Первичная медико-санитарная помощь пораженным с

59 отнесенных ко 2-й и 3-ей группам, позже выполняются уточняющие дозиметрические расчеты и прогнозы;
- профилактическое назначение KI, ферроцина, альгисорба, адсобара.
При пероральном поступлении радиоактивных веществ:
- повторное промывание желудка: водная нагрузка с провоцированием рвотного рефлекса или введением апоморфина, приемом сульфата цинка.
Начать промывание водой, в раствор можно ввести препараты, применяемые при отравлениях
8
. Комплексон для соответствующих радионуклидов
(ферроцин, альгисорб, пентацин, унитиол, адсобар и др.) вводится в раствор после предварительной очистки желудка. При интоксикации со спутанным сознанием и гипорефлексией используется зондирование;
- назначение слабительных средств (магния гидроксид, магния оксид, магния сульфат). После промывания – перорально, в виде клизм, натрия фосфат;
- парентеральное и пероральное назначение соответствующих комплексонов, сорбентов или стабильных аналогов (по факту установления или прогноза поступления РВ, с указанием радионуклида, его количества и соединения).
При ингаляционном поступление радиоактивных веществ:
- мероприятия, выполняемые при пероральном поступлении (до 50 % ингалируемых РВ попадают в глотку, а затем в желудок);
- ингаляционное введение соответствующих комплексонов. Щелочно- масляные ингаляции (с помощью УЗ-ингаляторов, возможно применение спинхалера);
- средства экстренной противолучевой терапии
9 8
При отравлениях растворимыми солями металлов применяют натрия тиосульфат; окислами металлов – магния гидроксид, магния карбонат, магния оксид. В раствор для промывания может быть добавлен один из препаратов, применяемых при лечении обычных отравлений: активированный уголь, алюминия фосфат, диметикон, висмута трикалия дицитрат, полисорб МП, пектины и др.
9
В редких случаях поступления внутрь радионуклидов создающих дозовую нагрузку на красный костный мозг, превышающую 1-2 Гр в течение 1-10 дней с вероятностью развития костно-мозгового синдрома II-IV степени следует назначать препараты раннего этиотропного лечения предполагаемого костномозгового синдрома ОЛБ: Беталейкин впервые часы от момента поступления, колониестимулирующие факторы - G –
КСФ и GM (нейпоген, граноцид и др.) начиная с первых суток от момента верификации диагноза.

60
3.2.7. Медицинская сортировка, показания к госпитализации
Лечебно-эвакуационные мероприятия
Эвакуация пострадавших в специализированное лечебное учреждение осуществляется после первичной сортировки. Сортировка пораженных включает в себя их регистрацию, определение тяжести поражения, разделение пораженных на однородные группы по тяжести поражения и выработку тактики оказания им медицинской помощи и транспортировки.
Критериями для первичной сортировки пораженных служат, как правило, проявления первичной реакции на радиационное воздействие.
Обязательной срочной госпитализации подлежат все лица, вовлеченные в малые аварии и инциденты. При авариях с большим количеством пострадавших в первую очередь должны быть госпитализированы лица, облученные в дозе более 2 Гр общего или 12 Гр местного облучения.
Эвакуацию или транспортировку пострадавших в специализированный стационар осуществляют до начала разгара заболевания (через 8–12 час после облучения до исхода первых суток).
Первоочередной госпитализации подлежат также пострадавшие с КРП.
Эвакуация пострадавших осуществляется спецтранспортом в сопровождении медицинского работника. Для предотвращения загрязнения внутренних поверхностей транспортных средств их рекомендуется закрыть полимерной пленкой.
Большое значение имеет верификация диагноза лучевого поражения и доз радиационного воздействия, а также определение показаний и очередности госпитализации в специализированное ЛПУ. Вопрос о направлении больных в специализированную клинику решают после получения информации о числе пораженных, о характере и тяжести предполагаемых лучевых поражений группы, на основе данных медицинской сортировки (табл. 9).

