Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим от воздействия ионизирующего

1















КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩЕГО
ИЗЛУЧЕНИЯ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ






















Москва 2013

2
СОДЕРЖАНИЕ
1. Характеристика поражающего фактора .................................................................................. 4 1.1. Понятия и определения ...................................................................................................... 4 1.2. Доза воздействующего ионизирующего излучения ........................................................ 5 2. Поражения человека при воздействии ионизирующим излучением ................................... 7 2.1. Детерминированные и стохастические радиобиологические эффекты ........................ 7 2.2. Формы лучевого поражения человека от воздействия ионизирующего излучения .... 9 2.3. Острая лучевая болезнь .................................................................................................... 10 2.3.1. Характеристика острой лучевой болезни, обусловленной внешним, относительно равномерным гамма- или гамма-нейтронным облучением ..................... 10 2.3.2. Характеристика основных синдромов ОЛБ ............................................................ 12 2.3.3. Местные лучевые поражения .................................................................................... 21 2.3.4.
Комбинированные радиационные поражения .................................................... 22 3. Оказание медицинской помощи пострадавшим от воздействия ионизирующего излучения...................................................................................................................................... 23 3.1. Мероприятия первой помощи пораженным от воздействия ионизирующего излучения .................................................................................................................................. 31 3.1.1. Практические указания по оказанию первой помощи пострадавшим.................. 32 3.1.2. Первая помощь при нарушении дыхания и искусственное дыхание методом
«рот в рот» ............................................................................................................................ 35 3.1.3. Иммобилизация, поднятие и перемещение пострадавших .................................... 37 3.1.4. Остановка наружного кровотечения ........................................................................ 43 3.1.5. Действия при травме .................................................................................................. 46 3.2. Первичная медико-санитарная помощь при радиационных авариях .......................... 49 3.2.1. Применение медицинских препаратов аптечки противорадиационной (АП) ..... 51 3.2.2. Первичная медико-санитарная помощь при первичной реакции на облучение .. 53 3.2.3. Первичная медико-санитарная помощь в период разгара острой лучевой болезни
................................................................................................................................................ 56 3.2.4. Первичная медико-санитарная помощь пораженным с клиническими признаками местного лучевого поражения (МЛП) .......................................................... 56

3 3.2.5. Первичная медико-санитарная помощь пораженным с комбинированными лучевыми поражениями (КРП) ........................................................................................... 57 3.2.6. Первичная медико-санитарная помощь пораженным с поступлением радиоактивных веществ внутрь организма ....................................................................... 58 3.2.7. Медицинская сортировка, показания к госпитализации ........................................ 60 3.2.8. Правила проведения санитарной обработки пострадавших, неспособных выполнить ее самостоятельно ............................................................................................. 62
Приложение I Порядок действий при решении вопроса о необходимости использования медицинскими работниками средств индивидуальной защиты ............................................. 66
Приложение II Образцы специальной медицинской карты и карты предварительного гигиенического расследования .................................................................................................. 67
Список сокращений ..................................................................................................................... 69
Литература ................................................................................................................................... 70

4
1. Характеристика поражающего фактора
1.1. Понятия и определения
Излучение ионизирующее (ИИ) – излучение, которое создается при радиоактивном распаде, ядерных превращениях, торможении заряженных частиц в веществе и образует при взаимодействии со средой ионы разных знаков. Различают:
альфа-излучение – корпускулярное ИИ, состоящее из положительно заряженных альфа-частиц (ядер гелия), испускаемых при ядерных превращениях; бета-излучение – корпускулярное ИИ, состоящее из бета-частиц
(отрицательно заряженных электронов или положительно заряженных позитронов) с непрерывным энергетическим спектром; гамма-излучение – электромагнитное (фотонное) ИИ, испускаемое при ядерных превращениях или аннигиляции частиц; нейтронное излучение – корпускулярное ИИ, состоящее из незаряженных частиц (нейтронов) с высокой проникающей способностью.
Радиоактивность – явление самопроизвольного превращения (распада) ядер атомов с испусканием ионизирующего излучения; относится к нестабильным изотопам (радиоизотопам) и к излучению, которое они испускают в процессе своего распада. Излучение может состоять из альфа- частиц (ядер гелия-4; бета-частиц (электронов) и гамма-лучей – электромагнитного излучения, аналогичного рентгеновскому излучению с длиной волны от 10
-8
до 5.10
-12
см, обладающего высокой проникающей способностью. Излучение, испускаемое радиоизотопами, может состоять из одного или более указанных видов. Когда изотоп претерпевает радиоактивный распад, образующееся новое ядро часто оказывается не в низшем энергетическом состоянии (основное состояние); в таких случаях образовавшееся ядро находится в возбужденном состоянии. Возбужденное ядро переходит в основное состояние, испуская избыточную энергию в виде

