Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в чрезвычайных ситуациях

Москва 2015
Общероссийская общественная организация специалистов в сфере медицины катастроф









КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
С ОСТРЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Рассмотрены
и
рекомендованы
к
утверждению
профильной комиссией Министерства здравоохранения
Российской
Федерации
по
медицине
катастроф
(протокол №6 от 27 мая 2015г.)
Утверждены решением Конференции Общероссийской
общественной организации специалистов в сфере
медицины катастроф (протокол №2 от 28 мая 2015г.)
Утверждены Главным внештатным специалистом по
медицине катастроф Министерства здравоохранения
Российской Федерации С.Ф. Гончаровым 29 мая 2015г.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 2 из 46



Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Коханов В.П., д-р мед. наук, проф.; Краснов В.Н., д-р мед. наук, проф.; Шойгу Ю.С., канд.
психол. наук
Эксперты:
Морозов П.В., д-р мед. наук, проф.; Шамрей В.К., д-р мед. наук, проф.
Данные клинические рекомендации разработаны и утверждены Общероссийской общественной организацией специалистов в сфере медицины катастроф и Профильной комиссией по медицине катастроф Минздрава России и предназначены для практических специалистов службы медицины катастроф и других медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС), с целью их ознакомления с современными методами и способами оказания помощи пострадавшим.
Клинические рекомендации основаны на анализе 20-летнего опыта работы медицинских учреждений Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК) –
Минздрава России, Минобороны России, МЧС России, МВД России – по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.
Члены рабочей группы и эксперты, участвовавшие в подготовке клинических рекомендаций, заявляют об отсутствии конфликта интересов в процессе подготовки и утверждения настоящих клинических рекомендаций

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 3 из 46
Содержание
Принятые сокращения ........................................................................................................................... 4
Введение ................................................................................................................................................. 5 1.
Виды острых психических расстройств и их клиническая характеристика ............................... 7 2.
Психические нарушения при черепно-мозговой травме ............................................................ 17 3. Нервно-психические нарушения при черепно-мозговой травме ................................................ 19 4.
Психические нарушения при химических поражениях .............................................................. 24 5.
Оказание медико-психологической помощи населению в чрезвычайных ситуациях ............. 28 6.
Психолого-психиатрическая разведка .......................................................................................... 31 7.
Организация психолого-психиатрической помощи .................................................................... 31 8.
Психиатрическая помощь на этапах медицинской эвакуации ................................................... 34 9.
Порядок оказания психолого-психиатрической помощи ........................................................... 34 10.
Экстренная психологическая помощь в зоне чрезвычайной ситуации ..................................... 40 11.
Заключение ...................................................................................................................................... 42
Литература ............................................................................................................................................ 45

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 4 из 46
Принятые сокращения
АД – артериальное давление
АСФ – аварийно-спасательные формирования в/в – внутривенно в/м – внутримышечно
ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф
МВД России – Министерство внутренних дел Российской Федерации
Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
Минобороны России – Министерство обороны Российской Федерации
МЧС России – Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
МРЦМК – межрегиональный центр медицины катастроф
Р-р – раствор р/д – раз в день
ТЦМК – территориальный центр медицины катастроф
ЧМТ – черепно-мозговая травма

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 5 из 46
Введение
В отечественной медицине проблемы, связанные с оказанием психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях (ЧС) и катастрофах, традиционно решались с позиций клинической психиатрии. Развивающиеся в этих условиях реакции и состояния рассматривались как психогенные нарушения, обусловленные действием «психической травмы». Их причинная зависимость от внешних воздействий считалась одним из основных критериев для понимания сущности и диагностики данного класса нарушений. Сегодня на смену «психической травме» пришел «стресс», с которым современная психиатрия и медицинская психология связывают развитие психолого-психиатрических последствий ЧС и событий катастрофического характера, которые рассматриваются как посттравматические стрессовые расстройства. Это относится, прежде всего, к войнам, землетрясениям, железнодорожным катастрофам и другим, клинические последствия которых описываются и широко обсуждаются в психиатрической и психологической литературе.
Проводимое с начала прошлого века изучение позволило выделить особую группу «аффективных, связанных с вазомоторно-эндокринными расстройствами, катастрофических реакций», развивающихся под влиянием
«резких, внезапных, травмирующих событий и способных у определенных лиц вызвать психозы. Сложились также представления, что патогенность травмирующих психику событий и ситуаций определяется не только силой, скоростью и длительностью действия этих факторов, но и особенностями личности и состоянием исходной «почвы» пострадавших («внутренних условий»). Особое внимание обращалось и на то, что «серьезные душевные травмы и переживания могут существенным образом изменить психофизическую конституцию личности». Большинство отечественных психиатров того периода соглашались, что сложность этиопатогенеза таких

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 6 из 46 психогений, тесное переплетение эндогенных и психогенных (экзогенных) механизмов, как и недостаточная разработанность многих биологических аспектов, являлись основным препятствием к созданию научно обоснованной классификации данного класса психических расстройств. Как отмечали
М.В.Коркина и соавт. (1995) в отдельной главе учебника психиатрии, посвященной психическим расстройствам при стихийных бедствиях и катастрофах, «не существует единой их классификации». Видные отечественные психиатры, исходя из собственного опыта, считали целесообразным выделение «реактивных» симптомокомплексов, структура которых определялась в основном скоростью развития чрезвычайной ситуации и продолжительностью действия их патогенных факторов. Исходя из этого, ими выделялись аффективные реакции катастрофического характера, реактивные психозы и различные формы неврастении, возникающие у исходно здоровых лиц в условиях ЧС. К реактивным психозам относили реактивные депрессии, шизоидные и параноидные реакции, а также описанные П.Б.Ганнушкиным их эпилептоидные и истерические варианты.
Эти формы были уточнены и расширены в ходе исследований, проведенных во время Великой Отечественной войны и в послевоенный период. Выделялись острые (шоковые), подострые и затяжные реактивные психозы. Развитие шоковых реакций преимущественно связывалось с войнами и масштабными стихийными бедствиями и катастрофами, а имеющие более сложную клиническую структуру подострые и затяжные формы – с личностно значимыми событиями и ситуациями, сохраняющими свою актуальность в течение сравнительно длительного периода времени.
В современной литературе психические расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах рассматриваются как психогенные нарушения, среди которых наиболее характерными являются реактивные психозы
(аффективно-шоковые реакции и истерические психозы, представленные,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 7 из 46 главным образом, истерическим сумеречным помрачением сознания).
Наряду с острыми психотическими состояниями выделяются также непсихотические расстройства в виде расстройств невротического уровня – от невротических реакций до неврозов и невротических развитий.
Опыт медицины катастроф свидетельствует, что такой подход отечественных психиатров к оценке развивающихся в условиях ЧС психических нарушений в большей мере отвечает формирующейся в условиях ЧС клинической реальности.
1.

Виды острых психических расстройств и их клиническая
характеристика
Острые аффективные реакции (аффективно-шоковые) отличаются разнообразием своих проявлений, но в целом могут быть сведены к двум основным формам – фугиформным реакциям (двигательное возбуждение с изменениями сознания по типу сумеречных состояний) и реактивному
ступору (состояние психической и двигательной заторможенности). В том, и в другом случаях их психопатологическая структура определяется выраженными аффективными нарушениями в виде страха, ужаса, выраженной тревоги, нередко с растерянностью, нарушениями когнитивной
(познавательной) деятельности, психомоторным возбуждением
(хаотическим, нецеленаправленным), либо ступором с оцепенением,
«застыванием» на месте, несмотря на опасность для жизни.
Наряду с этим отмечаются и многочисленные соматовегетативные
расстройства, являющиеся обязательным компонентом острых психотических состояний – резкая бледность или покраснение кожных покровов, перепады АД, тахикардия, ощущение удушья, потливость, озноб, дизурические и диспептические нарушения, повышение температуры и др.
В ряде случаев в условиях ЧС выявляется реактивная депрессия, которая возникает при действии кратковременных, но объективно тяжелых психотравмирующих факторов. Такое состояние обычно развивается не

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 8 из 46 сразу, а по мере осознания трагической утраты (чаще всего гибель родных и близких). Основными психопатологическими проявлениями являются аффект глубокой тоски, переживание неразрешимости сложившейся ситуации, отчаяние, утрата перспективы, суицидальные мысли, идеи самообвинения и самоуничижения. Для таких лиц характерны: замкнутость, двигательная заторможенность, недостаточно модулированная речь, затруднения интеллектуальной деятельности. Возможно возникновение обманов восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций, по содержанию связанных с ЧС.
При тревожном варианте депрессии чаще всего отмечаются аффективные реакции гиперкинетического типа, сопровождающейся двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных (возбужденных) приступов отчаяния, в связи с чем лица с тревожной депрессией представляют собой группу суицидального риска из-за возможности совершения ими самоубийств, особенно в начальные периоды развития этих состояний.
Возможно также возникновение
реактивного
параноида
с патологической интерпретацией отдельных явлений или всей ситуации, которым сопутствуют изменение сознания, отсутствие критики, тревога, страх, слуховые галлюцинации, отражающие содержание психической травмы. У пожилых людей реактивные параноиды могут проявляться чувственным ипохондрическим бредом. Такого рода параноиды возникают на фоне эмоционального напряжения, обычно тревожного типа. В этих случаях существенна роль «измененной почвы», поскольку реактивные параноиды часто развиваются у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, у соматически ослабленных, при переутомлении, недосыпании и т.д.
Острым реактивным параноидам обычно предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, «предчувствия беды», после чего

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 9 из 46 возникает бред отношения, преследования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями
(галлюцинаторно-параноидное состояние). Настроение у этих больных можно определить, как тревожно- тоскливое с выраженным аффектом страха и в этом состоянии они могут быть возбужденными. На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который носит тревожный, поверхностный характер, с кошмарными сновидениями.
У части пострадавших могут развиваться по механизмам подражания
индуцированные психозы («психическое заражение»). Индуктором обычно являются психически больные люди или лица, подверженные панике.
Индуцированные психозы часто выявляются у лиц с интеллектуальными нарушениями, повышенной впечатлительностью и психопатическими чертами личности (преимущественно истерического типа). Удаление их от источника индуцирующих воздействий позволяет достаточно быстро нормализовать их состояние.
К реактивным психозам также относятся истерические психотические
реакции, представляющие собой кратковременные эпизоды сумеречного состояния («помрачения») сознания или состояния аффективно-суженного сознания, связанные с действием факторов ЧС. Помимо таких нарушений сознания возможно развитие депрессивной и ажитированной псевдодеменции
с расстройствами мышления, психомоторики, эмоций. Таких пострадавших отличает их неспособность осмыслить ситуацию, растерянность, интеллектуальная несостоятельность Они не могут решить простейшую задачу, ответить на вопрос обыденного содержания и неожиданно правильно ответить на действительно сложный вопрос.
Реактивные психозы всегда находились в центре внимания клинических психиатров отечественной школы. Полученный ими клинический опыт и знания и сегодня остаются востребованными в медицине катастроф. В настоящее время эти психические нарушения стали достаточно редким

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 10 из 46 явлением. При землетрясении в Нефтегорске (1995), как и в Спитаке (1988), число пострадавших с реактивным галлюцинозом, ступорозной депрессией, явлениями псевдодеменции в среднем составляло 3,2%, а при железнодорожной катастрофе под Уфой (1989) их число не превышало 2% случаев.
Среди патологических форм ситуационного реагирования у пострадавших более часто выявляются однотипные субступорозные
состояния (в среднем 6,8%). В одних случаях они проявляются депрессивной симптоматикой, в других – безучастностью по типу «эмоционального паралича». Наряду с ними в «остром» периоде ЧС отмечаются также кратковременные «панические» эпизоды и состояния растерянности с пассивной подчиняемостью. Реже – с элементами негативизма в виде попыток отказа, сопротивления или противодействия.
В отечественной психиатрии давно сложилось мнение о барьерной роли реактивных психозов, развитие которых связывается с филогенетически старыми механизмами психической и физиологической защиты. В условиях реальной опасности такие защитные «катастрофические» реакции направлены главным образом на сохранение жизни и выживание. Об этом свидетельствует их благоприятный прогноз и характер течения, так как все они практически всегда заканчиваются выздоровлением и полным исчезновением грубых расстройств психотического уровня. Более того, в психиатрии катастроф накопилось немало данных относительно прогностически положительного значения
непсихотических
форм
психологически понятных ситуационных реакций (в том числе и
«аномальных»). Отсутствие такого непосредственного реагирования
(соматовегетативного, депрессивного, неврозоподобного и др.), как показывают исследования, существенно повышает риск развития отставленных и, как правило, затяжных болезненных состояний.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 11 из 46
В «остром» периоде ЧС различные варианты таких непсихотических и психологически понятных ситуационных реакций отмечаются у подавляющего числа пострадавших, которые редко становились предметом специальных исследований. Особого внимания среди них заслуживают примитивные психогении, где речь идет о расстройствах кратковременного характера, развивающихся уздоровых людей, включая детей, в условиях
«напряжения», связанного с ЧС. Они проявляются раздражительностью, различными по выраженности эмоциональными расстройствами, аффективностью, «отклонениями» в поведении, активным поиском выхода из сложившейся ситуации, «заострением» особенностей характера. Такие психогении отличает отсутствие истерических, выраженных и стойких неврологических, соматических, вегетативных расстройств, а также доброкачественный характер течения. При оказании помощи и нормализации ситуации они претерпевают быстрое обратное развитие, заканчивающееся полным выздоровлением.
При большинстве ЧС в структуре ответного реагирования у пострадавших и спасателей достаточно частыми стали выявляемые в среднем в 50% случаев сравнительно легкие и умеренные расстройства
познавательных (когнитивных) функций. В традиционной клинической психиатрии таким расстройствам, которые скорее можно отнести к проблемам «психологии катастроф» нежели психиатрии, в отличие от более грубых форм, не уделялось специального внимания. Вследствие этого онипока не нашли своего места в современных классификациях и поэтому редко оказываются в поле зрения специалистов.
Как и «примитивные психогении» они возникают уже в первые часы и дни сразу после ЧС и при внешне сохранном поведении проявляются снижением качества восприятия, внимания, памяти, интеллектуальной продуктивности, эмоциональной неустойчивостью и элементами дезориентировки в ситуации. При отсутствии своевременной и адекватной

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 12 из 46 помощи у таких лиц нарастает ухудшение общей поведенческой адаптации, самочувствия, продуктивности интеллектуальной деятельности, снижение выносливости к психическим нагрузкам, критики «к себе» и окружающему.
Более заметными и выраженными становятся отдельные, эпизодические проявления дезорганизации мышления и профессиональной несостоятельности.
Такие расстройства психологического уровня, не достигающие уровня собственно психической патологии, не носят очерченного синдромального характера. Их отличает отсутствие субъективного ощущения «нездоровья»,
«болезни», сохранность общения с окружающими, хотя не всегда и во всем достаточно продуктивного. Будучи условно «функциональными», такие расстройства обычно быстро проходят при нормализации ситуации, как и при оказании своевременной и адекватной помощи. При отсутствии помощи они могут длительное время сохраняться, чаще всего в виде отдельных проявлений психической истощаемости, «парциальных» расстройств памяти, интеллектуальной продуктивности. Однако в неблагоприятных условиях жизнедеятельности они могут претерпевать дальнейшее развитие с постепенным феноменологическим усложнением проявлений.
Расстройства такого уровня выявляются не только среди различных социально-профессиональных групп пострадавшего населения, но и у специалистов аварийно-спасательных формирований (АСФ). Их следует квалифицировать как поведенческие расстройства, требующие участия для их коррекции специалистами экстренной психологической помощи.
Среди пострадавшего в ЧС населения достаточно часто выявляются и такие психологически понятные ситуационные реакции и состояния как расстройства невротического уровня. От расстройств собственно психологического уровня их отличает не только большая стойкость психических, преимущественно эмоциональных, проявлений, но и

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 13 из 46 выраженность сопутствующего им соматического и вегетативного сопровождения.
Реакции невротического уровня характеризуются эмоциональной напряженностью, лабильностью «аффекта», колебаниями настроения, преимущественно тревожным характером переживаний с включениями страха. Лица с такими расстройствами, как правило, эмоционально, односторонне и недостаточно адекватно воспринимают и оценивают ситуацию, они неуверены в себе; с трудом осмысливают происшедшее и склонны к принятию спонтанных решений. У них ухудшается концентрация внимания; отмечается замедленный или неравномерный темп ассоциативных процессов и общее снижение продуктивности деятельности.
В части случаев у таких пострадавших обнаруживаются элементы или эпизоды растерянности, своего рода сужение поля восприятия, соответственно и содержания сознания, носящие непсихотический характер, поскольку у них сохраняется возможность установления контакта с окружающим, а также критическое, хотя и неполное, отношение к окружающему и своему поведению.
После ЧС такие психические состояния сравнительно быстро клинически оформляются в виде двух основных неспецифических и наиболее распространенных симптомокомплексов, а именно: астенических и расстройств тревожно-депрессивного спектра.
Астенические состояния развиваются как результат факторов ЧС истощающего действия либо как остаточные явления перенесенного психотического эпизода. Различные их варианты проявляются сенсорной и эмоциональной гиперестезией, несвойственной ранее раздражительностью.
Проявления собственно астении характеризуются, с одной стороны, повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, несдержанностью, гневливостью, с другой – крайней психической и физической истощаемостью, непереносимостью любого напряжения, склонностью к

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 14 из 46 ипохондрии, эмоциональной неустойчивостью вплоть до недержания аффекта.
Среди витально-соматических проявлений астении отмечаются признаки повышенной чувствительности к проприо- и интероцептивным раздражениям в виде тяжести в голове, сдавливающих головных болей, давления в теле, нарушений сна и аппетита. Наряду с этим отмечаются разнообразные вазовегетативные нарушения, чаще всего принимающие форму вегетативных пароксизмов с тахикардией, ознобом, повышением АД.
При отсутствии своевременной помощи и при сохраняющихся неблагоприятных условиях на смену раздражительной слабости приходят вялость и угнетенность с эпизодическими переживаниями тоски, с общим дистимическим фоном настроения. Усложнение структуры психических расстройств происходит за счет более выраженных дистимических расстройств, витализации астении и соматоформных расстройств.
Непсихотические депрессивные состояния различаются глубиной и выраженностью своих проявлений. Они возникают после ЧС по мере осознания пострадавшими тяжести утраты близких, собственного морального и материального ущерба. В структуре таких депрессий на передний план выступает подавленное, тоскливое настроение. Тоскливый аффект часто оказывается связанным с переживаниями тревожного ряда, со сверхценными опасениями, навязчивостями, чувством неуверенности в своих силах, идеями самообвинения и собственной малоценности. Наряду с
«парциальным» двигательным беспокойством появляется идеаторная
(умственная) и двигательная заторможенность, замедление темпа движения, речи, снижается общая активность, побуждение к деятельности. При выраженных депрессивных состояниях этого уровня отмечаются типичные для них психомоторные и соматовегетативные расстройства, нарушения сна и аппетита. Расстройства сна проявляются затрудненным засыпанием, частыми пробуждениями среди ночи, укорочением его длительности и

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница

Каталог: docs -> prof com
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим от воздействия ионизирующего
prof com -> Недостаточностью в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острой дыхательной недостаточностью в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Microsoft Word кр-острые психические растройства-да docx
prof com -> Microsoft Word кр-голова и шея-да docx
prof com -> Microsoft Word кр-травматический шок doc