Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в чрезвычайных ситуациях

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 42 из 66
2. Для лечения современной тяжелой травмы необходимо иметь новейшее медицинское оборудование, спиральный компьютерный томограф, ангиографию и оборудование для эндоваскулярных вмешательств, видескопическую технику и т.д. Такое оборудование стоит дорого, в силу этого оснастить полевые учреждения современной аппаратурой не представляется возможным. Необходимо использовать возможности уже имеющихся современных многопрофильных и узкоспециализированных центров и клиник.
Именно в такие центры следует направлять пострадавших с политравмой.
3. Должна быть пересмотрена роль травмоцентров II уровня (куда входят и полевые учреждения медицины катастроф).
Они должны стать основным этапом приема, сортировки, оказания неотложной помощи пострадавшим, поступающим из очагов ЧС, расположенных вдали от крупных населенных пунктов и клинических центров.
При этом и задачи и объем оказания медицинской помощи значительно изменяются.
4. Обязательным условием оказания специализированной медицинской помощи при политравме является использование тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) ранений и травм «damage control».
Damage control – это запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ранний и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.
Под специализированной медицинской помощью при хирургической травме понимается исчерпывающее и окончательное устранение имеющихся

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 43 из 66 повреждений. Однако у пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями травматичность и длительность оперативного вмешательства может превысить функциональные резервы организма, что неминуемо приведет к смерти раненого на оперативном столе или в раннем послеоперационном периоде.
По классическому сценарию хирургическая тактика
ЗМХЛ осуществляется у пострадавших, которые на момент поступления в операционную находятся на пределе своих физиологических возможностей либо нестабильное состояние у них развивается на операционном столе.
При этом большое хирургическое вмешательство разделяется на этапы.
I. Временная или окончательная остановка кровотечения, предупреждение инфицирования полостей тела, временное закрытие полостей, иммобилизация переломов (жизнесохраняющие операции).
II. Интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организм, плюс – срочная эвакуация пострадавших на этап оказания специализированной медицинской помощи.
III. Повторная операция с целью окончательной коррекции всех повреждений.
Родившаяся как элемент брюшной хирургии тактика damage control стала применяться при различных повреждениях, имея свои особенности в зависимости от локализации повреждения.
Выполнение жизнесохраняющих и отсроченных операций при политравме впервые 2–4 сут обеспечивает устранение феномена взаимного отягощения, что улучшает прогноз благоприятного исхода.
В настоящее время цели и границы применения «damage control» расширились. Показанием к использованию ЗМХЛ устанавливаются на основании целого ряда условий:
− тяжесть повреждений пострадавшего, не позволяющая оказать ему специализированную помощь на данном этапе;

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 44 из 66
− при массовом поступлении пострадавших;
− дефиците медицинского персонала, операционных столов, препаратов крови;
− медико-тактическая обстановка (необходимость срочной эвакуации).
Такой подход подразумевает выполнение первого и второго этапа
«damage control» в ПМГ и после стабилизации состояния – эвакуацию пострадавших в травмоцентр I уровня (специализированные центры), где будет выполнен завершающий этап оперативного вмешательства.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Первый этап. Показанием к экстренной операции может быть как не остановленное наружное кровотечение (давящие повязки при кровотечении из ран волосистой части головы редко приводят к окончательной остановке кровотечения), так и нарастающая внутричерепная гематома. В последнем случае выполняют трефинацию (формирование небольшого фрезевого отверстия для декомпрессии и частичной эвакуации гематомы). Если это оказывается неэффективным – показана резекционная трепанация. Костно-пластические трепанации в ходе первого этапа не выполняют. При отсутствии симптомов дислокации вещества головного мозга на фоне нарастающей внутричерепной гематомы – тактика консервативная.
I-й этап ЗМХЛ при ранениях шеи:
1. Перевязка магистральных и второстепенных сосудов в ране.
2. Тугая тампонады рана в области повреждения сосудов шеи, а также паренхиматозных органов (щитовидная и слюнные железа).
3. Временное протезирование общей и внутренней сонных артерий.
4. Интубация трахеи, трахеостомия.
5. Атипичная трахеостомия (через рану трахей).
Осложненная травма позвоночника. Первый этап – декомпрессия спинного мозга и его корешков. Тяжесть состояния пострадавшего иногда не позволяет выполнить эту операцию в ходе первого этапа. Но в таких случаях шансов на последующее восстановление функций спинного мозга практически не остается.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 45 из 66
Травмы и ранения груди: при кровотечении из ткани легкого – клиновидная резекция с использованием сшивающих аппаратов; при повреждении крупных сосудов – их перевязка или временное протезирование; при ранениях трахеи атипичная трахеостомия, при ранениях крупных бронхов – лоб или пульмонэктомия; при ранениях пищевода – ушивание ран при незначительных разрушениях, резекция пищевода с прошиванием приводящего и отводящего концов. Плевральная полость ушивается непрерывным швом.
При травмах и ранениях живота: быстрый временных гемостаз (перевязка, прошивание, тампонада); при повреждении полых органов – ушивание однорядным швом, при больших разрушениях – резекции кишки с оставлением зажимов на концах резецированного кишечника; при травме селезенки – спленэктомия; печени ушивание, тампонада, Тахокомб; лапаротомная рана – ушивается только кожи (или скрепляется цапками).
При переломах таза и конечностей необходимо стабилизировать костные отломки и выполнить гемостаз. Стабилизация костных отломков решает сразу несколько крайне важных задач: снижает интенсивность кровотечения и болевого синдрома, предотвращает вторичное повреждение тканей; способствует профилактике жировой эмболии и инфекционных осложнений при открытых повреждениях. Традиционно для внешней стабилизации рекомендуют использовать табельные или импровизированные шины, отмоделированные гипсовые повязки. Однако при нестабильных переломах на фоне политравмы, особенно в сочетании с ожогами, обширными ранами мягких тканей, ишемическими поражениями, эти конструкции могут быть недостаточно эффективными. Оптимальным считают наложение временных
(«транспортных») модулей стержневых аппаратов. Наложение таких аппаратов не занимает много времени, не травматично и рассматривается как элемент противошоковых мероприятий, выполняемый практически при любой тяжести состояния. Задача точной репозиции при этом не ставится, исправляют только грубые деформации и выраженные смещения – выполнение репозиции

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 46 из 66 не должно приводить к увеличению объема и времени операции. Особенно важным элементом противошоковых мероприятий является аппаратная фиксация нестабильных переломов костей таза, так как по эффективности этот способ не имеет альтернативы и в значительной степени способствует не только снижению болевого синдрома и профилактике осложнений, но и достижению гемостаза.
Повреждения мягких тканей. На первом этапе – выполняют временный или окончательный гемостаз (тампонада, наложение зажимов, перевязка сосудов, временное шунтирование), после чего накладывают защитную повязку. При развитии компартмент-синдрома с нарастанием ишемических расстройств показана декомпрессия фасциального пространства, для чего выполняют фасциотомию.
Таким образом, применение тактики «damage control» в условиях оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС мирного и военного времени имеет большое значение для оптимизации работы медицинских формирований ВСМК. В работе Полевого многопрофильного госпиталя
ВЦМК «Защита» эта тактика широко применяется у пострадавших с политравмой. Реализация представленных подходов при применении тактики
«damage control» у пострадавших с различными поражениями позволяет оптимизировать объем помощи, оказываемой в полевом госпитале, обеспечить преемственность оказания медицинской помощи и лечения на этапах медицинской эвакуации и снизить летальность среди крайне тяжелых пострадавших.
5. Оказание медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях
При возникновении очага ЧС в населенных пунктах, расположенных вблизи клинических центров, необходимо сразу выделить пострадавших с политравмой. Для этого используют такие показатели как тяжесть травмы

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 47 из 66
(степень анатомических повреждений) и тяжесть состояния пострадавших
(сознание, Ps, АД пульсоксиметрия).
1. Пострадавшие подлежат – эвакуации реанимобилями (санитарными вертолетами), где им будет проводиться инфузионная терапия, респираторная поддержка, обезболивание и при необходимости – реанимационные мероприятия. В процессе транспортировки определяется ведущее повреждение и через диспетчерский пункт пострадавшего транспортируют сразу в лечебное учреждение, где ему будет оказана высокотехнологичная специализированная помощь. Лечебные учреждения, принимающие пострадавших этой группы, заранее знают их состояние и предварительный диагноз и в соответствии с этими данными направляют пациентов в противошоковую операционную или в реанимационное отделение.
В случаях, когда очаг ЧС возник вне населенного пункта, вдали от клинических центров, пострадавших, в соответствии с приказами
Территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) транспортируют в ближайшие лечебные учреждения, которые в возможно короткие сроки усиливаются бригадами специализированной медицинской помощи.
Одновременно к очагу ЧС выдвигаются полевые учреждения медицины катастроф.
Ближайшим к очагу ЧС лечебно-профилактическим учреждением может быть городская, центральная районная или участковая больница, ПМГ медицины катастроф, МОСНы Минобороны России и др.
При сортировке в очаге необходимо также выделить группу тяжело пострадавших, нуждающихся в оказании помощи на данном этапе по жизненным показаниям (внутреннее или наружное кровотечение, пневмоторакс, другие нарушения респираторной функции, шок III–IV степени), им необходимо организовать инфузионную терапию. Особое внимание обращается также на обезболивание и транспортную

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 48 из 66 иммобилизацию. Эвакуацию таких пострадавших необходимо осуществлять в первую очередь и по возможности наиболее щадящим образом
(реанимобиль, санитарный вертолет) в сопровождении реанимационной бригады.
Оказание медицинской помощи в лечебных учреждениях, расположенных в стороне от клинических центров (городские, районные больницы, усиленные специалистами, ПМГ медицины катастроф) возможно в 2 вариантах.
5.1. Оказание медицинской помощи при возможности эвакуации
(первый вариант)
В случаях, когда возможна эвакуация пострадавших из этих учреждений в федеральные или клинические медицинские центры.
В соответствии с современной доктриной эти лечебные учреждения не должны оказывать специализированную и даже квалифицированную помощь.
Их задачами являются:
1. Выполнение жизнесохраняющих и срочных операций (I этап ЗМХЛ)
«damage control».
2. Проведение полноценной инфузионной терапии как для выведения пострадавших из шока, так и с целью подготовки к дальнейшей эвакуации (II этап ЗМХЛ).
3. Респираторная поддержка.
4. Подготовка пострадавших к эвакуации (обезболивание, наложение гипсовых повязок, различные блокады).
5. Профилактика осложнений травматической болезни.
6. Сопровождение пострадавших с политравмой на последующий этап
(желательно конечный) лечения.
Характерной особенностью политравмы является нуждаемость в выполнении одному раненому нескольких операций на различных областях

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 49 из 66 тела. При этом частота такого вида хирургической помощи составила 47,1–
35,5%.
Наиболее типичной жизнесохраняющей операцией при политравме на территории
Северного
Кавказа была лапаротомия по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (56,7–63,2%); операции по остановке наружного кровотечения (6,7–12,0%).
Десятую часть операций этой группы составили ампутации конечностей, торакоцентез по поводу гематоракса, лапаротомия по поводу повреждения полых органов.
2. Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия у пострадавших с тяжелой механической травмой решает задачи – количественного восполнение потери крови, нормализацию ее химического состава, кислотно-щелочного состояния, реологических свойств; введения лекарственных препаратов (сердечные, мочегонные, полиионные и т.д.).
При проведении инфузионная терапия при политравме с кровопотерей до 20% ОЦК показано введение плазмозаменителей общим объемом 2,0–
2,5 л/сут.
Переливание крови требуется только тогда, когда величина кровопотери превышает 30% ОЦК (1,5 л).
При кровопотере свыше 40% ОЦК (2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5–4,0 л/сут. При кровопотере более 40% ОЦК общий объем инфузии в сутки должна превышать более 4 л с соотношением крови и заменителей 2:1.
Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери (40–60% ОЦК). Возникает критическая гиповолемия, что приводит к значительному уменьшению венозного возврата в камеры сердца

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 50 из 66 и асистолию на фоне высоких цифр гемоглобина и содержания кислорода в крови.
В этих ситуациях необходимо как можно быстрее восстанавливать внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки пустого сердца.
Для этого через 2–3 периферические или центральные вены необходимо обеспечить инфузию кровозаменителя инфузозаменителем со скоростью
250–500 мл/мин. Если в организме пострадавшего не произошло необратимых изменений в результате длительного обескровливания, то через несколько минут начинает определяться САД, которое через 10–15 мин достигнет уровень «относительной безопасности» – 70–80 мм рт.ст.
Таким образом, при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) главной задачей инфузионной терапии является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому можно вводить любой плазмозаменитель, имеющейся в наличии.
При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных растворов (Рингер-лактат, лактосол и др.). Коллоидные растворы благодаря большим размерам молекул обладают выраженным волемическим эффектом, что представляет ценность при длительной эвакуации. Однако они обладают выраженными анафилактическими свойствами, а также способностью вызывать неспецифическую агглютинацию, что мешает определить групповую принадлежность крови, активируют фибринолиз с угрозой неконтролируемого кровотечения.
Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилкрахмала, лишенных перечисленных недостатков (рефортан, стабизол).
По опыту боевых действий на Северном Кавказе у 50% раненных с политравмой инфузия производилась в большой круг кровообращения
(внутриаортально).

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 51 из 66
Большое значение необходимо уделять реинфузии крови. Современная аппаратура (Cell Saver) позволяет реинофузировать кровь из плевральной брюшной полостей, собирать кровь в ходе операции.
Следует помнить, что реинфузия больших доз аутокрови (1,0 л и более) сопровождается гипокоагуляцией, которая сохраняется в течение суток, однако, уже начиная со вторых суток, наблюдается тенденция к нормализации показателей гемостаза.
В ходе инфузионной терапии одновременно проводятся мероприятия, направленные на профилактику осложнений последующих периодов травматической болезни.
В обязательном порядке проводится антибиотикотерапия
(цефалоспорины II–III поколения, метрогил, аминогликозиды), коррекция коагулопатии путем переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, введение дицинона, ингибиторов протеолиза и больших доз глюкокортикоидов, обязательно мониторирование параметров жизнедеятельности и современное лабораторное обеспечение.
3. ИВЛ в интенсивной терапии оказывает существенное влияние на исходы лечения. Проводится дыхательными аппаратами 3–4-го поколения типа «Серво-300» «Пуретан-Бенет-760», которые позволяют проводить длительную ИВЛ с контролем по давлению, с инверсией фаз дыхательного цикла, синхронизированную вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ), что существенно снижает частоту развития легочных осложнений. Санационная фибробронхоскопия (ФБС) является настолько важным мероприятием интенсивной терапии, что рекомендуется иметь при противошоковой операционной бронхоскопической кабинет, так как каждый пациент этого подразделения нуждается в многократных ФБС.
Ряд авторов указывают на значительную эффективность эндотрахеального введения перфторана. Перфторорганические соединения
(ПФОС), обладая низким поверхностным натяжением при эндотрахеальном

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 52 из 66 введении, покрывают тонким слоем поверхность альвеол на границе раздела
«воздух–жидкость» и таким образом обеспечивают увеличение площади альвеолярного газообмена. За счет этого происходит уменьшение гипоксической легочной вазоконстрикции и в результате
– перераспределение легочного кровотока из хорошо перфузируемых областей в область с низкой перфузией, нормализуя вентиляционно-перфузионное соотношение и, следовательно, газообмен, снижая шунтирование крови.
Таким образом, ПФОС выступают донаторами сурфактантподобной субстанции, обеспечивая поддержание стабильности альвеол и создавая условия для восстановления функций эндогенного сурфактанта легких. В отношении перфторана данный эффект обусловлен действием как входящих в его состав ПФОС, так и поверхностно-активного компонента – проксанола.
Технология эндотрахеального введения перфторана:
• предварительная оксигенация размороженного перфторана путем барботажа 3 л/мин в течение 10 мин;
• введение перфторана через эндотрахеальную трубку или тубус бронхоскопа;
• перфторан вводится из расчета 0,25 мл/кг массы тела (10–15 мл на одну процедуру). Количество введений – 3 раза/сут в течение 4 сут.
Необходимо помнить о необходимости возможно раньше начать проведение энтерального питания и обеспечить в I периоде травматической болезни ежесуточное потребление
20–25 ккал/кг/сут.
Это будет профилактикой осложнений II и особенно III периодов.
Опыт боевых действий в Афганистане показал высокую эффективность многокомпонентных солевых и белковых растворов, особенно применительно к условиям горно-пустынной местности. Было показано, что в раннем постгеморрагическом периоде у 70% пострадавших сохраняется всасывательная функция тонкой кишки.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 53 из 66
Следует напомнить, что 2/3 пластических и энергетических субстратов энтероциты получают не из крови, а из просвета тонкой кишки.
Проведение энтеральной коррекции гиповолемии, кислотно-основного состояния и метаболических растворов рекомендуется начинать непосредственно после оперативного вмешательства, лучше устанавливая зонд в тонкую кишку на 30–40 см ниже связки Трейца.
Терапию начинают с введения 500 мл глюкозо-солевого раствора со скоростью 15 мл/мин. Перед началом введения раствора энтерально вводят
300 мл мафузола со скоростью 8–10 мл/мин, эффективной является глюкоза- аминокислотный раствор (1
л содержит 15 г пентамина, 0,9 калия, 2,5 натрия,
6,0 углеводов). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат
«Нутризон» (10% – до литра в сутки), адаптированный к тонкой кишке.
Пострадавшие с политравмой после выведения их из шока подлежат эвакуации на этап специализированного лечения. Дальнейшее их пребывание в полевом госпитале (городской больнице, ЦРБ) нецелесообразно, так как начинается II период травматической болезни, и создаются возможности для выполнения специализированных вмешательств, направленных на устранение последствий ранений.
5.2. Оказание медицинской помощи при невозможности эвакуации
(второй вариант)
Если эвакуация невозможна, проводятся лечебные мероприятия в пределах возможностей этапа, объем медицинской помощи значительно расширяется, принципиально важным при политравме является определить доминирующее
(ведущее) повреждение.
Локализация ведущего повреждения, во многом определяет дальнейшую тактику хирургического лечения пострадавших с политравмой.
Локализация доминирующего повреждения, %.
Локализация ведущего повреждения
По данным
ЛПУ военных конфликтов судебно-медицинской экспертизы

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница

Скачать 1.31 Mb.

Поделитесь с Вашими друзьями: