Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в чрезвычайных ситуациях

Москва 2015
Общероссийская общественная организация специалистов
в сфере медицины катастроф







КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ


(ПРОЕКТ)

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 2 из 66


Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Саввин Ю.Н., д-р мед. наук, проф.; Кудрявцев Б.П., д-р мед. наук, проф.
Эксперты:
Зубрицкий В.Ф., д-р мед. наук, проф.; Хрупкин В.И., д-р мед.наук, проф.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 3 из 66

Оглавление
Принятые сокращения .................................................................................................................. 4
Введение ......................................................................................................................................... 5 1.
Определения: сочетанная, множественная травма, политравма ....................................... 6 2.
Травматическая болезнь ........................................................................................................ 9 2.1.
Травматический шок ............................................................................................................ 10 2.2.
Острая кровопотеря ............................................................................................................. 11 2.3.
Острая посттравматическая сердечная недостаточность ................................................. 14 2.4.
Респираторный дистресс-синдром взрослых .................................................................... 16 2.5.
Жировая эмболия ................................................................................................................. 17 2.6.
Травматический токсикоз .................................................................................................... 22 3.
Диагностика повреждений при политравме ...................................................................... 29 3.1.
Рентгенодиагностика ........................................................................................................... 30 3.2.
Ультразвуковая диагностика ............................................................................................... 32 3.3.
Эндовидеоскопия ................................................................................................................. 33 4.
Лечение политравмы ........................................................................................................... 36 5.
Оказание медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях .......................................... 46 5.1.
Оказание медицинской помощи при возможности эвакуации (первый вариант) ......... 48 5.2.
Оказание медицинской помощи при невозможности эвакуации (второй вариант) ...... 53 5.3.
Принципы хирургической тактики при политравме в зависимости от ведущего повреждения ................................................................................................................................ 54
Заключение .................................................................................................................................. 60
Литература ................................................................................................................................... 63

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 4 из 66

Принятые сокращения
АД – артериальное давление
ВИВЛ – вспомогательная искусственная вентиляция легких
ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф
ДВС
– диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЖЭ – жировая эмболия
ЗМХЛ –запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
КТФК – кислородотранспортная функция крови
МВД России – Министерство внутренних дел Российской Федерации
Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
Минобороны России – Министерство обороны Российской Федерации
МОК – минутный объем крови
МОСН Минобороны России – Медицинский отряд специального назначения Минобороны
России (устаревшее название)
МРТ – магнитно-резонансная томография
МЧС России – Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
ОПечН – острая печеночная недостаточность
ОПН – острая почечная недостаточность
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПМГ – Полевой многопрофильный госпиталь
ПФОС – перфторорганические соединения
РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых
САД – систолическое артериальное давление
СДР – синдром длительного раздавливания
ТБ – травматическая болезнь
ТЦМК – территориальный центр медицины катастроф
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФБС – фибробронхоскопия
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЦРБ – центральная районная больница
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧС – чрезвычайная ситуация
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭВС – эндовидеоскопия

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 5 из 66
Введение
Высокие темпы научно-технического прогресса на производстве и транспорте в последние десятилетия привели к утяжелению травм, изменению их структуры в сторону возрастания удельного веса множественных и сочетанных повреждений.
В общей структуре травм мирного времени доля множественных, сочетанных повреждений и политравмы колеблется от 12 до 36%, летальность при этом не имеет тенденции к снижению и составляет от 23,8 до 85,0%, утрата трудоспособности и уровень инвалидизации в 10 раз превышает таковую при изолированной травме.
При природных и техногенных чрезвычайных ситуациях (ЧС) – теракты, землетрясения, крупные ДТП и др. – сочетанная травма имеет место у 36–
75% пострадавших.
Остро проблема сочетанной и множественной травмы стоит перед военной медициной.
В
Великую
Отечественную войну
(ВОВ)
«многообластные» ранения составляла 8,9%; локальные вооруженные конфликты, произошедшие после ВОВ (Корея, 1950–1953; Вьетнам, 1964–
1973; Чечня, 1994–1996, 1999–2001 гг.) отчетливо показали значительный рост числа множественных и сочетанных травм (26–37%).
В армии США во Второй Мировой войне частота множественных и сочетанных ранений достигала 14%, во время войны во Вьетнаме (1964–
1973) среди умерших – 36%, среди раненых – 7%. Во время войны в
Персидском заливе (1990–1991) этот вид ранений в войсках коалиции составил 18%. Постоянное увеличение числа тяжелых травм отмечается во всех экономически развитых странах.
Президент Американской ассоциации специалистов в хирургии повреждений A.Мeyer, выступая в 1997 г. с докладом о глобальных тенденциях структуры смертности и инвалидизации от травмы, сделал

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 6 из 66 заключение, что к 2020 г. на Земле на фоне снижения летальности от инфекционных заболеваний и перинатальной патологии ожидается увеличение летальности и инвалидизации в результате аварий, насилия и локальных конфликтов.
Достижения медицинской науки последних лет позволяют за счет новейших технологий и новых организационных форм значительно улучшить результаты лечения пострадавших с политравмой. Этому вопросу и посвящены данные клинические рекомендации.
1. Определения: сочетанная, множественная травма, политравма
Множественная, сочетанная травма, политравма рассматриваются в соответствии с числом повреждений частей (областей) тела. Их восемь: череп, шея, позвоночник, грудь, живот, таз, верхние конечности, нижние конечности. Некоторые авторы исходят из мнения о 7 областях человеческого тела, объединяя верхние и нижние конечности в одну область.
На наш взгляд, это неверно, так как нижние и верхние конечности отличаются размерами костных структур и мышечной массы, и главное – несут разную функцию при повреждении нижних конечностей пострадавшие, как правило, не могут самостоятельно передвигаться и нуждаются в выносе.
В случаях нескольких ранений одной области – это множественные повреждения.
Под сочетанной травмой понимается одновременное повреждение 2 и более областей тела.
В конце прошлого столетия из большой группы пострадавших с множественными и сочетанными ранениями бала выделена новая нозологическая форма – политравма. Под политравмой понимается тяжелая или крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острыми нарушениями жизненно важных функции, которые без своевременных реанимационных и хирургических мер

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 7 из 66 неминуемо приведут к летальному исходу. Эту группу пострадавших ранее называли так: «погибли, но не успели умереть».
Есть и другие формулировки и определения. Под политравмой понимается совокупность 2 и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несут непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и являются непосредственной причиной развития травматической болезни.
Причинами политравмы в мирное время являются: дорожно- транспортные происшествия (ДТП) – 53,5%, криминальные разборки
(15,3%), падение с высоты (14,4%), аварии на промышленных объектах
(4,1%), железнодорожные травмы и др.
В военных конфликтах сочетанный характер ранений наиболее типичен для взрывной травмы, где помимо местного действия поражающих факторов взрыва имеет место дистантное повреждение органов и ранение осколками различных областей тела, и для огнестрельных ранений, когда раневой канал проходит через несколько анатомических областей. Встречается также сочетание огнестрельных и закрытых повреждений.
Пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на 3 группы.
Первую группу (40% от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком (легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, грудной клетки.
Вторая группа (до 30%) – это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе также преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения одной локализации над повреждениями других областей.
Пострадавшие с тяжелым шоком (30%) составляют третью группу пострадавших с сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 8 из 66 мозговая травма (ЧМТ), повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших является и наиболее тяжелой в плане диагностики, так как при этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы – феномена взаимного отягощения.
Это значительно увеличивает общую тяжесть ранения: не представляя непосредственной угрозы для жизни каждое локальное повреждение в своей совокупности нередко обусловливают летальный исход.
Политравма имеет целый ряд патогенетических особенностей, отличающих ее как от изолированной травмы, так и от сочетанной и множественной травмы легкой и средней степени, а именно:
• cиндром взаимного отягощения, при котором ранения, взятые по отдельности, не представляют угрозы для жизни пострадавших, суммируясь и отягощая течение одного другим, приводят к тяжелому состоянию пострадавшего;
• сочетанная травма является не суммой различных изолированных повреждений, а качественно новой единицей со своеобразным симптомокомплексом, изменяющимся в каждом конкретном случае в зависимости от того, какое повреждение является ведущим;
• нередко при таких повреждениях на первый план в клинической картине выступают симптомы менее тяжких повреждений, затушевывая симптомокомплекс грозного повреждения;
• одновременно возникают несколько источников болевой импульсации, что приводит к срыву срочных компенсаторных механизмов, и следовательно и к утяжелению течения шока;
• происходит усугубление раннего посттравматического эндотоксикоза, связанного с повреждением большого массива мягких тканей;
• к вышеуказанным общим механизмам патогенеза присоединяются

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 9 из 66 нарушения функции поврежденных органов, так травма груди неизбежно приводит к усилению вентиляционной и циркуляторной гипоксии и т.д.
2. Травматическая болезнь
Основной задачей в лечении тяжелой механической травмы считалось – выведение больных из шока. Именно на это и были направлены усилия хирургов. Однако возможности излечения раненных и пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком III степени, появились лишь в 60–70- х годах прошлого века в связи со стремительным развитием анестезиологии и реаниматологии и с появлением специализированных отделений сочетанной травмы и центров для лечения тяжелой травмы.
В эти же годы было отмечено, что чем быстрее и эффективнее пострадавшим с тяжелыми травмами оказывается медицинская помощь в догоспитальном периоде и в противошоковых отделениях, тем выше вероятность их ближайшей выживаемости (выведения из шока). Но отмечено пародоксальное явление – после выведения пострадавших из состояния шока
III степени у 70% из них в дальнейшем развивались тяжелые осложнения, лечение которых представляет большую трудность, чем выведение из шока.
Трудами отечественных хирургов [И.И.Деребин, В.И.Хрупкин,
И.А.Ерюхин, и др.] была разработана теория травматической болезни. В течении травматической болезни различают 4 периода:
I период
– период острой реакции на травму; продолжается до 2 сут.
II период – период относительной стабилизации жизненно важных функций – 3-4-е сутки травматической болезни;
III период – период инфекционных осложнений; длится 2–3 нед;
IV период – период полной стабилизации жизненно важных функций организма. Этот период не имеет сроков, длительность его зависит от тяжести и локализации повреждений, тяжести и характера осложнений.
I период (острый) – период острого нарушения жизненно важных функций. Он проявляется травматическим шоком, острой кровопотерей,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 10 из 66 острой дыхательной недостаточностью, острой сердечной недостаточностью, жировой эмболией, травматическим токсикозом, нарушением функции травмированного органа или сочетанием этих патологических состояний.
2.1. Травматический шок
Фазово развивающийся патологический процесс острого периода травматической болезни, характер его течения и исход, которого определяются несколькими патологическими факторами, ведущими из которых являются:
− афферентная импульсация из очагов повреждения;
− уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК);
− эндогенная интоксикация из разрушенных тканей;
− нарушение функции поврежденных органов (тяжесть травмы);
− психоэмоциальный стресс.
При травматическом шоке наиболее ярко выражены циркуляторные нарушения, на основании которых он и классифицируется по степени тяжести. В результате расстройства кровообращения при шоке нарушается кислородный режим организма, развивается гипоксия органов и тканей.
Развитие циркуляторной гипоксии и нарастание кислородного долга влекут за собой нарушение энергетики клеток. Снижение системного АД в результате некомпенсированного дефицита ОЦК ведет в конечном счете к уменьшению венозного возраста, снижению фракции выброса и как следствие этого – к дальнейшему уменьшению системного АД. Так замыкается один из порочных кругов нарушения кровообращения при травматическом шоке.
Патогенез травматического шока:
В результате тяжелой травмы у пострадавших формируется один или несколько очагов повреждения тканей либо органов. При этом повреждаются сосуды различных калибров – возникает кровотечение; происходит раздражение обширного рецепторного поля – возникают массивные

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 11 из 66 аффентное воздействия на центральную нервную систему; продукты распада повреждения тканей всасываются в кровь – возникает эндотоксикоз.
При повреждении жизненно важных органов мозга развивается травматическая кома – утрата сознания и рефлекторной деятельности, мышечный гипертонус, вплоть до судорог, артериальная гипертензия и брадикардия; повреждение сердца сопровождается снижением сократительной функции миокарда; повреждение и т.д.
2.2. Острая кровопотеря
Вторым из типичных патологических процессов раннего периода ТБ является острая кровопотеря. Определение объема и интенсивности кровопотери – важная задача при сочетанной травме. Следует учитывать раз- работанные показатели возможной кровопотери при повреждении тех или иных областей: примерная кровопотеря при переломах в шейном отделе позвоночника составляет 300 мл, в грудном – 500, в поясничном – 700 мл; при переломах переднего отдела таза – 800 мл, при одновременных переломах переднего и заднего полукольца (переломы Мальгеня) – 1,5 л, а если сопутствуют повреждения тазовых органов – более 2,5 л; забрюшинное кровотечение, обусловленное травмой таза, достигает 2,5–3,0 л; при переломах длинных трубчатых костей: плеча – 0,5, предплечья – 0,25, бедра –
1,0–1,5, голени – 0,75 л (рис. 1,2).

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 12 из 66
Рис.1. Средние величины кровопотери при переломах костей и травматических ампутациях
[Цыбуляк Г.Н., 1995]

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 13 из 66
Рис.2 Средние величины кровопотери при открытых и закрытых травмах [Цыбуляк Г.Н., 1995]
Основные реакции гемодинамики в ответ на острую кровопотерю заключаются в увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС); снижении систолического, диастолического, пульсового и венозного давления; уменьшении сердечного выброса и кровотока в системе нижней полой,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 14 из 66 воротной вен.
Параллельно снижается минутный объем
(производительность) сердца (МОК) и возрастает ОПС.
Выраженность клинических симптомов прежде всего определяется величиной кровопотери. Например, при кровопотере до 10% ОЦК нарушения гемодинамики отсутствуют; до 20 – появляются умеренная бледность и тахикардия; до 30% – присоединяются беспокойство, бледность, холодный пот, выраженная тахикардия (120 уд./мин), снижение систолического давления на 10–30 мм рт.ст., уменьшение пульсового давления; свыше 30% – развиваются заторможенность, расстройства сознания, появляется нитевидный пульс свыше 120 уд./мин, систолическое давление падает ниже
70 мм рт.ст. Угрожающей для жизни считается кровопотеря в размере 30%
ОЦК и выше, приводящая к снижению систолического давления до 90–
70 мм рт.ст. Такую кровопотерю организм не может компенсировать самостоятельно в связи с развитием общей и коронарной циркуляторной недостаточности. Требуется самое неотложное энергичное лечение.
Патологические последствия кровопотери зависят не только от количества утраченной крови, но и от скорости кровотечения. При медленном темпе кровотечения снижения АД не отмечается вплоть до утраты 20% ОЦК; при быстрой скорости смертельная гиповолемия возникает уже при утрате 30% ОЦК. Прямая потеря гемоглобина, сопутствующая острой кровопотере, по своей значимости отступает на второй план, так как анемия за короткий срок не успевает достигнуть катастрофического уровня.
В механизме смертельных расстройств гемодинамики основная роль принадлежит сокращению «венозного притока», уменьшению объема наполнения и давления в камерах сердца.
2.3. Острая посттравматическая сердечная недостаточность
В результате действия всех факторов патогенеза травматического шока и острой кровопотери падают растяжимость и сократительная способность сердечной мышцы, развиваются острая посттравматическая сердечная

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 15 из 66
недостаточность и кардиогенный шок. Сердце уже не в состоянии отреагировать адекватным возрастанием ударного объема желудочков в ответ на рост общего венозного возврата (преднагрузки) в ходе инфузионно- трансфузионной терапии, что может привести к кардиогенному отеку легких.
При присоединении к патогенезу травматического шока и острой кровопотери кардиогенного компонента цель интенсивной терапии становится особенно труднодостижимой. При кардиогенном шоке в остром периоде травматической болезни аналгезия, инфузии и трансфузии в силу невозможности быстрого устранения сердечной недостаточности не могут нормализовать доставку кислорода к клетке. В этой связи кардиогенный шок пострадавших следует признать состоянием с наиболее выраженной и длительной циркуляторной гипоксией.
Наиболее частая причина кардиогенного шока при травматической болезни – это ушибы сердца при закрытой травме груди, причем переломы грудины всегда приводят к ушибу сердца.
Если патогенетическая терапия в предоперационном периоде не стабилизирует АД на уровне выше 90 мм рт.ст., а при дополнительном обследовании не удается выявить признаков продолжающегося кровотечения, следует заподозрить или неустраненный гемопневмоторакс или ушиб, ранение сердца, высокую вероятность которых при ранениях и
травмах груди, торакоабдоминальных ранениях надо всегда иметь в виду.
Клиническая картина ушиба, ранения сердца складывается из жесткого дыхания и влажных хрипов как следствий застоя в малом круге кровообращения, глухих сердечных тонов и тахикардии, высокого цен- трального венозного давления с набуханием шейных вен. «Вольтаж» электрокардиограммы снижен при депрессии сегмента ST в грудных отведениях.
Минутный объем кровообращения при кардиогенном шоке остается низким даже на фоне компенсаторных реакций кровообращения,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница

Каталог: docs -> prof com
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим от воздействия ионизирующего
prof com -> Недостаточностью в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острой дыхательной недостаточностью в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Microsoft Word кр-острые психические растройства-да docx
prof com -> Microsoft Word кр-голова и шея-да docx
prof com -> Microsoft Word кр-травматический шок doc