Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в чрезвычайных ситуациях

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 16 из 46
Современная клиническая психиатрия при лечении психической патологии исходит из понимания всей сложности ее психобиологической сущности, необходимости своевременной и точной диагностики и возможности адекватно воздействовать на различные звенья патологического процесса. Реактивные психозы в остром периоде ЧС хорошо известны и многие практические вопросы, связанные с их диагностикой и лечением, успешно решаются клинической психиатрией. В их клинической картине основное место занимают аффективная патология и расстройства сознания.
В то же время лечение непсихотических форм психических нарушений представляет значительные трудности для клинической психиатрии, особенно для психиатрии катастроф. Большинством психиатров признается, что эти состояния крайне трудны для терапии и сегодня не существует каких- либо универсальных схем и стандартных методов их лечения. Эти трудности обусловлены, прежде всего, полиэтиологичностью такого рода нарушений, неспецифичностью, полиморфизмом их проявлений, синдромальной
«неочерченностью» состояний и т.п.
Наличие
«универсальных», неспецифических проявлений при всех видах расстройств непсихотического уровня, отсутствие между ними четких границ, частые переходы одной формы в другую делают проблему их нозологической принадлежности не принципиальной.
При лечении непсихотических форм нарушений более значимой в практическом плане является ориентация не на нозологическую, а на синдромальную оценку, позволяющую, исходя из уровня расстройств, определять конкретные кардинальные «симптом- и синдром-мишени». К их числу относятся, прежде всего, астенические, эмоциональные и психовегетативные расстройства.
Своевременное их купирование и лечение именно в острый период ЧС становится важным и едва ли не главным условием не только предупреждения их клинического усложнения и последующего развития, но

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 17 из 46 и «расплывания» психолого-психиатрических и медико-социальных последствий ЧС.
2.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме
Существующие классификации выделяют 3 формы черепно-мозговой травмы (ЧМТ) – сотрясение, ушибы и сдавления мозга. Для психиатрической практики медицины катастроф в остром периоде ЧС наибольшее значение имеют сотрясения и ушибы мозга. Тяжелые ушибы со сдавлением и открытые травмы являются, главным образом, прерогативой нейрохирургов и невропатологов.
1.

Сотрясения мозга – наиболее легкая форма травматического по- ражения, наблюдающаяся практически во всех случаях закрытой травмы головного мозга, которая в остром периоде характеризуется диффузной стволовой симптоматикой и принципиальной ее обратимостью.
2.

Ушибы мозга средней тяжести – травматическое повреждение мозговой ткани в области ушиба или в области противоудара, сопровож- дающееся не угрожающей жизни общемозговой, очаговой полушарной и стволовой симптоматикой, а также нарушениями ликворо- и гемодинамики с последующими структурно-органическими изменениями очагового характера.
3.

Тяжелые ушибы мозга – травматическое поражение с угрожающей жизни симптоматикой стволового и подкоркового характера и необратимыми органическими изменениями. В 60% случаев тяжелые ушибы сочетаются со сдавлением мозга, обусловленным внутричерепными гематомами, вследствие чего выделяют ушибы со сдавлением и без сдавления.
Дифференциальная диагностика сотрясения и ушиба мозга является сложной клинической проблемой. До сих пор они рассматриваются как разные состояния. Однако на практике разграничение этих состояний, как и выделение более тяжелых и более легких повреждений на основании только клинических данных, далеко не всегда представляется возможным.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 18 из 46
Отмечено, что сотрясения и ушибы одной и той же силы в одних случаях могут протекать без выраженных клинических проявлений, в других – сопровождаться тяжелой клинической симптоматикой и отчетливыми изменениями органического характера. Этот давно известный в клинической психиатрии факт имеет особое значение для оказания адекватной помощи пострадавшим данного профиля, поскольку последствия травмы определяются не только ее тяжестью, но также исходным состоянием организма (до получения травмы) и особенностями сложившейся
«актуальной» обстановки ЧС. «Утяжеляющими» факторами могут быть предшествующее длительное эмоциональное напряжение, физическое и интеллектуальное «переутомление», недоедание, раннее перенесенные травмы, ранения, заболевания, конституционные и возрастные особенности.
В клинической практике в большинстве случаев закрытой травмы головного мозга не представляется возможным дифференцировать влияние
коммоции и контузии, так как в той или иной мере они сочетаются друг с другом. Так, контузии могут сопровождаться сотрясением, а сотрясение мозга – ушибами основания и ствола мозга.
Другой практической проблемой острого периода травмы мозга является дифференциация травматического шока и сотрясения мозга. Критерием в этом случае, как считают исследователи, может служить состояние сознания.
Это обосновывается тем, что даже самый тяжелый шок может не сопровождаться потерей сознания, тогда как нередко и самые легкие сотрясения мозга способны приводить, пусть к кратковременному, но все же
«выключению» сознания. Длительность его потери служит наиболее объективным критерием как тяжести, так и прогноза травматического повреждения мозга.
В психиатрической клинике в зависимости от характера и степени тяжести психопатологических проявлений ЧМТ выделяют:

