органов, или метаболизироваться ферментными системами;

- не быть анафилактогенными и не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях;

- быть нетоксичными, апирогенными, выдерживать стерилизацию автоклавированием и храниться в течение длительного времени. Частные требования к кровезаменителям:

- противошоковые препараты должны иметь определенную величину молекулярной массы полимера для обеспечения достаточной длительной циркуляции кровезаменителей в кровеносной системе;

- дезинтоксикационные средства должны иметь достаточно низкую молекулярную массу полимера для быстрого выведения из организма, что способствует удалению токсических продуктов;

- кровезамещающие растворы для парентерального питания должны обладать способностью активно включиться в обмен веществ, следовательно, восстанавливать белковый и энергетический баланс в организме (величина молекулярной массы никакой роли не играет).

Основные показания к переливанию кровезаменителей - это кровопотеря и шок различного происхождения, интоксикации организма и нарушение белкового обмена. Исходя из широких показаний к переливанию кровезаменителей, выделяют следующие основные их лечебные функции.

Все коллоидные кровезаменители вследствие своей осмотической активности после внутривенного введения увеличивают ОЦК, притягивая в кровоток тканевую жидкость. Затем кровезамещающий раствор, если он не усваивается организмом, выводится из него как чужеродное вещество. Кромезаменитель не должен быстро покидать кровеносную систему, иначе он будет малоэффективен. Но он не должен также слишком долго оставаться в сосудистом русле после нормализации АД.

Препараты: полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, поливинол.

2.Кровезаменители детоксикационного действия.

Механизм действия препаратов основан на способности связывать и выводить токсины из организма.

Препараты: гемодез, полидез, неогемодез, перистон, неокомпенсан.

3. Препараты для парентерального питания.

Для парентерального белкового питания применяются:

- белковые гидролизаты: гидролизин, аминопептид, аминокровин, амикин, аминозол, амиген;

- смеси аминокислот: полиамин, мориамин, аминофузин, вамин, фриамин, аминон, левамин, альвезин.

Показания - лечение белковой недостаточности, развивающейся при различных тяжелых заболеваниях и в послеоперационном периоде.

Для парентерального углеводного питания: растворы глюкозы 5%, 10%, 20%.

Для парентерального жирового питания - жировые эмульсии: липофундин, интралипид, липомайз.

4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния (электролитные растворы).

Кристаллоидные растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенки капилляров, заполняя интерстициальное пространство. Массивные трансфузии электролитных растворов не приводят к изменению осмотического градиента внеклеточного сектора. Массивная трансфузия солевых растворов направлена на восстановление объема и нормализацию исходного давления интерстициальной жидкости, сдерживающей внутрикапиллярное давление и выход внутрисосудистой жидкости из кровяного русла.

В настоящее время наиболее широкое применение в лечебной практике имеют солевой изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера-Локка, кристаллоидные растворы с фармакологическими добавками: лактатно-солевой раствор Гартмана, лактосол, дисоль, ацесоль, квинтасоль и др.

Сюда же относятся и осмодиуретические вещества, обладающие дегидрационным действием, а также осуществляющие коррекцию состава крови, растворы многоатомных спиртов - маннитола и сорбитола.

Для нормализации кислотно-щелочного равновесия используют: 4% раствор гидрокарбоната натрия, буферные растворы - трисамин.

Показания: при травматическом, ожоговом и операционном шоке, обезвоживании, интоксикации.

- растворы гемоглобина (Россия.США);

- эмульсии фторуглеродов (Россия,США,Япония).

- кровезаменители комплексного действия (разрабатываются).

- растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия;

- растворы гемодинамического и гемопоэтического действия (полифер);

- растворы гемодинамического и реологического действия (реоглюман).

Приложение 2

Вам необходимо срочно перелить кровь. Медсестра принесла из холодильника флакон с требуемой кровью. При этом кровь оказалась перемешанной: слоев не видно.

Можно ли переливать эту кровь? Как Вы исключите возможный гемолиз?

Задача 2

Вы определяете группу крови больного двумя сериями стандартных сывороток I (0), II (А) и III (В) групп. Во всех трех парах капель получена агглютинация.

Какая группа крови у больного? Какая может быть допущена ошибка? Как этой ошибки избежать?

Задача 3

У больного с хронической почечной недостаточностью (гломерулонефрит) в течение 2-х недель наблюдается гематурия (моча цвета "мясных помоев"). В процессе наблюдения за больным отмечается постепенное прогрессирование бледности кожных покровов, общей слабости. Анализ крови показал снижение числа эритроцитов до 3 х 10¹²/л и гемоглобина до 80 г/л.