5 гамма-излучения. Нестабильные ядра производят самопроизвольный
(спонтанный) распад, переходя в более устойчивое состояние. Если в ядре имеются избыточные нейтроны, то один (или несколько) из них превращается в протон, испуская при этом бета-частицу. Ряд таких процессов приводит к устойчивому ядру. Если ядро является нейтронодефицитным, то один (или несколько) из протонов превращается в нейтрон, и при этом из ядра выбрасывается позитрон (положительно заряженный электрон, также называемый бета-частицей). Нейтронодефицитное ядро может прийти в устойчивое состояние также испусканием альфа-частицы, либо захватом орбитального электрона (процесс обратный испусканию бета-частицы изотопом с избытком нейтронов). В некоторых случаях захват электрона может привести в основное состояние дочернее ядро, в других же случаях – в возбужденное состояние, переход из которого в основное состояние сопровождается испусканием гамма-излучения.
Активность (А) – мера радиоактивности какого-либо количества радио- нуклида, находящегося в данном энергетическом состоянии в данный момент времени. Единица активности – беккерель (Бк) – активность радиоактивного вещества (количества радионуклидов), в котором происходит один самопроизвольный распад за 1 с (1 Бк = 1/с = с
-1
). Внесистемная единица активности – кюри (Ки); 1 Ки = 3,7·10 10
Бк.
1.2. Доза воздействующего ионизирующего излучения
Тяжесть поражения от воздействующего ИИ определяется величиной дозы облучения. Различают поглощенную дозу, эквивалентную дозу, эффективную дозу.
Доза поглощенная (D) – фундаментальная дозиметрическая величина, равная количеству энергии, поглощенной в единице массы облучаемого вещества. В системе СИ единицей измерения является джоуль/кг вещества и имеет специальное название, грей (Гр); 1 Гр = 1 Дж/кг.

6
Используется также внесистемная единица поглощенной дозы – рад:
1 рад = 100 эрг/г = 0,01 Гр, а также единица экспозиционной дозы гамма- излучения рентген (Р).
Для жесткого гамма-излучения (энергия > 0,5 МэВ): 1 Р 0,965 рад =
0,965.10
-2
Гр.
Доза эквивалентная (Н) – поглощенная доза, усредненная по органу или ткани, взвешенная по качеству с точки зрения особенностей биологического действия данного излучения. Весовой множитель, используемый для этой цели, называется весовым множителем излучения (ранее – фактор качества).
Эквивалентная доза конкретной ткани рассчитывается как сумма произведений поглощенных доз, усредненных по данной ткани от каждого вида излучения, на соответствующий весовой множитель излучения W
R
– взвешивающий коэффициент для излучения R (табл. 1).
Таблица 1
Взвешивающие коэффициенты для отдельных видов излучения (W
R
)
при расчете эквивалентной дозы
Вид излучения
W
R
Фотоны любых энергий
1
Электроны и мионы любых энергий
1
Нейтроны энергий менее 10 кэВ
5
Вид излучения
W
R
от 10 кэВ до 100 кэВ
10 от 100 кэВ до 2 МэВ
20 от 2 МэВ до 20 МэВ
10 более 20 МэВ
5
Протоны, кроме протонов отдачи, энергия более 2 МэВ
5
Альфа-частицы, осколки деления, тяжелые ядра
20
В системе СИ единица измерения эквивалентной дозы – зиверт (Зв);
1 Зв = 1 Дж/кг. Внесистемная единица – бэр; 1 бэр = 0,01 Зв (1 Зв = 100 бэр).

7
Для жесткого гамма-излучения (> 0,5 МэВ): 1 Зв (эквивалентной дозы) =
1 Гр (поглощенной дозы).
Доза эффективная (Е) – эквивалентная доза, взвешенная по относительному вкладу данного органа или ткани в полный ущерб от стохастических (рак, наследственные заболевания) эффектов при тотальном облучении всего тела.
В системе СИ единица измерения эффективной дозы – зиверт (Зв);
1 Зв = 1 Дж/кг. Внесистемная единица – бэр; 1 бэр = 0,01 Зв (1Зв = 100 бэр).
Эффективная доза используется только для оценки вероятности стохастических эффектов при условии, что поглощенная доза значительно ниже дозы, вызывающей клинически проявляемые поражения. В практике
медицины катастроф эффективная доза не используется.
2. Поражения человека при воздействии ионизирующим
излучением
2.1. Детерминированные и стохастические радиобиологические
эффекты
В процессе взаимодействия ИИ с биообъектами образующиеся ионы вызывают изменения атомов и молекул, что приводит к повреждению клеток.
Если повреждение произошло, но не было полностью устранено в результате восстановительных процессов, оно может либо воспрепятствовать выживанию или воспроизводству клетки, либо дать в результате жизнеспособную, но измененную клетку. Эти 2 исхода облучения клетки имеют разное значение для организма в целом.
Гибель части клеток не влияет на нормальное функционирование большинства органов и тканей. Если же число потерянных клеток достаточно велико, то может быть нанесено заметное повреждение, приводящее к частичной или полной утрате функции ткани. Вероятность нанесения такого повреждения для организма в целом практически равна нулю при малых дозах, но выше некоторого уровня дозы (порога) будет резко возрастать.

8
Выше порога с дальнейшим увеличением дозы тяжесть поражения увеличивается. Эффекты данного типа называют детерминированными.
Под детерминированными эффектами понимают такие последствия воздействия ИИ на человека, которые проявляются только после облучения в дозе больше пороговой. Тяжесть такого эффекта быстро возрастает с дальнейшим накоплением дозы, достигая предельно больших значений.
Органы и ткани различают по чувствительности к ИИ. Одними из наиболее радиочувствительных тканей являются яичники, семенники, костный мозг и хрусталики глаз. Пороговые дозы для детерминированных эффектов в этих тканях составляют не менее 0,15 Зв за одно кратковременное облучение
(табл. 2).
Таблица 2
Порог детерминированных эффектов у взрослых людей для наиболее
радиочувствительных тканей
Ткань и эффект
Порог доза одного кратковременного облучения,
Зв мощность дозы ежегодного фракционированного или протяженного облучения,
Зв/год
Семенники (стерильность): временная постоянная
0,15 3,5-6,0 0,4 2,0
Яичники (Стерильность)
2,5-6,0
> 0,2
Помутнение хрусталика
Нарушение зрения
(катаракта)
0,5-2,0 5,0
> 0,1
> 0,15
Красный костный мозг
(угнетение кроветворения)
0,5
> 0,4
Стохастические эффекты возникают в результате изменений в нормальных клетках после воздействия ИИ, не приводящих к гибели или к воспроизводству (вместе с полученными повреждениями). Принимается, что вероятность такого события в клетках после облучения в малых дозах невелика и что вероятность такого изменения, возникающего в популяции клеток ткани, пропорциональна дозе. Для стохастических эффектов постулируется отсутствие дозового порога и принимается, что вероятность

9 их возникновения линейно пропорциональна величине воздействующей дозы.
К стохастическим эффектам относят: злокачественные новообразования и наследственные заболевания.
В практике медицины катастроф стохастические эффекты не
рассматриваются.
2.2. Формы лучевого поражения человека от воздействия
ионизирующего излучения
Воздействие ионизирующего излучения в клинически значимом диапазоне доз на различные ткани, органы или системы человека приводит к нарушению процессов репарации, интерфазной гибели делящихся и нарастающему дефициту дифференцированных клеток с формированием непосредственных, так называемых детерминированных эффектов облучения
– лучевых поражений: острая лучевая болезнь (ОЛБ), обусловленная относительно равномерным внешним облучением (самый типичный пример радиационного поражения человека – ОЛБ вследствие тотального однократного внешнего относительно равномерного гамма-облучения при перепаде дозы в пределах тела человека, не превышающем 2,5); местные лучевые поражения (МЛП) в результате неравномерного облучения части (сегмента, органа или системы) тела человека; хроническая лучевая болезнь (ХЛБ), обусловленная длительным хроническим облучением (в практике медицины катастроф не
рассматривается); сочетанные (одновременное воздействие разных видов ИИ) и комбинированные (при одновременном воздействии ИИ и других поражающих факторов – химических, термических, травматических и др.) радиационные поражения с формированием синдрома взаимного отягощения
– наиболее тяжелые формы лучевых поражений.
В клинической практике часто возникает необходимость оказания консультативной помощи при подозрении на лучевые поражения, редко – с

10 необходимостью верификации клинических проявлений без анамнестических или дозиметрических данных о возможности облучения пациента
1
Выделяют несколько форм лучевого поражения человека.
2.3. Острая лучевая болезнь
Острая лучевая болезнь (ОЛБ) человека
– полисиндромное заболевание, развивающееся в течение первых 4 нед после непродолжительного облучения всего тела и при распределении дозы свыше 1 Гр на основной массив кроветворных органов. Острая лучевая болезнь характеризуется развитием панцитопении вследствие лучевой аплазии костного мозга и формированием костномозгового синдрома (как формы ОЛБ). При очень высоких дозах облучения смерть может наступать от фатальных не костно- мозговых синдромов еще до развития панцитопении (соответственно, кишечная, токсемическая или сосудистая и церебральная формы ОЛБ).
Многообразие и полисиндромность проявлений острой лучевой болезни зависит, прежде всего, от пространственно-временного распределения поглощенной дозы ИИ в теле человека
2
2.3.1. Характеристика острой лучевой болезни, обусловленной
внешним, относительно равномерным гамма- или гамма-нейтронным
облучением
Острая лучевая болезнь человека характеризуется совокупностью синдромов поражения тканей и органов человека (оказываемыми лучевыми
1
Например, при наблюдении пациента сильнейшая токсичность по слизистым орофарингеальной зоны и нарастающая панцитопения были предположительно оценены как результат отравление метотрексатом. При этом имеющаяся выраженная лимфопения первых суток и первичная реакция (тошнота и рвота) были не оценены должным образом, и диагноз лучевого поражения был поставлен только при дальнейшей судебно- медицинской экспертизе. Или в другом случае признаки локального некроза кожи, подкожной ткани и мышечного массива передней поверхности бедра приведший к ОПН и смерти пациента был расценен как проявления синдрома длительного сдавления, а радиационная природа поражения не рассматривалась.
2
Наибольшее значение имеют следующие параметры облучения:
- тип радиационного воздействия: внешнее облучение (от точечного источника, при равномерном для тела человека поле облучения и др.); внутреннее облучение (пероральное, ингаляционное, транскутанное, внутривенное и раневое поступление внутрь растворимых или нерастворимых радиоактивных веществ с различной органотропностью); контактное облучение (контаминация и экспозиция на поверхности кожи радиоактивных веществ); сочетанное облучение; вида излучения: (альфа, бета, гамма, нейтронное, протонное и др.); мощность дозы; радиочувствительности (радиопоражаемости) индивидуума, которая зависит от пола, возраста и др. Эффекты ионизирующего излучения могут быть модифицированы комбинацией с другими поражающими факторами (травмы, термические ожоги, отравления и т.д.), применения специальных лекарственных средств с радиопротекторным действием и др.

11 синдромами), имеющих фазовое течение. Выделяют костно-мозговой, орофарингеальный, кишечный синдром и др.
Облучение приводит к гибели наиболее радиочувствительных активно пролиферирующих клеток и родоначальных (стволовых) клеток тканей. Как следствие этой гибели через некоторое время (латентный период) развивается дефицит зрелых клеток органов и тканей. Связанные с этим дефицитом осложнения формируют период разгара заболевания. Репарация клеток и тканей восстанавливает структуру органов и функции организма, приводит к клиническому выздоровлению и функциональной компенсации.
При очень больших дозах облучения слишком позднее восстановление или невозможность такового приводит к смерти больного.
В формировании ОЛБ выделяют 4 периода
3
:
1)
общая первичная реакция;
2)
скрытый или латентный период (кажущегося клинического благополучия);
3)
период разгара болезни (выраженных клинических проявлений);
4)
раннее восстановление / исход.
После однократного относительно равномерного гамма
– облучения в дозе выше 1 Гр развивается костно-мозговая форма ОЛБ. Название «костно- мозговая» обусловлено тем, что в основе главных клинических проявлений этой формы болезни лежит недостаточность костного мозга. Тем не менее, все другие «синдромы» ОЛБ ей также присущи, но могут и отсутствовать при легкой степени болезни.
При облучении в дозе более 10 Гр прогнозируется развитие других форм лучевой болезни, названных по основным причинам, приводящим к смерти в более ранние сроки по сравнению с танатогенезом недостаточности костного мозга: кишечная, токсемическая или сосудистая и церебральная. Облучение в дозе до 1 Гр не приводит к развитию ОЛБ, но у облученных возможно
3
Подобная периодичность, но с другими временными, симптоматическими и дозовыми закономерностями, наблюдается и при локальных формах лучевой болезни, например при местных лучевых поражениях – лучевых ожогах и др.

12 транзиторное снижение числа нейтрофилов (до нижней границы нормы) и тромбоцитов (до 80-100 х10 9
/л) соответственно через 6-7 и 9-15 нед – без каких-либо клинических проявлений.
Классификация ОЛБ от внешнего относительно равномерного облучения по степени тяжести и вероятному исходу заболевания представлены в табл. 3.
Таблица 3
Степень тяжести ОЛБ в зависимости от дозы при относительно равномерном
гамма-облучении
Степень тяжести ОЛБ
Доза,
Гр
Вероятность выживания
I –легкая
1-1,9
Выживание гарантировано
II – средняя
2-3,9
Лечение должно обеспечить выживание всех больных
III – тяжелая
4-5,9
Современное лечение должно привести к выживанию большинства больных
IV – крайне тяжелая
6-10
Современное лечение может привести к выживанию части больных
> 12
Выживание маловероятно (невозможно)
2.3.2. Характеристика основных синдромов ОЛБ
Синдром первичной реакции (ПР) – это общая реакция организма, развивающаяся в течение первых суток после относительно равномерного облучения тела человека, а также в случае воздействия проникающей радиации на область головы и абдоминальную зону в дозе свыше 1 Гр. К проявлениям
ПР относится клиническая симптоматика, хорошо идентифицируемая при медицинском осмотре, а также при сборе анамнеза. В случае выраженной ПР наблюдаются диспепсические симптомы (тошнота, рвота, понос), нейромоторные (утомляемость, слабость, астения) и нейрососудистые (потливость, гипертермия, головные боли, артериальная гипотензия) синдромны. Часто появляются ощущения жжения и сухости слизистых, симптомы сиалоаденита и т.д.
Время, прошедшее от момента внешнего облучения до возникновения симптомов ПР, зависит от величины воздействующей дозы, используется для

13 определения прогноза ОЛБ и подлежит обязательной документальной регистрации.
Наибольшее значение имеет время возникновения, интенсивность и длительность тошноты и рвоты, при этом патогенез возникновения тошноты и рвоты
–
возбуждение рвотного центра в ЦНС, определяет особенности клинических проявлений и соответственно подходы к лечению (табл. 4).
Таблица 4
Диагностика степени тяжести ОЛБ по интенсивности проявления
первичной реакции (рвоты)
Интенсивность рвоты
Время появления рвоты от момента облучения
Степени тяжести прогнозируемой
ОЛБ
-облучение
малой мощности
<5-10 сГр/мин
- и -n -облучение
большой мощности
>>5-10 сГр/мин
Однократная
4-6 ч
2-4 ч
I
Повторная
2-4 ч
1-2 ч
II
Многократная
1-1,5 ч
30 мин-1 ч
III
Очень частая, неукротимая
30-40 мин
10-20 мин
IV
Рвота, возникшая после общего облучения тела (может возникать при изолированном облучении головы и живота), не приносит облегчения, при этом саливация мало выражена, нет исходного вздутия живота и признаков диспепсии, обычно нет болевых симптомов в животе, рвота может продолжаться после опорожнения желудка достаточно длительное время.
Интенсивная рвота плохо переносится пациентом, редко сопровождается обезвоживанием, плохо купируется лекарственными препаратами рутинной практики, может иметь волнообразный характер течения, усиливаясь или появляясь вновь после принятия пищи.
Синдром ПР тяжелой степени тяжести (шокоподобное состояние с падением АД, кратковременная потеря сознания, фебрильная лихорадка, понос) является прогнозом тяжелого течения ОЛБ. Прогнозируется суммарная доза облучения свыше 10 Гр, неблагоприятное течение и, соответственно, исход болезни.

14
В течение первых суток после воздействия на участках, подвергшихся внешнему гамма-бета облучению в дозах 6-10 Гр, может наблюдаться гиперемия слизистых и кожи по типу загара, в течение 24-36 ч после облучения – возможно увеличение околоушных желез. Изолированное поражение слизистых рта, глотки, пищевода не является симптомами ПР
4
. В периферической крови в первые сутки от момента облучения могут наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз и абсолютная лимфопения (табл. 5).
Таблица 5

Каталог: docs -> prof com
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Недостаточностью в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острой дыхательной недостаточностью в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Microsoft Word кр-острые психические растройства-да docx
prof com -> Microsoft Word кр-голова и шея-да docx
prof com -> Microsoft Word кр-травматический шок doc