61
При формировании эвакуационных потоков на сортировочных пунктах лица с ПР направляются санитарным транспортом в медицинские учреждения во вторую очередь в сопровождении младшего медперсонала.
Таблица 9
Показания к госпитализации в специализированный стационар
пострадавших в радиационной аварии
Вид поражения
Показания к экстренной госпитализации в специализированный стационар
1. Комбинированное радиационное поражение (ОЛБ и МЛП легкой степени тяжести). Пораженный в транспортабельном состоянии
Показаны оперативные вмешательства в хирургическом стационаре при механической травме, отравлении, термическом ожоге
2. Комбинированное радиационное поражение (ОЛБ и МЛП средней и тяжелой степени тяжести)
Показано лечение лучевых поражений в радиологической клинике при механической травме, отравлении, термическом ожоге легкой степени тяжести и транспортабельном состоянии пациента
3. ОЛБ от внешнего облучения: первичная реакция, латентный
(скрытый) период
Первичная реакции на облучение и клинико- лабораторные признаки развития ОЛБ являются показанием к переводу в специализированною радиологическую клинику
4. При поступлении радионуклидов внутрь
Объективные данные клинико-дозиметрического обследования с прогнозом возможности развития лучевых поражений на основании определения поступления и содержания радионуклидов в теле и прогнозом дозы в клинически значимом диапазоне доз (свыше 1 Гр на костный мозг и др.)
5. ОЛБ от внешнего облучения: период разгара
Выявление
(диагностирование)
КМС
(агранулоцитоз, инфекционные осложнения, кровоточивость) является показанием к переводу в специализированную радиологическую клинику
6. Местные лучевые поражения
Клинические признаки МЛП (от распространенной гиперемии и ожогов – до некрозов)
В тяжелых случаях проявления ПР у пострадавших с обморочным состоянием и нарушением сознания эвакуация выполняется в первую очередь в сопровождении квалифицированного медицинского персонала, по возможности на автомобиле скорой помощи. Транспортировку больных проводят в первые-третьи сутки; при большом количестве пострадавших в течение первой недели – до периода разгара ОЛБ. С пострадавшим в клинику направляют медицинскую карту, карту предварительного медицинского и

62 гигиенического расследования (образцы карт представлены в Приложении
3), отобранные пробы биосубстратов, одежды, данные (копии) выполненных медицинских и радиометрических анализов. Нетранспортабельных больных
(коллапс, шок, неукротимая рвота и пр.) эвакуируют в клинику после стабилизации состояния. При авариях с числом пострадавших до 10 чел., – в специализированную клинику госпитализируют всех.
3.2.8. Правила проведения санитарной обработки пострадавших,
неспособных выполнить ее самостоятельно
Санитарная обработка пострадавших является экстренным (по жизненным показаниям) мероприятием при загрязнении одежды, кожных покровов, слизистых и раневых поверхностей пострадавших:
- высокотоксичными соединениями радионуклидов (при выбросах гексафторида урана и других высокотоксичных соединений радионуклидов);
- высокоактивными радиоактивными веществами и их растворами (при обсыпании, обливе неповрежденной кожи; при попадании в раны фрагментов и растворов радиоактивных веществ).
От своевременности выполнения санитарной обработки в этих случаях и переодевания зависит жизнь пострадавшего. Как правило, пострадавшие нуждаются в помощи, так как не могут самостоятельно выполнить полную санитарную обработку, особенно в случае комбинированных поражений.
К экстренным мероприятиям (выполняются как можно быстрее, не дожидаясь доставки пострадавшего в санпропускник или прибытия медицинских работников) относятся:
- надевание пострадавшему СИЗ органов дыхания;
- вынос пострадавшего из очага поражения;
- снятие с пострадавшего (срезание) загрязненной одежды;
- быстрое (в течение 1 мин) обмывание пострадавшего водой, загрязненных участков кожи, ожогов, в том числе вокруг ран (в рану воду не лить);