Что за осложнение возникло у больного? Имеются ли показания для переливания крови? Имеются ли противопоказания к переливанию крови? Какие? Можно ли решиться на переливание крови в данном случае, или следует применить другой вид лечения?

Задача 4

При переливании 250 мл консервированной одногруппной совместимой крови врач выполнил следующие пробы: определил группу крови у больного I(0) группа, убедился по надписи на этикетке флакона с кровью, что группа крови донора тоже I(0), проверил пробу на индивидуальную, резус – совместимость и выполнил биологическую пробу, прокапав внутривенно 75 мл крови, обследуя больного после каждых 25 мл капельно перелитой крови. Не заметив ухудшения состояния больного, врач перелил капельно оставшиеся 175 мл крови. Через 30 мин. у больного появился цианоз, боль в пояснице, участился пульс.

Какое возникло осложнение? Почему? Какая ошибка допущена врачом? Какой объем помощи можно оказать этому больному в условиях участковой больницы?
Задача 5

Необходимо срочно перелить кровь по жизненным показаниям (кровотечение). У больного I (0) группа крови. Ориентировочная кровопотеря 2 литра. Имеется в наличии три флакона (750 мл) консервированной крови I (0) группы, однако, резус-принадлежность, как крови донора, так и крови больного неизвестны, и определить ее нет возможности.

Как следует решить вопрос с переливанием крови? Как избежать возможного резус-конфликта? Сколько требуется консервированной крови для возмещения кровопотери? Достаточно ли имеющейся?
Задача 6

Больной, имеющий IV (АВ) группу крови, имел во время хирургической операции массивную кровопотерю, которая составила 2-2,5 литрами. Кровопотеря была восполнена переливанием 1 литра одногруппной крови, 500 мл крови III (В) группы и 2 литрами низкомолекулярных плазмозаменителей. Через 24 часа клиническая картина тяжелой анемии. Эритроцитов 1,5х10¹² л, гемоглобин 70 г/л, гематокрит 18%. В наличии имеется свежецитарная кровь I (0) группы, III (В) группы и консервированная кровь II (А ) группы пятидневной давности.

Приложение 3
ТЕСТЫ
1. Как действует реополиглюкин:

1. Улучшает микроциркуляцию.*

2. Способствует свертыванию крови.

3. Восполняет объем циркулирующей крови (ОЦК). * 4. Улучшает реологические свойства крови. *

5. Стимулирует эритропоэз.

2. Классификация кровезаменителей по направленности действия:

1. Гемодинамические.* 2. Для парентерального питания.*

3. Гемодиллюционные. 4. Дезинтоксикационные.* 5. Буферные.*

6. Для регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного состояния.*

1. Способность связывания токсинов, содержащихся в крови.*

2. Способность разрушения токсинов, содержащихся в крови.

3. Улучшение капиллярной перфузии и выведение токсинов из тканей.*

1. Физиологический раствор.* 2. 5% раствор глюкозы. 3. Хлористый кальций.* 4. Хлористый калий. 5. Плазму крови.

1. Восполнение ОЦК.* 2. Восполнение кислородно-транспортной функции.* 3. Гемостатическое действие.*

4. Иммуностимулирующее действие.*

5. Питательное действие.*

1. Согревание больного (укрыть одеялом, грелки к пояснице, ногам).*

2. Хлористый кальций внутривенно.* 3. Холод (лед на поясницу).

4. Десенсибилизирующие средства.*

5. Кровезаменители гемодинамического действия.

7. Под термином "массивная гемотрансфузия" понимают

1. Переливание крови за период до 24 ч более 10-15% ОЦК.

2. Переливание крови за период до 24 ч более 40-50% ОЦК.*

3. Переливание крови за период до 24 ч более 80-90% ОЦК.

1. Острая анемия.* 2. Хроническая анемия. 3. Острая экзема.

4. Острый инфаркт миокарда. 5. Печеночно-почечная недостаточность. 6. С целью гемостаза.

9. Показания к переливанию лейкоцитарной массы:

1. Анемия. 2. Гемофилия. 3. Лейкопения.* 4. Лучевая болезнь.*

1. Острая анемия.* 2. Хроническая анемия.* 3. Ожоговый шок.

4. Выраженная интоксикация.


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

3 курса специальности 060103.65 Педиатрия

по учебной дисциплине Общая хирургия

Тема №8. Обследование хирургического больного

Занятие № 12 Обследование хирургического больного
Обсуждена на заседании кафедры

« » _______________2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Асс. Гобеджишвили В.В.

« » ____________________ 2013

г. Ставрополь, 2013
Тема №8 Обследование хирургического больного

Занятие №12 Обследование хирургического больного
Учебные вопросы занятия:

1. Целенаправленное выяснение жалоб больного и истории развития заболевания.

2. Сопутствующие, перенесенные заболевания и операции. Переносимость лекарственных препаратов.

3. Общеклиническое обследование больного.

4. Оценка локального статуса.
Место проведения занятия:

- учебная комната, палаты.

- тематические больные с различными заболеваниями, в том числе и поступившие для оперативного лечения;

- фонендоскоп, тонометр, сантиметровая лента, слайды, видеофильм.

Учебные и воспитательные цели

Общая цель: Научить студентов основным приемам обследования больных, освоить этапы этого процесса, сочетать их с элементами деонтологии.

Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:

Знать:

• 
  необходимо строгое соблюдение схемы обследования больного, и нарушение последовательности или исключение какого-либо этапа может привести к диагностическим ошибкам;
  
• 
  данные субъективного и объективного исследований дают основание ставить предварительный диагноз, который может быть вполне обоснованным, но чаще всего бывает предположительным;
  
• 
  использование дополнительных исследований, определяемых предварительным диагнозом. Подтвержденный дополнительными исследованиями предварительный диагноз дает основание сформулировать клинический диагноз, позволяющий выработать план лечения больного;
  
• 
  никакое дополнительное исследование, каким бы совершенным оно ни было, не в состоянии заменить основных клинических приемов (субъективное и объективное обследование больного) и конкурировать с тем творческим процессом, который называется клиническим мышлением;
  
• 
  результат лечения больного напрямую зависит от качества обследования и достоверности клинического диагноза.
  

- следуя деонтологическим принципам, подробно собрать субъективные сведения, провести объективное обследование и, оценив полученные данные, заполнить историю болезни (амбулаторную карту) и обоснованно назначить необходимые дополнительные исследования;

- описать местный патологический статус;

- строить план диагностической фазы предоперационного периода,

- выявить осложнения основного заболевания;

- определить состояние и степень нарушений функций органов и систем больного

- алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам; алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;

способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом, родственниками пациента (ПК -1);

способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой ухода за больными (ПК- 7);

способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).

- существующих современных методах, аппаратах и приборах для проведения дополнительных исследований.

1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.

2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.

3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-на-Дону, 2004.- 256 с.

8. 
   При подготовке к данному занятию
   

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на важность описания локального статуса, формулировку развернутого клинического диагноза. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы.

1. В чем состоит порядок обследования хирургического больного?

2. 
   В чем заключается опрос больного и каково его значение?
   

4. Зачем проводится пальпация, перкуссия, аускультация?

5. Какие данные можно получить при перкуссии живота?

6. На основании чего строится предварительный диагноз?

7. Что такое клинический диагноз?
Решите входные тесты.

Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как своевременно поставленный правильный развернутый диагноз является ключом к выбору метода лечения пациента.

2. 
   По выполнению программы учебного занятия:
   

Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.

Приложение 1

Анализ описанных болевых ощущений зачастую может позволить врачу сделать определенные диагностические предположения уже на этапе опроса больного. АНАМНЕЗ - совокупность сведений (о больном, развитии заболевания), полученных при опросе самого больного и знающих его лиц, а также при изучении документации. Анамнез всегда строится по определенному плану. Вначале собираются данные по истории развития заболевания. Подробно описываются детали появления основного заболевания, последовательность возникновения отдельных признаков и динамика болезни в целом. Важно знать — какова причина, были ли периоды улучшения и ухудшения, чем объяснялись, имели ли место обращения к врачу. Если речь идет о заболевании, занимающим длительный период времени, необходимо получить подробные данные обо всех эпизодах обострения. Это позволит выяснить: настоящее состояние является самостоятельным заболеванием или обострением хронического (следствием его осложнения).

Изучение анамнеза жизни дает представление об особенностях организма, характере физического и умственного развития, профессии, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях в хронологическом порядке (с особенностями течения). Имеют значение сведения о вредных привычках, аллергических реакциях, о здоровье прямых родственников (семейный анамнез). Все это может иметь прямое или косвенное отношение к развитию патологического процесса у пациента.

Полнота сведений субъективного характера зависит от умения врача установить контакт с больным, создать обстановку для дружеской беседы. Это возможно только при соблюдении деонтологических принципов; взаимопонимании и доверии между врачом и больным, охраняемых врачебной тайной.

Всегда следует иметь в виду, что сведений субъективного характера, даже тщательно собранных, для установления предварительного диагноза недостаточно. Это связано с тем. что. во-первых, больной иногда по разным причинам преуменьшает свои страдания (диссимуляция). преувеличивает (аггравация) или даже измышляет их (симуляция). Во-вторых, не всегда предъявляет жалобы на тот процесс, который развивается не причиняя боль (начальные бессимптомные стадии опухоли). Поэтому второй неотъемлемой половиной в процессе установления предварительного диагноза является ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ больного. Оно проводится по определенной схеме методами, которыми обязан владеть врач любой специальности. Они просты в исполнении, доступны, полностью безвредны для больного, позволяют объективно судить об общем состоянии и состоянии отдельных внутренних органов.

Первый этап - общий осмотр. Он позволяет оценить походку, симметрию туловища. конституцию, упитанность, выражение лица, степень сознания, цвет кожи и склер, тип дыхания и т.д. Сведения, полученные при осмотре, сопоставленные с субъективными данными, уже могут стать материалом для размышлений и диагностических предположений (рис. 1).

Рис. 1. Общий осмотр.

Рис. 3. Перкуссия.

Рис. 4. Аускультация. Рис. 5. Определение симптома

Щеткина-Блюмберга.
При обследовании хирургического больного врач должен уделить внимание местному статусу. В разделе STATUS LOCAIJS необходимо дать оценку локальным изменениям (рана, язва, опухоль и др. патологические состояния). Эта опенка строится на осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации исследуемой области.

Все сведения, полученные врачом после первичного осмотра, позволяют поставить предварительный диагноз, который может быть вполне обоснованным, но чаще всего он является предположительным.

Приложение 2

Глухонемой пациент указывает пальцем на правую подвздошную область, из чего лишь можно судить, что здесь его что-то беспокоит. Можно ли в этом случае без детализации жалоб и анамнеза приступить к объективному исследованию?

В приемном отделении врач приступил к обследованию больного . поступившего в связи с кровотечением из прямой кишки. В процессе общения с больным оценить характер крови и степень кровопотери врачу не удалось. При удовлетворительном состоянии и некоторой слабости больной вдруг' стал испытывать упорный позыв к дефекации и попросил пойти в туалет. Как должен поступить врач?

Обследуя в приемном покое больного с острыми болями в животе, врач не может провести пальпацию, т.к. из-за болей больной ведет себя беспокойно, постоянно меняет положение тела, на кушетке. Приступить к пальпации врач смог, когда больной несколько успокоился после введения ему обезболивающей инъекции. Действия врача правильные?

Боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи и четко выраженная сезонность их — данные, типичные для язвенной болезни. На основе этих сведений врач назначил пациенту противоязвенное лечение. Его решение правильное"?

В стационар поступил больной с жалобами на общую слабость, головокружение. Был дегтеобразный стул. Объективно: кожные покровы бледные, пульс слабый, частый, артериальное давление понижено. В анализах крови отмечается снижение количества гемоглобина, эритроцитов. Что может быть причиной этого состояния?

Приложение 3

ТЕСТЫ

1. Общеклиническими методами исследования в предоперационном периоде являются: 1) анамнез, * 2) пальпация, * 3) рентгенография, 4) перкуссия, * 5) аускультация. *
2. Что относится к общеклиническим методам обследования больных: 1) опрос, * 2) осмотр, * 3) пальпация, * 4) перкуссия, * 5) общий анализ крови, 6) анализмочи, 7) аускультация, * 8) рентгеноскопия, 9) компьютерная томография.

3. У больного имеются полные данные жалоб, анамнеза, объективных данных, различных данных дополнительных исследований. Это необходимо для постановки: 1) предварительного диагноза, 2) диагноза направившего учреждения, 3) клинического диагноза, * 4) предположительного диагноза.

4. 
   Д ля постановки предварительного диагноза врач опирается на данные проведенного обследования. Расставьте в нужном порядке проведение необходимых манипуляций для получения данных: а) наследственость, б) анамнез жизни, в) жалобы, г) аускультация, д) перкуссия, е) анамнез болезни, ж) локальный статус, з) общий осмотр, и) пальпация. Выберите правильное сочетание: 1) а,б,в,г,д,е,ж,з,и, 2) б,в,а,г,д,и,ж,з,е, 3) в,е,б,а,з,и,д,г,ж, * 4) г,а,б,в,д,е,ж,з,и, 5) в,г,а,б,е,д,ж,з,и.
   

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра Общей хирургии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

______________________

« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию

для студентов

3 курса специальности 060103.65 Педиатрия

по учебной дисциплине Общая хирургия

Тема №8. Обследование хирургического больного

Занятие № 13 Обследование хирургического больного
Обсуждена на заседании кафедры

« » _______________2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Асс. Гобеджишвили В.В.

« » ____________________ 2013

г. Ставрополь, 2013