Зависимость уровня лимфоцитов периферической крови

15 короче этот период по времени – тем тяжелее прогноз ОЛБ у пациента. В течение данного периода по ряду клинических и лабораторных признаков можно продолжить диагностику (прогнозирование) степени тяжести ОЛБ.
Оценка дозы облучения и прогноз степени тяжести ОЛБ в течение первых 3–
7 дней после облучения является основой для выбора адекватных методов лечения (табл. 6).
Таблица 6
Диагностика степени тяжести ОЛБ в скрытом периоде
Показатель
Степень тяжести ОЛБ
I
II
III
IV
Доза внешнего облучения, Гр
1-1,9 2-3,9 4-5,9 6 и >
Лимфоциты на 3-6-й день
(х10 9/ л)
1,0-0,5 0,5-0,3 0,3-0,1 0,1
Лейкоциты на 8-9-е сутки
(х10 9
)
4,0-3,0 2,9-2,0 1,9-0,5
< 0,5
Понос с 7-9-го дня
Нет
Нет
Нет
Выражен
Эпиляция (начало)
Нет
Может быть после 20 сут
10-20–й день
7-10–й день
Длительность латентного периода
30 дней и более
15-25 дней
8-15 дней
Менее
8 дней
Период разгара. Костно-мозговой синдром (КМС). Стандартная клиническая картина периода разгара ОЛБ определяется степенью депрессии костно-мозгового кроветворения и проявляется развитием нейтропенических инфекционных осложнений (нередко сепсиса), геморрагического и реже – анемического синдромов. Вероятность возникновения и тяжесть осложнений зависят от продолжительности и глубины цитопении.
Для костно-мозгового синдрома средней или тяжелой степени тяжести характерно
5 критическое снижение количества нейтрофилов и тромбоцитов
5
Справедливо для равномерного или относительно равномерного облучения всего тела человека. При неравномерном облучении (5-10 – кратная разница по дозе для различных участков костного мозга), кроветворение в отдельных (облученные в меньшей дозе) участках костного мозга может сохраниться. При этом тяжесть болезни может не соответствовать прогнозам, выполненным по времени начала и длительности цитопении, а также по ее глубине

16 периферической крови. Картина периферической крови на практике является как основным критерием степени тяжести ОЛБ пациента, так и основой ретроспективной экспертизы. Выраженность костномозгового синдрома, как правило, определяет тяжесть течения костномозговой формы ОЛБ человека
(табл. 7).
Таблица 7
Характеристика цитопении при КМС ОЛБ различной тяжести
Доза, Гр
Степень тяжести костномозгового синдрома ОЛБ
I (1-1,9)
II (2-3,9)
III (4-5,9)
IV (6->10)
Сроки начала агранулоцитоза
Как правило, не возникает
20-30-е сутки
10-20-е сутки
До 10 сут
Минимальное число лейкоцитов (х10 9
/л)
3,0 - 1,5 1,5-0,5 0,5-0,1
Единичные в препарате
Минимальное число тромбоцитов (х10 9
/л)
100-60 50-30
< 30
< 20
Проявления КМС могут быть модифицированы при раннем патогенетическом лечении с использованием колониестимулирующих факторов. При развитии инфекционных осложнений, при комбинированных и сочетанных поражениях глубина и длительность цитопенических состояний может отличаться от ожидаемых при облучении в различных диапазонах доз.
При КМС легкой степени тяжести (ОЛБ I) клинических проявлений цитопении не наблюдается, в большинстве случаев выявляются только лабораторные признаки временного подавления кроветворения. Фаза основного снижения лейкоцитов – с 30-го по 40-й день. Минимальное содержание тромбоцитов в крови отмечается с 26-го по 34-й день болезни.
При облучении в клинически не значимом диапазоне доз – существенного снижения лейкоцитов нет; возможно: кратковременное преходящее снижение уровня тромбоцитов до нижней границы нормы или чуть ниже в более поздние сроки (60–100-е сутки). При этом какая-либо клиническая

17 симптоматика отсутствует и, соответственно, диагноз ОЛБ легкой степени тяжести не устанавливается.
При КМС II степени тяжести начало периода агранулоцитоза ожидается с 20-х до 30-х суток после облучения, но уже через 4-5 сут возможен прирост числа нейтрофилов. В ряде случаев (до 25 % случаев ОЛБ II ст. среди пострадавших при аварии на ЧАЭС) стойкого снижения числа лейкоцитов ниже 10 9
/л не происходит. Тромбоцитопения возникает на 18-25-е сутки, но критического уровня снижения тромбоцитов и тромбоцитопенической кровоточивости, как правило, не наблюдается. Таким образом, при КМС II степени тяжести существует относительно небольшой риск развития цитопенических осложнений
(нейтропеническая инфекция и тромбоцитопеническая кровоточивость), при этом реальная частота осложнений невысока и наблюдаемые осложнения не фатальны (при условии своевременной диагностики, адекватного, в том числе профилактического лечения, и других мер медицинского вмешательства).
При КМС III степени тяжести агранулоцитоз возникает в период с 10 до
20 суток после облучения, критическая тромбоцитопения – с 12 по17 сутки.
Восстановление уровней нейтрофилов и тромбоцитов отмечается после 22-24 суток. Большинство пострадавших могут иметь цитопенические осложнения различной степени тяжести, для профилактики и лечения которых используются специальные программы лечения.
При КМС IV степени тяжести у всех пациентов наблюдаются ранние тяжелые, повторные инфекционные осложнения и выраженный геморрагический синдром. Ожидаемые сроки развития критических цитопений – более ранние, чем для III степени тяжести. Инфекционные и геморрагические осложнения являются причиной смерти пациента при длительном цитопеническом статусе и постлучевой миелоаблации. При тяжелых некостно-мозговых синдромах, комбинированных и сочетанных поражениях – прогноз абсолютно неблагоприятный.

18
Орофарингеальный синдром (ОФС). При облучении в дозе более 1 Гр в течение первых суток слизистая полости рта и зева краснеет, отекает, опалесцирует «жемчужным» цветом, на щеках появляются «отпечатки зубов». Далее интенсивность гиперемии уменьшается и обычно к концу недели исчезает.
При ОФС I степени ожидается повторное появление на слизистых рта зон только гиперемии и десквамации эпителия.
К проявлениям ОФС II степени относится появление множественных эрозий на слизистой щек, мягкого неба, подъязычной области через 1-2 нед после облучения, что почти всегда осложняется вторичной инфекцией.
Длительность проявлений составляет около 3 нед с последующим полным восстановлением слизистых. У ряда больных эрозии возникают повторно, также с полной последующей репарацией.
При ОФС III степени поражение начинается через 1 нед от момента облучения. На всех участках слизистой полости рта возникают достаточно крупные (в диаметре до 5 мм) множественные язвы и эрозии, покрытые некротическим налетом. Выражен болевой синдром. По мере заживления одних язв и эрозий, появляются другие. Эрозивно-язвенный процесс всегда осложняется смешанной бактериально-грибковой и вирусной (герпес) инфекцией, продолжается до 1
мес и дольше, имеет рецидивирующий характер. После регенерации слизистых остаются рубчики на местах бывших глубоких язв.
При ОФС IV степени после стихания интенсивности первичной гиперемии уже на 4-6-й день она рецидивирует. Слизистая становится синюшной с белыми налетами, отекает. Вскоре развиваются обширные язвенно-некротические поражения слизистых. Некрозы распространяются и на подслизистый слой, язвы инфицируются. Отмечаются сильные боли, снижено слюноотделение. Некротические массы отходят пластами, обнажая глубокие язвенные дефекты. Выражен местный геморрагический синдром.
Течение синдрома длительное, до 1,5 мес, повторно рецидивирующее, с

19 неполной и часто дефектной репарацией: слизистая истончена, суха, имеет множественные, легкоранимые рубцы.
Кишечный синдром (КС). Под КС понимают совокупность клинических признаков поражения функции кишечника. Под термином
«лучевой эзофагит» подразумевают постлучевые поражения слизистой оболочки пищевода, выявляемые методом эндоскопии. Клиническое значение КС имеет после гамма-облучения области живота в интервале доз от 5 до 10 Гр, при этом первые клинические симптомы КС появляются на 6–
12-й день. Сначала при пальпации живота в илеоцекальной области определяется шум плеска, урчание, сама пальпация несколько болезненна.
Стул имеет тенденцию к послаблению со снижением функции переваривания. Затем – в зависимости от дозы облучения – стул становится полужидким или водянистым, зеленовато-черного цвета, частым, большого объема за сутки, возможна примесь крови.
При ОЛБ IV степени данную клиническую картину можно наблюдать уже с начала 2-й недели болезни. Длительная диарея истощает больных, ведет к большой потере веса, значимым расстройствам электролитного баланса. Морфологическая картина соответствует денудации слизистых кишки, возможны перфорации, которые могут явиться причиной смерти пациента, особенно при локальном облучении области живота.
Лучевой пневмонит (ЛП). ЛП возникает при облучении лёгких в диапазоне доз 8–16 Гр в зависимости от мощности дозы однократного облучения. Развиваются клинические проявления трахеобронхита, признаки поражения легочных ацинусов и межальвеолярных пространств (собственно интерстициальный пневмонит). Синдром проявляется с 10-го по 22-й день с гипоксемией, одышкой, может присоединяться кашель, сухой или со скудным отделяемым.
Через 80–100 дней может развиться типичный ЛП: деструкция эпителия альвеол, отек межальвеолярных пространств, последующий фиброз.
Вследствие альвеолярно-капиллярного блока и возникновения

20 шунтирующего кровотока через вентилируемые участки легочной ткани у пациента развивается дыхательная недостаточность.
Нарастает инспираторная одышка, дыхание становится жестким, в крови отмечается снижение pO2 при сниженном, нормальном, а затем повышенном pСО2.
Рентгенологически выявляется диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, признаки интерстициального отека. При благоприятном течении ЛП может привести к развитию пневмосклероза в пораженных сегментах с умеренной хронической дыхательной недостаточностью. При прогрессировании симптоматики нарастает дыхательная недостаточность, течение неблагоприятное, как правило, с присоединением инфекции
(ЦМВ, грибы).
Возможное развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и неконтролируемой гипоксемии является фатальным.
Синдром поражения кожи и подлежащих тканей. При дозе облучения менее 10 Гр латентный период продолжается более 3-х недель, поражение обычно бывает неглубоким, ограничивается лишь кожей. В фазу разгара клинических проявлений может развиться вторичная эритема (кожа приобретает цвет загара). В дальнейшем наблюдается шелушение без формирования каких-либо дефектов.
На участках, подвергшихся облучению в дозах 6–10 Гр, первичная эритема кожи появляется в течение первых суток и обычно исчезает через 1–
2 дня. При продолжительности первичной эритемы до 5 сут можно прогнозировать последующие тяжелые язвенно-некротические изменения кожи.
Эпиляция на волосистой части головы начинается на 14–17-й день
(пороговая доза – 3 Гр). Выпадение волос бровей, ресниц, усов и бороды, туловища возникает позже, чаще при облучении в дозе порядка 5 Гр. При воздействии в дозе до 12–15 Гр эпиляция преходящая, рост волос возобновляется через 1,5–2 мес.

21
2.3.3. Местные лучевые поражения
Под термином местное лучевое поражение подразумевают острое радиационное поражение, возникающее при локальном облучении от точечного источника или в связи с контаминацией кожных покровов радиоактивными веществами без манифестации или в сочетании с ОЛБ. При этом доза на кожу значительно превышает дозу облучения костного мозга.
Факт возникновения лучевого ожога и прогноз тяжести поражения устанавливается по характерной закономерности развития признаков поражения кожи. Аналогично первичной реакции при ОЛБ для лучевых ожогов сохраняется закономерность: чем выше доза облучения, тем короче латентный период, быстрее во времени развиваются реакции тканей на воздействие радиации и больше тяжесть поражения. При локальном облучении кожи в дозе более 10 Гр возникает сухой радиодерматит: к концу
3-й недели от облучения появляется застойная эритема, кожа становится сухой, болезненной. При воздействии в дозе более 15 Гр застойная синюшно- багровая эритема выявляется через 2 нед. В толще несколько отечной кожи можно обнаружить мелкие пузырьки, развивается влажный (мокнущий) радиодерматит, отторжение эпидермиса происходит пластами, без формирования в последующем дефектов. Облучение в дозе более 20 Гр приводит к появлению через 1-1,5 нед, вторичной эритемы, отечности, мелких геморрагий. Возникают один или несколько наполненных жидкостью больших пузырей с множеством мелких по периферии – буллезный радиодерматит. При этом покрышка пузыря толстая, пузырь не напряжен, содержит скудное количество мутного и густого экссудата. После разрыва стенок пузыря и отторжения покрышки обнажаются большие и глубокие участки поражения со вторичным инфицированием. При дозах свыше 30 Гр к концу 1-й недели развивается язвенно-некротический радиодерматит
(поражение дермы с формированием после ее отторжения некрозов и глубоких язв). После воздействия в дозах >100 Гр с конца первых суток может возникнуть парадоксальная ишемия: кожа, подкожная клетчатка,

22 мышцы образуют плотный единый конгломерат, обескровленная кожа становится белой. Очаг окружен валиком отека. Через 3–4 дня кожа становится угольно-черной (сухой коагуляционный некроз) с развитием по периферии крайне тяжелого радиодерматита.
2.3.4. Комбинированные радиационные поражения
При радиационной аварии, помимо воздействия основных факторов аварии (радиационный фактор), у лиц, вовлеченных в аварию, могут возникнуть сочетанные и комбинированные поражения. Травмы, ожоги, химические отравления, нарушения целостности кожных покровов, травматический, токсический или ожоговый шок существенно затрудняют определение последовательности и объема оказания медицинской помощи и специальных радиационно-гигиенических мероприятий, особенно в первые сутки после аварии.
Помимо сочетания внешнего (локального и общего) и внутреннего облучения, в аварийной ситуации возможно одновременное воздействие радиационных и механических, химических, термических и других факторов, что приводит к изменению клинических симптомов и динамики проявлений радиационных поражений, возникают сложности при диагностике, применяются иные критерии медицинской сортировки, меняется неотложное лечение.
При сочетанных радиационных и комбинированных поражениях следует учитывать возможность возникновения взаимного отягощения и опасных для жизни проявлений поражения нерадиационной природы. В таких ситуациях необходимо быстрое выделение ведущего поражающего фактора, представляющего опасность для жизни пострадавшего.
При комбинированных поражениях проявления симптомокомплекса первичной реакции на облучение могут быть невыраженными и маскироваться симптомами поражений не радиационной природы. При этом может развиваться лейкоцитоз не характерный для лучевого воздействия, быстро

23 сменяющийся лейкопенией в сроки, отличающиеся от классических при равномерном облучении всего тела.
В периодике развития костно-мозговой формы
ОЛБ при комбинированных поражениях, особенно при развитии ожоговой болезни, могут наблюдаться такие симптомы, как кровоточивость, желудочно- кишечные расстройства, признаки интоксикации и другие симптомы, затрудняющие диагностику и лечение лучевых поражений.
В динамике развития комбинированных радиационных поражений выделяют:
- острый период или период первичной реакции на облучение и травму;
- период преобладания проявлений механических травм, ожогов и отравлений;
- период развития синдромов лучевого поражения (костно-мозговой и др.);
- период восстановления.
Для каждого периода выделяется главный (ведущий) фактор, определяющий тяжесть пациента, в соответствии с которой и проводится соответствующее лечение. Оперативные вмешательства рекомендуется выполнять до начала (развития) костно-мозгового синдрома ОЛБ или после стойкого восстановления показателей нейтрофилов (не менее 1 тыс. в 1 мкл) и тромбоцитов (не менее 60 тыс. в 1 мкл) в периферической крови.
3. Оказание медицинской помощи пострадавшим от
воздействия ионизирующего излучения
Основная задача медицины катастроф при оказании медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях – своевременное проведение неотложных медицинских мероприятий:
первой помощи, оказываемой лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом и имеющими соответствующую подготовку;

24
первичной медико-санитарной помощи, оказываемой врачами- специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
В зависимости от ситуации, числа пострадавших и структуры поражений, объем оказываемой медицинской помощи и сроки ее проведения могут меняться. Окончательная диагностика и специализированная медицинская помощь лицам с ОЛБ, местными лучевыми поражениями, сочетанными и комбинированными поражениями, в полном объеме возможны только в условиях специализированного стационара.
Особое значение имеет:
- устранение явлений и воздействий, угрожающих жизни пораженного в данный момент;
- проведение мероприятий, устраняющих или снижающих возможность возникновения тяжелых осложнений или развития болезни;
- выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию пораженных без ухудшения их состояния.
В случае радиационных инцидентов вне территорий и предприятий, обслуживаемых ФМБА России, а также при авариях с бесхозными или не принадлежащими ГК «Росатом» источниками ионизирующего излучения, эти задачи могут решаться территориальными медицинскими учреждениями при поддержке радиологических бригад быстрого реагирования центров медицины катастроф (ТЦМК и ВЦМК «Защита»).
При наличии значительного числа пораженных может сложиться ситуация, когда первая врачебная помощь в допустимые сроки не может быть выполнена. В таком случае мероприятия разделяются на неотложные и мероприятия, которые могут быть выполнены позже. Неотложные мероприятия должны быть выполнены на месте, где впервые оказывается медицинская помощь, в противном случае закономерно чаще ожидаются тяжелые осложнения и гибель пострадавших.

25
Специфика оказания медицинской помощи пострадавшим от воздействия ИИ, особенно при радиационной аварии, требует выделения отдельной группы мероприятий экстренной профилактики и неотложной помощи:
- для пострадавших, находящихся в зоне поражающих факторов;
- для лиц, имеющих опасное для жизни внутренне поступление радиоактивных веществ или наружную контаминацию;
- для персонала, оказывающего неотложную медицинскую помощь.
Специалисты медицина катастроф оказывают медицинскую помощь пораженным на этапах догоспитального периода – до направления их в профильное медицинское учреждение для верификации диагноза лучевого поражения и оказания специализированной медицинской помощи.
В табл. 8 представлен общий перечень неотложных (включая в зоне аварии) и отсроченных медицинских и радиационно-гигиенических мероприятий первой и первичной медико-санитарной помощи.
Эффективность мероприятий догоспитальных этапов определяется своевременностью вывода пораженных из очага радиационной аварии, назначением профилактических средств, проведением неотложных и отсроченных медицинских мероприятий врачебной помощи, медицинской сортировкой пораженных. Организация оказания медицинской помощи на догоспитальных этапах должна предусматривать совместную работу персонала аварийно-спасательных формирований и штатных медицинских формирований (здравпункта предприятия, бригад скорой помощи, специализированных радиологических бригад). Медицинский персонал, как правило, не должен работать в очаге радиационной аварии, т.е. в условиях радиационной обстановки, представляющих прямую угрозу для его жизни и здоровья. Общепринята следующая последовательность проведения мероприятий первой и первичной медико-санитарной помощи: устранение асфиксии; искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца, лечение пневмоторакса, остановка наружного кровотечения; наложение

26 повязок, иммобилизация. Медицинская помощь пораженным по жизненным показаниям выполняется на месте аварии (в очаге аварии) при отсутствии угрожающих жизни условий:
- при комбинированном лучевом поражении выполняются противошоковые мероприятия, обезболивание, специальная обработка раневых поверхностей при их загрязнении радионуклидами при стабильном состоянии пострадавших;
- при развитии симптомов острой лучевой болезни (в случае выраженной первичной реакции с тошнотой и рвотой) выполняется: введение противорвотных препаратов; не позднее второго часа от момента облучения начинается этиотропное лечение (беталейкин 1 мкг п/к или в/в с премедикацией, однократно); при подтверждении вероятности развития болезни с помощью лабораторной диагностики (биологическая дозиметрия) и/или по данным физической дозиметрии – назначается ежедневное введение гранулоцитарных или гранулоцитарно-макрофагальных колониеобразующих факторов (филгастим 5 мгк/кг, и др.). N.B.! - до введения цитокинов следует выполнить забор крови для последующих анализов (забор крови из вены в пробирку с гепарином для цитогенетического исследования и HLA типирования, хранение и транспортировка пробирки осуществляется на льду, пробу нельзя замораживать!);
- при лучевом поражении кожи выполняется первичная и повторная
(после каждой перевязки) обработка с обильным увлажнением зон гиперемии, отека, пузыря, некроза с помощью салфеток со средством раннего этиотропного лечения Лиоксазин (в форме стерильных салфеток с пропиткой препаратом в индивидуальной упаковке). Перед обработкой выполняется обезболивание (выбор препарат по показаниям), после обработки на область поражения накладываются не тугие асептические повязки (при некрозе, вскрывшихся пузырях, мокнущих раневых поверхностях применяется салфетки
Лиоксазин-гель), назначается парентеральное курсовое введение пентоксифиллина и контрикала.

27
В Приложении I приведены типовые ситуации и требования по обеспечению радиационной безопасности медицинского персонала.

28
Таблица 8

Скачать 0.65 Mb.

Поделитесь с Вашими друзьями: