Тема №6 Основы трансфузиологии Занятие №9

1. Методы и техника переливание крови.

2. Осложнения при переливании крови.

3. Компоненты и препараты крови.

4. Кровезаменители.

5. Организация службы крови и донорства.

- Общая цель: Подготовка и практическое осуществление переливания консервированной крови больному. Ознакомление с кровезаменителями, компонентами крови, их ролью в трансфузиологии

- Частные цели занятия – в результате работы на занятии студент должен:

Знать:

- определение годности донорской крови к переливанию;

- определение годности плазмы и кровезаменителей к переливанию;

- определение группы крови методом стандартных сывороток и цоликлонами;

- проведение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по группе крови;

- проведение пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору;

- проведение трехкратной биологической пробы при переливании крови.

Уметь:

- выполнить венепункцию, взятие проб крови из вены и внутривенные инъекции;

- определить тяжесть кровопотери;

- подготовить систему для переливания донорской крови и кровезаменителей;

- написать протокол переливания крови;

- написать протокол переливания кровезаменителей.

1. 
   алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с последующим направлением его на дополнительное обследование и к врачам-специалистам; алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза больным;
   
2. 
   алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
   

способен и готов анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);

способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом, родственниками пациента (ПК -1);

способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК-5);

способен и готов применять методы асептики и антисептики, использовать медицинский инструментарий, проводить санитарную обработку лечебных и диагностических помещений лечебно-профилактических учреждений, владеть техникой ухода за больными (ПК- 7);

способен и готов осуществлять первую врачебную помощь в случае возникновения неотложных и угрожающих жизни состояниях, оказывать медицинскую помощь населению в экстремальных условиях эпидемий, в очагах массового поражения, проводить госпитализацию в плановом и экстренном порядке, проводить лечебно-эвакуационные мероприятия в условиях чрезвычайной ситуации (ПК- 21).

- измерении центрального венозного давления;

- определении ОЦК;

- внутриартериальном нагнетании крови;

- прямом переливании крови.
Рекомендуемая литература:

1. Общая хирургия. Учебник / С.М. Петров. – М.: С/П, 2010. – 768 с.

2. Общая хирургия. Учебник / В.К. Гостищев. – М.: Медицина, 2010. – 848 с.

3. Чернов В.Н., Маслов А.И. Общая хирургия. Практические занятия. М.-Ростов-на-Дону, 2004.- 256 с.

4. Кровотечения и переливание крови. Учебное пособие для студентов / В.К. Гобеджишвили. – Ставрополь, 2009. – 100 с.

5. Инструкция по технике \безопасности при работе с биологическими жидкостями.

7. 
   При подготовке к данному занятию
   

Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. Обратите внимание на методики определения группы крови и резус-фактора, проведение проб при переливании крови, возможные ошибки и осложнения. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1).

Ответьте на следующие вопросы.

1. Показания и противопоказания к переливанию крови.

2. Пробы на совместимость.

3. Механизм действия перелитой крови.

4. Техника переливания крови. Внутривенное, внутриартериальное и внутрикостное переливание крови.

5. Обменные переливания, реинфузия крови, переливание консервированной аутокрови.

Решите входные тесты.

Данное занятие имеет особое место в работе врача, так как умение переливание крови и ее компонентов является одним из основных компонентов оказания неотложной помощи больным с кровотечением, травмой и т.д.

2. 
   По выполнению программы учебного занятия:
   

Решите тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи № 1-3. (приложение 3).

Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий.

Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем.

Приложение 1

В клинической практике в зависимости от показаний применяют разнообразные трансфузионные среды: цельная кровь, свежестабилизированная, консервированная, компоненты крови, кровезаменители и другие.

Цельную кровь переливают непосредственно от донора к реципиенту с помощью аппаратов для прямого переливания крови.

Для непрямого переливания крови используется свежестабилизированная и консервированная кровь.

Консервирование крови - это создание условий для ее хранения в течение длительного срока в полноценном состоянии, пригодном для трансфузии. Существуют два практических метода хранения крови:

1. в жидком состоянии при температуре выше или ниже 0°С;

2. в замороженном твердом состоянии при температуре ниже 0°С (вплоть до ультранизких, обеспечивающих многолетнее хранение клеток крови).

Кровь, лишенная способности свертываться, называется стабилизированной. Стабилизация крови в несвернутом (жидком) состоянии достигается связыванием или разрушением одного из компонентов системы свертывания крови. Хорошо изучены и широко применяются в практике консервирования крови стабилизаторы, устраняющие ионы кальция. Наиболее приемлемым из большой группы анионов-стаби-лизаторов, связывающих ионный кальций, является цитрат натрия. На его основе приготовлены препараты ЦОЛИПК-7, ЦОЛИПК-76, ЦОЛИПК-12, Глюгицир, Цитроглюкофосфат, Циглюфад и др.

Представителем другой группы стабилизаторов, подавляющих действие тромбина, является гепарин. Срок хранения такой крови - до 24 часов.

При помощи катионообменной смолы можно консервировать кровь без использования антикоагулянтов. Для этой цели в систему для взятия крови включается небольшая ампула с катионитом. Кровь донора, протекая через катионообменную смолу, освобождается от кальция и не свертывается. Добавление электролитов, глюкозы и сахарозы позволяет хранить катионитную кровь в течение 20-25 дней.

В экстренных случаях при отсутствии консервированной крови можно в условиях операционной заготовить свежецитратную кровь с 4% раствором цитрата натрия. Ее переливают не позднее двух часов после эксфузии, так как она легко инфицируется.

Заслуживает внимания заготовка крови при ультранизкой температуре (-196°С). Для консервации эритроцитов крови человека применяют два метода замораживания: 1. очень быстрое охлаждение (250 мл в течение 2 мин до -196°С) и хранение в жидком азоте (при температуре -196°С), не требующее применения больших концентраций криозащитных веществ; 2. медленное охлаждение, при котором замерзание длится несколько часов при умеренно низких температурах (от -25° до -100°С) с применением больших концентраций криозащитных веществ (в основном глицерина в составе ограждающих растворов).

Оба метода позволяют сохранять после оттаивания неповрежденными 90-97% замораживаемых эритроцитов в зависимости от применяемых методов. Хранение эритроцитов в течение 10 лет и более в замороженном состоянии почти не влияет на степень их структурной сохранности, т.е. на биохимические параметры и приживаемость в кровяном русле реципиента.

При консервации крови должны быть обеспечены: 1. апирогенность консервированной крови; 2. отсутствие в ней сгустков и гемолиза (безупречная техника пункции вен донора, осторожное покачивание сосуда во время взятия крови); 3. стерильность (закрытый метод взятия крови, боксированная операционная, надежная герметизация сосуда с консервированной кровью).

Включение в состав консервирующих растворов хинина (с концентрацией его в крови 0,02%) удлиняет срок хранения крови до 45-50 дней. Добавление в консервант антицитолизирующих веществ (дипразин, этизин и др.) позволяет консервировать кровь в течение 60-70 дней. Следует строго соблюдать условия хранения трансфузионных сред. Флаконы герметизируют путем парафинизации горлышка или заливкой специальной пастой (металлекс): горлышко флакона 2-3 раза опускают в расплавленный парафин, находящийся в водяной бане (t не более 90°С). После парафинизации на горлышко флакона надевают колпачок из вощеной бумаги или марли, который укрепляют ниткой или резиновым кольцом. Если горлышко флакона закрывается марлевым колпачком, то проводят повторную парафинизацию.

Пластикатные мешки герметизируют запаиванием трубки при помощи токов высокой частоты (аппарат Гематрон) или завязывают трубки с находящейся в ней кровью узлами на расстоянии 3 и 6 см от мешка и у самой иглы. Конец трубки завертывают вощаной бумагой или пластикатной пленкой, которую укрепляют нитью. Оставшаяся в трубке кровь в дальнейшем используется для лабораторных анализов.

Консервированная кровь, ее компоненты, препараты (фибриноген, тромбин, альбумин и иммуноглобулин), стандартная сыворотка и эритроциты содержат в холодильниках при температуре 4-8°С. При наличии большого запаса крови целесообразно иметь отдельный холодильник для каждой группы крови. Сухая плазма, препараты из крови, кровезаменители, трансфузионные пластикатные системы хранятся при комнатной температуре (+15-25°С) в шкафах. Замороженный криопреципитат и гипериммунная плазма хранятся в условиях низкотемпературной камеры (температура -25°С и ниже).

Холодильники для хранения трансфузионных сред должны быть снабжены термометрами. Температура в холодильных камерах измеряется ежедневно 2 раза в сутки и регистрируется в специальном журнале.

Транспортировка крови: с целью уменьшения механической травматизации крови флаконы должны быть заполнены до горла, помещены вертикально в гнездах специальных сеток-корзинок, которые затем устанавливают в термостатистические (изотермические) контейнеры. Контейнеры типа ТКМ-14, ТКМ-7, ТКМ-5, ТКМ-3 (внутри них создают температуру от +4 до +8°С) крепятся в транспорте жестко, а по прибытии на основную базу, флаконы сразу же извлекают из гнезд сеток и помещают в рефрижераторы или холодильные камеры.

Пластикатные мешки укладывают в картонные коробки, которые также помещают в изотермические контейнеры. Флаконы или мешки с резус-положительной кровью укладывают отдельно от резус-отрица-тельной.

Непосредственно перед переливанием крови для предупреждения развития трансфузионных реакций и осложнений врач обязан провести визуальную оценку годности трансфузионной среды, предназначенной для переливания больному, а также проверить герметичность укупорки сосуда с кровью, наличие оформленной этикетки с указанием срока годности и групповой принадлежности, отсутствие в ней сгустков, гемолиза и инфицирования. О дефекте герметичности можно судить по появлению трещин в стекле, нарушению укупорки сосуда, особенно просачивание крови. Кровь до осмотра не должна быть взболтана, необходимо хорошее освещение. Гемолиз проявляется появлением розовой окраски плазмы и исчезновением четкой границы между слоем эритроцитов и плазмы, которая характерна для доброкачественной крови. Если кровь взболтана, то следует взять 5 мл крови и отцентрифугировать ее. Розовый, а тем более красный цвет плазмы указывает на гемолиз.

Выявление в консервированной крови сгустков, особенно массивных, служит основанием для отказа от ее использования. С целью предупреждения попадания в кровь мельчайших сгустков необходимо для переливания крови использовать систему с фильтром. Инфицирование крови, плазмы точно определяют бактериологическим исследованием, однако массивное бактериальное загрязнение заметно на глаз. Плазма становится мутной, в ней появляются взвесь, хлопья, белесоватые пленки на поверхности. Слой эритроцитов принимает темно-вишневую окраску. В некоторых случаях Инфицирование ведет к раннему гемолизу или превращению крови в желеобразную массу с неприятным запахом и выделением пузырьков газа при проколе пробки.

Таким образом, доброкачественная кровь, находящаяся в ампуле, в покое делится на три слоя: на дне - слой эритроцитов; сразу над ним - очень тонкий слой лейкоцитов и сверху - слой прозрачной, слегка желтоватой плазмы.

2. Контрольные исследования при проведении проб на совместимость перед гемотрансфузией. Предупреждение несовместимости перед переливанием.
Причины несовместимости и меры ее предупреждения.

Если реципиенту, в крови которого имеются антитела, перелить кровь донора, эритроциты которого содержат антигены, против которых направлены эти антитела, такая кровь будет разрушаться в организме реципиента, т.е. она является для него несовместимой.

Перед переливанием крови врач должен убедиться в том, что предназначенная, для переливания кровь не содержит антигенов, против которых в крови больного имеются антитела, т.е. совместима с кровью реципиента.

Для того, чтобы не допустить переливания несовместимой крови и следующих за этим клинических проявлений несовместимости, врач переливающий кровь, обязан:

- правильно выбрать кровь в отношении групп крови системы АВО;

- правильно выбрать кровь в отношении резус - принадлежности;

- проверить всю относящуюся к этому документацию;

- произвести контрольные исследования, включающие пробы на совместимость.

Врач должен также учесть, что кроме нормально существующих антител системы АВО - а и β имеющих большое практическое значение изоиммунных антител антирезус - D, у реципиента, хотя и значительно реже, могут встретиться антитела к другим антигенам эритроцитов: C, E, c, e, C_w, K, F_y, J_k, M, N, S, s и др.

Предупреждение несовместимости по отношению к этим антигенам, так же как и в отношении антигена D должно, в первую очередь, служить тщательное выявление прививочного, трансфузионного и акушерско-гинекологического анамнеза. Кроме того, несовместимость к некоторым из них может быть установлена при проведении проб на совместимость.