63
- доставка пострадавшего к месту проведения полной санитарной обработки в санпропускник или в здравпункт (в случае тяжелого состояния пострадавшего).
Полная санитарная обработка лицам, нуждающимся в экстренной медицинской помощи, выполняется после устранения асфиксии, нарушений дыхания, сознания, наружного кровотечения; при открытых переломах, шоке
(см. раздел 3). Обработка пострадавших выполняется совместно с медицинским персоналом
10
Лица, имеющие ранения или ожоги, нуждаются в санитарной обработке в первую очередь. Если с момента ранения прошло менее 60 мин, то санобработка начинается с обработки раны. В противном случае рана закрывается нетугой повязкой, герметизируется пленкой и проводится обработка тела. Рана будет обработана позже в здравпункте или в специализированном медицинском учреждении.
Лица без нарушения целостности кожи нуждаются в санитарной обработке во вторую очередь.
Последовательное снятие одежды: начать с обуви, далее снять верхнюю одежду нижнего, затем верхнего пояса, далее белье (нижнее остается).
Выполняется над линией, условно отделяющей «грязную» от «чистой» зоны переодевания (дисциплинирующий барьер), под контролем персонала санпропускника.
Не касаться руками тела, одежду снимать за наружные поверхности, не наступать на снятую одежду!
Смывание загрязнения начинается с кистей рук над раковиной, где выполняется обмывание с применением моющих и специальных средств, мягкой щетки или губки под струей воды (30 °С). Возможно небольшое подкисление воды при обработке особо загрязненных мест (ногтевые ложа,
10
При санитарной обработке пораженных по жизненным показаниям (см. п.1.), медперсоналу рекомендуется принять средства фармзащиты:
- препарат рибоксин (инозин 0,2) – 6 таб. запить водой - в случае вероятности внешнего облучения в дозе свыше 0,1 сЗв, повторно 6 таб. после окончания процедуры или однократно 12 таб.; - Б-190 – 3 таб. разжевать и запить водой, при прогнозе, или по факту продолжающегося аварийного облучения в дозе 1 Зв и выше или при мощность внешнего облучения 0,3 Гр/мин и выше.

64 волосы). Время обработки – 1–2 мин. Расход воды на процедуру – 6–10 л.
Для обработки применяется нейтральное мыло, в случае низкой эффективности - паста «Защита», «Деконтамин», «Радез».
Запрещается применение растворителей, спирта, средств для дезактивации оборудования, обработка жесткими щетками, обработка в горячей воде.
После снятия одежды и обработки рук снимается нижнее белье, и обработка продолжается в душевой, начиная с мытья волос головы
(трехкратное намыливание и смывание); далее выполняется аналогичная обработка поверхностей тела, не закрываемых снятой одеждой; далее выполняется обработка остальных участков тела, полоскание рта.
Время обработки – 5–8 мин. Расход воды на процедуру – 50–80 л.
Применяются нейтральные моющие средства и шампуни. По окончании обработки выполняется дозиметрический контроль. Сохраняющиеся локальные загрязнения обрабатываются дополнительно пастой «Защита».
Обработка более 3 раз нецелесообразна. Снятая и загрязненная одежда, салфетки и бинты, используемые при обработке раны, упаковываются в пластиковые мешки и хранятся в соответствующем (активности одежды) помещении для последующего дополнительного исследования. Санобработка пострадавших, неспособных выполнить санитарную обработку самостоятельно, проводится в положении сидя (стул, табурет), лежа
(кушетка) в душевой кабине или с использованием решетки над ванной с приподнятыми конечностями (при обморочных состояниях). При болевом синдроме следует выполнить обезболивание и локальное охлаждение травмированных участков. В зависимости от состояния пострадавшего выполняется полная или частичная (только загрязненных участков) санитарная обработка.
В первую очередь обрабатываются (моются под струей проточной воды из гибкого излива) наиболее загрязненные участки тела; направление снятия загрязнения: от периферии загрязненного участка – к центру. Загрязнение

65 снимается протиранием губками, мягкими тампонами, смоченными в моющих растворах. Направление и скорость подачи струи воды выбирается с учетом возможности стекания воды с тела вниз, а также попадания воды на обмытые и не загрязненные участки тела. Загрязненные волосы коротко подстригаются (брить не рекомендуется). Выполняется отбор проб (мазков и смывов) с загрязненных участков тела, маркировка и отправка для анализа в соответствующие лаборатории.
Объем выполненных мероприятий и результаты обследования (топика и степень имевшегося загрязнения, эффективность деконтаминации
‒ очищение поверхности от загрязнения) представляются на следующий этап оказания помощи в виде протокола для каждого пациента. Заполняется соответствующая часть карты пострадавшего, эвакуационной карточки или специальный бланк (протокол измерений). Персонал, проводящий обработку, обеспечивается пластикатовой одеждой (нарукавники, фартук, бахилы; комбинезон или полукомбинезон), используются две пары перчаток, плотный головной убор, закрывающий волосы, прозрачный лицевой щиток,
СИЗОД. В случае отсутствия указанных СИЗ на стандартную х/б одежду с длинным рукавом и «закрытыми ногами» надеваются резиновые (латексные) перчатки, которые фиксируются пластырем на манжете рукава, сверху х/б халат. Из полиэтилена делаются нарукавники, бахилы, фартук – накидка, которые фиксируются к одежде пластырем. Надевается вторая пара перчаток, фиксируется. Надевается повязка или головной убор, к которому фиксируется щиток перед лицом из прозрачного пластика.
После окончания работы одежда снимается в обратном порядке, в последнюю очередь снимается внутренняя пара перчаток.

66
Приложение I
Порядок действий при решении вопроса о необходимости использования медицинскими работниками средств индивидуальной защиты
Порядок действий

при решении вопроса о необходимости использования
медицинскими работниками средств индивидуальной защиты
Вводная
Действия персонала
Пострадавший, по заключению дозиметристов, не имеет наружного загрязнения радиоактивными веществами
Каких-либо мер защиты не требуется
Пострадавший, по заключению дозиметристов, имеет загрязнение РВ
(кожи или раны), но уровень его < 200 бета-част./см
2
мин и < 1 альфа- част./см
2
мин, а мощность дозы гамма- излучения < 0,1 мГр/ч
Каких-либо мер противорадиационной защиты не требуется, используется обычная спецодежда медицинских работников и латексные перчатки
Пострадавший, по заключению дозиметристов, имеет загрязнение радиоактивными веществами (кожи или раны), уровень 200 бета част./см
2
мин или его > 1 альфа –част./см
2
мин, или мощность дозы гамма-излучения
> 0,1мГр/ч
Защита транспорта пленочными средствами.
Использование СИЗ для медперсонала: респиратор, защитный щиток для лица, непромокаемые бахилы и нарукавники, надетые сверху брюк и рубашки (халата) с длинным рукавом, первая пара латексных перчаток фиксируется поверх рукавов, вторая – фиксируется лейкопластырем поверх нарукавников. При проведении санобработки – использование непромокаемых фартуков и т.д.
При наличии загрязнения кожи и слизистых гамма- излучающими радиоактивными веществами или и внутреннем поступлении:
– уточнить у дозиметристов, сколько времени медицинский работник может находиться непосредственно около пострадавшего при ограничении дозы на медперсонал дозой в 1 мЗв;
– принять внутрь 6 таб. по 0,2 г рибоксина при прогнозе дозы внешнего облучения 10 мЗв;
– принять внутрь радиопротектор (Б-190, цистамин) при прогнозе дозы внешнего облучения 1 000 мГр
О пострадавшем, направленном из очага поражения при радиационной аварии, нет каких-либо дозиметрических сведений, но пострадавший полностью раздет
(завернут в одеяло), не имеет внешних повреждений и гиперемии кожи
Используется обычная спецодежда медицинских работников и латексные перчатки. При проведении санобработки – используются СИЗ (см. выше)
О пострадавшем нет каких-либо дозиметрических сведений, но пострадавший в тяжелом состоянии, состояние кожи неизвестно (или имеется гиперемия открытых участков), возможно, была (есть) рвота
Защита временем и расстоянием (работа выполняется как можно быстрее и не вплотную к пациенту), использование СИЗ, прием рибоксина (по 0,2 г – 6 таб., возможен повторный прием – до 2,4 г). До помещения пострадавшего в транспорт по возможности снять
(срезать) с него одежду, завернуть пациента в одеяло, затем – в полиэтиленовую пленку

67
Приложение II

Образцы специальной медицинской карты и карты предварительного гигиенического расследования

Образцы
специальной
медицинской
карты
и
карты
предварительного
гигиенического расследования
Медицинская карта
1. Время осмотра (дата, час)
2. Фамилия
Имя Отчество
Возраст
3. Характер воздействия (общее, внешнее, локальное, сочетанное, радиационное, комбинированное) (подчеркнуть)
4. Время облучения (день, час)
5. Доза облучения (локальная, расчетная) (дозиметр)
6. Прием радиопротекторов (доза, время)
7. Прием алкоголя, наркотиков, транквилизаторов (подчеркнуть)
8. Ранние и наиболее значимые для диагностики симптомы
(время появления, длительность): тошнота рвота понос слабость повышение температуры головная боль менингеальные симптомы
9. Первичная реакция кожи, слизистых оболочек: локализация сроки появления выраженность
10. Состояние слизистых оболочек: полости рта глаз
11. Слюнные железы
12. Данные пальпации органов брюшной полости
13. Характер стула
14. Частота пульса
15. Артериальное давление
16. Клинический анализ крови (дата, час)
Количество лейкоцитов (абсолютное)
Количество лимфоцитов (% и абсолютное)
17. Забор для специальных анализов:
Промывные воды
Смывы с кожи
Смывы со слизистых
Порция мочи (объем, срок забора)
Порция или общее количество кала (масса, срок забора) при наличии самостоятельного стула или при клизме
18. Загрязнение кожных покровов
19. Предварительный диагноз
20. Срочные рекомендации и проведенные неотложные мероприятия
Подпись Врача

68
Карта предварительного гигиенического расследования
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст
3. Профессия
4. Специальность, стаж
5. Учреждение
6. Город, область
7. Дата происшествия (день, час)
8. Дата расследования (день, час)
9. Обстоятельства происшествия:
10. Характеристика источника излучения: вид излучения, энергия, выход на распад, период полураспада, активность
11.Показания дозиметра (тип) _______________________________________ загрязнение кожных покровов (част./см•мин) __________________________
12. Предварительное заключение (облучение внешнее или внутреннее, поступление радиоактивных веществ в организм через органы дыхания, пищеварения, поврежденную кожу или аппликации на коже и слизистых оболочках) ориентировочная максимальная доза (общая, местная)
13. Характеристика других поражающих факторов нерадиационной природы

69
Список сокращений
АД
АП
АЭС артериальное давление аптечка противорадиационная атомная электростанция
ВЦМК «Защита»
Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
Д поглощенная доза
ИИ ионизирующее излучение
КМС костно-мозговой синдром
КРП комбинированное радиационное поражение
КС кишечный синдром
ЛП лучевой пневмонит
МЛП местное лучевое поражение
ОЛБ острая лучевая болезнь
ОФС
ПМСП орофарингеальный синдром первичная медико-санитарная помощь
ПР первичная реакция
РВ радиоактивное вещество
СИЗ
СИЗОД
ТЦМК средства индивидуальной защиты средство индивидуальной защиты и органов дыхания территориальный центр медицины катастроф

70
Литература
1.
Нормы радиационной безопасности НРБ-99/2009 Санитарные правила и нормативы
СанПиН 2.6.1.2523-09.
2.
Основные понятия и определения медицины катастроф: словарь. – М.: ВЦМК
«Защита», 1997. - 246 с. – (Б-ка ВСМК).
3.
Радиационные поражения человека/ под общ. ред. акад. РАМН Л.И. Ильина. - М.:
ИздАТ, 2001. - Т. 2. - 432 с. с илл.
4.
Радиационные поражения человека/ под общ. ред. акад. РАМН Л.И. Ильина. - М.:
ИздАТ, 2001. - Т. 3. - 402 с. с илл.
5.
Местные лучевые поражения у населения: диагностика и лечение: пособие для врачей /
Г.М.Аветисов, А.И. Барабанова, М.И. Грачев и др. - М., ВЦМК «Защита», 2001. - 59 с.
6.
Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях/ под общ. ред. акад.
РАМН Л.И. Ильина. - М., ВЦМК «Защита», 2000. - 244 с.
7.
Оказание медицинской помощи пораженным при радиационных авариях на догоспитальном этапе: пособие для врачей/ Г.М.Аветисов, И.В.Воронцов, М.И. Грачев и др.- М.: ВЦМК «Защита», 1999. - 59 с.
8.
Организация работы территориального лечебно-профилактического учреждения в условиях радиоактивного загрязнения: метод. рекомендации № 99/51. – М.: ВЦМК
«Защита», 1999. - 37 с.
9.
Оказание медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях и несчастных случаях. Инструкция. - М., 1992, с. 21+приложения, - 91 с.
10.
Инструкция по применению препарата Б на объектах, обслуживаемых лечебными учреждениями 3-го Главного Управления при МЗ СССР. Утв. 23.10.84.
11.
Приказ №292 от 27.10.95 приказ № 370 от 27.10.95 приказ № 138 от 09.04.96 Минзравмедпрома России о применении препаратов ферроцин, альгисорб, латран для лечения лиц, подвергшихся облучению.
12.

Скачать 0.65 Mb.

Поделитесь с Вашими друзьями: