Рисунок Патогенез шока. Рисунок Патогенез коллапса. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм !!!на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии, пожилом возрасте, сопутствующей патологии.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

• 
  Катетеризация центральной вены.
  
• 
  Ингаляция yвлажненного кислорода.
  
• 
  Контроль диуреза.
  
• 
  Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
  
• 
  Развертывание операционной.
  

• 
  Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
  
• 
  Диурез.
  
• 
  ЦВД.
  

• 
  R-графия легких.
  
• 
  ЭКГ.
  
• 
  КЩС и газы крови.
  

• 
  Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, глюкоза 10%, кристалойды. Объем инфузионной терапии: 200% от объёма кровопотери.
  
• 
  Восполнение кислородной ёмкости крови : эритроцитарная масса (взвесь) до трех суток хранения. Основная задача - обеспечить адекватный транспорт и потребление кислорода.
  

При неэффективной гемодинамике нормальные показатели гемоглобина не свидетельствуют о нормальном потреблении кислорода и оксигенации тканей.

• 
  Ингибиторы протеаз
  
• 
  Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 250-500 мг, эссенциале 10 мл, токоферол 2 мл, цито-мак 35 мг.
  
• 
  Стимуляция диуреза и профилактика ОПН: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии, в/в эуфиллин 240 мг.
  
• 
  Актовегин 10-20 мл в/в.
  
• 
  Антигистаминные препараты.
  
• 
  Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.
  

Классификация кровезаменителей

• 
  кровопотеря более 30 мл/кг;
  
• 
  коагулопатическое кровотечение;
  
• 
  артериальная гипотония более 30 мин;
  
• 
  повторные операции по поводу остановки кровотечения;
  
• 
  при сочетании с гестозом - продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг;
  
• 
  сочетание с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).
  

Продолжительность ИВЛ будет определяться эффективностью остановки кровотечения, восстановлением кислородной емкости крови (гемоглобин более 100 г/л, эритроциты более 3*10¹² , гематокрит в пределах 30%.), стабилизацией гемодинамики и достаточным темпом диуреза. Должны отсутствовать гипоксемия и рентгенологические признаки РДСВ. Пpи кpовопотеpе, пpевышающей 30 мл/кг, не следует планиpовать пpекpащение ИВЛ в течение пеpвых суток .

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

• 
  Катетеризация двух-трех вен (центральной и венесекция).
  
• 
  Развертывание операционной.
  
• 
  Вызов доноров.
  
• 
  Перевод на ИВЛ или ВЧ ИВЛ.
  
• 
  Контроль диуреза.
  
• 
  Для остановки кровотечения: акушерам следует выполненить: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).
  

• 
  Эритроциты,Hb,Ht, тромбоциты, фибриноген.
  
• 
  Диурез.
  
• 
  ЦВД.
  

• 
  R-графия легких.
  
• 
  ЭКГ.
  
• 
  КЩС и газы крови.
  

• 
  Неинвазивное или инвазивное АД
  
• 
  ЧСС
  
• 
  Пульсоксиметрия
  
• 
  ДЗЛА
  
• 
  ЭКГ
  

• 
  Восполнение ОЦК: полиглюкин 400 мл (реополиглюкин), гелофузин 500 мл, рефортан 500 мл, стабизол 500 мл, натрия бикарбонат 4% 400 мл, глюкоза 10%, кристаллойды. Общий объем инфузионной терапии до 300% от кровопотери пpи условии адекватного диуpеза. РЕИНФУЗИЯ КРОВИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ ПРОТИВОПОКАЗАНА !!!
  
• 
  При систолическом АД менее 70 мм рт. ст. - подключение вазопрессоров (допмин 10-15 мкг/кг*мин, адреналин) Подъем АД должен быть не выше 100-110/70 мм рт. ст.
  
• 
  Восстановление адекватной кислородной емкости крови и потребления кислорода (см. выше)
  
• 
  Ингибиторы протеаз
  
• 
  Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, Вит.С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 750 мг, эссенциале 30 мл, токоферол 4 мл, цито-мак 35 мг (указаны суточные дозы) Мембраностабилизаторы должны быть введены до восстановления перфузии органов и тканей.
  
• 
  Стимуляция диуреза: реоглюман 400 мл, маннитол, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии в/в, эуфиллин 240 мг .
  
• 
  Актовегин 10-20 мл в/в.
  
• 
  Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл), циметидин 400 мг/сутки в/в .
  
• 
  При присоединении коагулопатического кровотечения - см. коррекцию острой коагулопатии.
  
• 
  Допмин микроструйно даже после стабилизации гемодинамики в дозе 3-5 мкг/кг мин в течение 1-1,5 суток.
  

Гемотрансфузионный шок

- несовместимость по АВО, Rh, HLA - гемолитические реакции

- фебрильные - HLA;

- анафилактические - IgA;

- аллергические - белки плазмы;

- синдром массивных гемотрансфузий.

- недоброкачественная кровь;

- инфицированная кровь;

- погрешности в технике переливания;

- состояние реципиента.

Гемотрансфузионный шок проявляется во время или в ближайший час после гемотрансфузии в виде падения артериального давления, появления мочи темно-бурого цвета и олигоанурии, озноба, болей в области поясницы, одышки, желтухи.

ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ ПРИ КОНСЕРВАЦИИ

Показатель	При заборе крови	21 день
Температура С0	+37	+4
рН	7,4	6,0
ВЕ	0	- 9-15
рСО2 мм рт.ст.	40	210
Калий, ммоль/л	4	32
Свободный гемоглобин, г/л	0	1
Аммиак, ммоль/л	0	5
Тромбоциты	Активные формы исчезают в первые - вторые сутки
Лейкоциты
2,3-ДФГ	Снижается на 50% к 3 суткам
фактор У111	100%	20%
Микротромбы	0	100000 в мм3

ПАТОГЕНЕЗ:

Гемотрансфузионный шок относится ко 11 типу анафилактических реакций - цитотоксических. Разрушение эритроцитов обеспечивается системой комплемента. Из эритроцитов в кровоток поступают тромбопластин, АДФ, калий, свободный гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. Развивается метаболический ацидоз, запускается ДВС-синдром, развивается ОПН, снижается кислородная емкость крови, повышается содержание билирубина, мочевины, креатинина, калия.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

• 
  Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему.
  
• 
  Катетеризация центральной вены.
  
• 
  Ингаляция yвлажненного kислорода.
  
• 
  Контроль диуреза
  

• 
  Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
  
• 
  Диурез.
  
• 
  ЦВД.
  
• 
  Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
  
• 
  Калий, натрий плазмы.
  
• 
  Проба Бакстера.
  

• 
  КЩС и газы крови.
  
• 
  ЭКГ.
  

(диурез сохранен более 30 мл/ч):

• 
  Инфузионная терапия в объеме 5000-6000 мл/4-6 ч. с обязательным включением декстранов, бикарбоната Na 4% - 600- 800 мл, маннитола 30 г, кристаллойдов, растворов глюкозы с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом для поддержания темпа диуреза более 100 мл/ч. Эта тактика продолжается до появления светлой мочи. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери. Стимуляция диуреза начинается после проведения ощелачивания мочи, иначе происходит повреждение канальцев солянокислым гематином.
  
• 
  Мембраностабилизаторы: преднизолон до 600 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 1000 мг, цитохром-С 30 мг, цито-мак 35 мг.
  
• 
  Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг в сутки подкожно с учетом противопоказаний !
  
• 
  Антигистаминные препараты: димедрол 30 мг (супрастин 60 мг, тавегил 6 мл).
  
• 
  Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс.ЕД.
  
• 
  Дезагреганты: аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг, трентал 1000 мг/сут.
  
• 
  Коррекция острой коагулопатии.
  
• 
  В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.
  

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

(диурез менее 30 мл/ч):

• 
  Ограничение введения жидкости до 600 мл + величина диуреза. Вводится реополиглюкин 200 мл и бикарбонат Na 4% 200 мл. Если необходимо проводится гемотрансфузия в объеме кровопотери.
  
• 
  Проведение гемосорбции или экстренного гемодиализа для удаления продуктов гемолиза.
  
• 
  Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат Na 500 мг, эссенциале 10 мл, цитохром-С 10 мг цито-м
  ак 35 мг.
  
• 
  Гепарин 5000 ЕД в/в, затем 200-300 ЕД/кг подкожно с учетом абсолютных противопоказаний.
  
• 
  Антигистаминные препараты: димедрол 10-20 мг(супрастин 20 мг, тавегил 2 мл).
  
• 
  Дезагреганты: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 300 мг, трентал 300 мг, курантил 40 мг.
  
• 
  Коррекция острой коагулопатии.
  
• 
  В/в эуфиллин 960 мг, баралгин 30 мл, но-шпа 8 мл.
  

ПРИ РАЗВИТИИ ОПН ПЕРЕВОД БОЛЬНОЙ В ОТДЕЛЕНИЕ ОСТРОГО ГЕМОДИАЛИЗА ВОЗМОЖЕН ТОЛЬКО ПОСЛЕ УСТРАНЕНИЯ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ГЕМОЛИЗА !!!

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

пpоведение фоpсиpованного диуpеза без пpедваpительного введения бикаpбоната натpия;

тpаспоpтиpовка больной пpи явлениях массивного внутpисосудистого гемолиза;

консеpвативное ведение ОПН в стадии олигоануpии;

избыточная гидpатация в стадии олигоануpии.

Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

1. 
   Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.
   
2. 
   Придание пораженным положения по Тренделенбурга (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку из под головы).
   
3. 
   Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.
   
4. 
   Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярную блокаду.
   
5. 
   Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающееся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД капельно. Если уровень Ад при шоке 3 степени весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин. Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и пр. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
   
6. 
   Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.
   
7. 
   Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии, так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.
   
8. 
   Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).
   
9. 
   Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.