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 19 из 46
-
синдром нарушенного сознания – кома запредельная, кома глубокая, кома умеренная, сопор, оглушение глубокое, оглушение умеренное, оглушение легкое (обнубиляция);
-
синдром измененного состояния сознания психотического уровня –
разного вида спутанность, транзиторная общая амнезия, корсаковский синдром, «сумеречное» состояние сознания, бредовые, галлюцинаторно- параноидные психозы;
-
синдромы субпсихотического уровня – нарушения в эмоциональной сфере (гипомании, эйфории с расторможенностью, различные по структуре субдепрессивные и депрессивные состояния, дисфории и др.);
-
синдромы непсихотических психических расстройств – различные варианты неврозоподобных и психопатоподобных состояний.
3. Нервно-психические нарушения при черепно-мозговой травме
Наряду с психической травмой частыми поражениями в ЧС являются и общие физические травмы, в том числе ЧМТ.
Легкая степень сотрясения мозга – наблюдается в подавляющем числе случаев и сопровождается кратковременным (от нескольких секунд до 1–
3 мин) изменением состояния сознания по типу оглушения с заторможенностью. На этом фоне отмечаются сомато- и вазовегетативные нарушения, проявляющиеся побледнением кожных покровов, атонией мышц конечностей, гипотонией, сниженной реакцией зрачков на свет, замедлением или учащением пульса, недостаточным его напряжением.
Нередко возникают рвота, тошнота, головокружения. Позднее возникают головные боли – самый постоянный симптом при ЧМТ.
Расстройства памяти при данной степени травмы носят легкий характер, проявляются некоторым снижением способности к произвольному воспроизведению материала, прошедших событий. Наряду с этим может возникнуть общая слабость, легкое недомогание, нарушения сна,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 20 из 46
«подергивания» или «стягивание» мышц рук и ног, различного вида
«телесные сенсации».
Сотрясения мозга средней степени тяжести – более выраженное расстройство сознания. После потери сознания развивается адинамия, головная боль, появляются головокружения, тошнота, рвота, спонтанный нистагм. Выраженными становятся вегетативные расстройства и нарушения сердечно-сосудистой регуляции.
Расстройства памяти проявляются в затруднениях или даже невозможности произвольного воспроизведения происшедшего.
Непроизвольное воспроизведение создает впечатление гипермнезии, когда воспоминания носят детализированный характер и окрашены в яркочувственные тона.
Лица, получившие ЧМТ в боевой обстановке или в условиях ЧС, заметно реже, чем получившие травму в мирное время, страдают ретроградной амнезией, лучше вспоминают события, предшествующие травме, и более полно рассказывают о ней. Вместе с тем затрудняется фиксация текущих событий, нередко отмечаются экмнезии, т.е. перенос событий прошлого в настоящее.
Нарушения памяти могут сочетаться с расстройствами ориентировки во времени, когда пострадавшие затрудняются в разделении прошлого и настоящего, не могут воспроизвести или неполно вспоминают даты прошлых и текущих событий, порой утрачивают чувство времени, которое может
«тянуться» очень медленно или слишком быстро «лететь». В отдельных случаях в острой фазе коммоции возможны психотические расстройства.
При тяжелых сотрясениях мозга чаще всего развивается достаточно сложная клиническая картина, когда имеет место тесное переплетение симптоматики коммоции и контузии. Признаками тяжелого сотрясения мозга являются выраженные и длительные нарушения сознания от сопора до комы, сочетающиеся с «нейровегетативным синдромом».

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 21 из 46
Симптоматика сотрясения головного мозга в ближайшие дни после
ЧМТ подвергается достаточно быстрому обратному развитию. Напротив, симптомы ушиба сохраняют свою актуальность в течении первых 7–10 сут или начинают прогрессировать со второго-третьего дня. Обратная динамика клинических проявлений отмечается со 2-й недели.
Симптоматика ушиба и ее динамика определяются характером самой травмы и перифокальных явлений, зависящих от гемо- и ликвородинамики.
При локализации очага в функционально значимых отделах мозга чаще всего развиваются стойкие признаки выпадения функций. Для перифокальных явлений более характерно позднее развитие и нарастание симптомов, а в стадии обратного развития – их сравнительно быстрый регресс. Появление фокальных эпилептических приступов в остром периоде, особенно джексоновского типа, свидетельствует о наличии локальной гематомы, тогда как в более позднем периоде они могут встречаться значительно чаще.
Прогредиентность (тенденция к развитию) симптоматики ЧМТ всегда вызывает подозрения на формирование внутричерепных гематом, запоздалая или ошибочная диагностика при которых достигает 60%.
Важное диагностическое и прогностическое значение имеет также и динамика восстановления сознания. При сотрясениях мозга вслед за восстановлением сознания, как правило, наступает сонливость, адинамия, тогда как при ушибах мозга чаще отмечаются явления психомоторного возбуждения, эйфории.
Собственно психические нарушения могут развиваться как в остром, так и в отдаленном периоде ЧМТ. В остром периоде наиболее типичными и частыми психическими нарушениями являются расстройства сознания.
Оглушение характеризуется значительным повышением порога восприятия внешних раздражителей. Пострадавшие в этом состоянии часто отвечают невпопад, после долгой паузы или не отвечают совсем. Реакция на

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 22 из 46 болевые раздражения снижена или отсутствует. Эмоционально они вялы, безучастны к происходящему и двигательно заторможены.
Сопор – более глубокое нарушение сознания с потерей ориентировки в окружающей обстановке и собственной личности. Такие пострадавшие лежат с закрытыми глазами, производя впечатление спящих; под влиянием уколов, щипков способны ответить элементарными двигательными реакциями или мимическими движениями. На короткий период возможен выход из этого состояния с вялой реакцией на окружающее, но без его осмысления.
Зрачковые, глотательные и корнеальные рефлексы при сопорозном состоянии остаются сохранными.
Коматозное состояние – еще более глубокая степень нарушения сознания с утратой всех видов ориентировки, с отсутствием каких-либо реакций на внешние раздражители, сочетающаяся с соматовегетативными нарушениями.
Оно характеризуется полной обездвиженностью, ареактивностью, общей мышечной гипотонией, редким дыханием, едва уловимым пульсом, отсутствием чувствительности зрачковых и сухожильных рефлексов. Обратное развитие при коматозном состоянии, как и при сопорозном, начинается с постепенного восстановления безусловно рефлекторной деятельности, а затем и двигательной активности. Выход из комы сопровождается непродолжительным состоянием спутанности, восстановлением сознания, ориентировки в окружающем, при этом проявления ограниченной ретро- и антероградной амнезии могут сохраняться.
В остром периоде травмы, особенно при действии дополнительных астенизирующих факторов, возможно развитие делирия, при котором сознание собственной личности сохраняется. Это состояние возникает остро с ложной ориентировкой в месте и времени, с наплывом сценоподобных, чувственно окрашенных зрительных, слуховых и тактильных галлюцинаций в сопровождении страха и психомоторного возбуждения. Под влиянием

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 23 из 46 галлюцинаций, переживаний страха пострадавшие нередко совершают агрессивные поступки.
Особой разновидностью помрачения сознания, которое возникает в острый период травмы, является сумеречное состояние сознания. Оно развивается внезапно и так же заканчивается. К числу основных его проявлений относится нарушение ориентировки с отрывочным восприятием окружающего в сочетании с расстройствами настроения, преимущественно в виде аффекта страха, тоски, гнева. Привычные автоматические действия могут оставаться сохранными. Однако поведение резко нарушается, если на фоне суженного сознания возникают переживания страха, тревоги, ужаса, особенно с появлением галлюцинаций устрашающего содержания. В этом состоянии пострадавшие становятся возбужденными, агрессивными и опасными для окружающих.
После нормализации сознания последствия травмы могут оформляться в виде различных симптомокомплексов, преимущественно непсихотического характера. В одних случаях после травмы развивается состояние
«раздражительной
слабости», проявляющееся повышенной раздражительностью, неадекватными причинам бурными реакциями недовольства. После реакции наступает слабость, вялость, безразличие.
Пострадавшие становятся обидчивыми, эмоционально несдержанными, нетерпеливыми, злобными, гневливыми. Эмоциональные расстройства проявляются чаще всего в виде приступов. Такие неврастеноподобные состояния, как правило, сопровождаются выраженными вегетативными нарушениями в виде тахикардий, гипергидроза, усиленного или инвертированного симптома Ашнера, значительными колебаниями АД.
Наряду с этим выявляются головные боли, кардиалгии, потливость, похолодание в дистальных отделах конечностей. Практически во все случаях наблюдаются расстройства сна.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 24 из 46
В других случаях нарушения носят менее выраженный характер. Они отличаются полиморфизмом, транзиторностью, клинической неоформленностью своих проявлений, относительной сохранностью поведения. В отдельные периоды может иметь место ситуационно обусловленное усиление эмоциональной и вегетативной симптоматики.
Все вышеуказанные проявления способны в благоприятных условиях и при оказании адекватной помощи претерпевать обратное развитие, которое в различные сроки заканчивается выздоровлением. Однако при повторных
ЧМТ, инфекционных или соматических заболеваниях, при действии дополнительных астенизирующих факторов такого рода состояния могут приобретать уже более стойкий характер или затяжное течение.
4.

Психические нарушения при химических поражениях
Проблемы химического поражения, связанного с массовым отравлением населения в результате аварий на химическом производстве, нарушением транспортировки и хранения химических веществ, уничтожением запасов химического оружия, всегда относились к числу актуальных и практически значимых задач клинической психиатрии, включая психиатрию катастроф.
Если интоксикационные психозы давно находятся в поле зрения специалистов, то многие вопросы клиники непсихотических форм психических расстройств токсической природы нуждаются в дальнейшем уточнении.
Психические нарушения могут возникнуть при действии всех видов токсических веществ. В этом их действии на психику можно выделить как неспецифические, общие, так и предпочтительные для определенных химических агентов симптомокомплексы. Особенностью такого рода психических нарушений является то, что один и тот же химический фактор в зависимости от дозы, скорости и продолжительности воздействия, индивидуальной чувствительности организма способен вызывать различную

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 25 из 46 клиническую картину. С другой стороны, одна и та же клиническая картина может возникать при поражении различными токсическими продуктами.
Изучение динамики психических нарушений при отравлении токсическими веществами в условиях предельно допустимых концентраций выявило определенные закономерности в их развитии. Сравнительно рано возникают астенические расстройства, сопровождающиеся явлениями вегетососудистой дистонии. Вначале эти расстройства проявляются в рамках защитно-приспособительных реакций в ответ на действие токсического фактора. При отсутствии своевременной медицинской помощи и при более длительных его влияниях астенические и вазовегетативные расстройства приобретают более устойчивый характер. Они в целом мало чем отличаются от астенических состояний другого генеза. Такие состояния проявляются повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, «готовностью» к слезам, головными болями, головокружениями, гипергидрозом, колебаниями АД, нарушениями сна в виде сонливости или, напротив, бессонницей.
Более выраженный характер при этом носят соматовегетативные нарушения.
При относительной монотонности астенической симптоматики нередко возникают сомато- и вазовегетативные пароксизмы.
При сохраняющемся действии химических агентов и при дополнительном влиянии истощающих факторов клиническая картина заметно усложняется. Нарастает утомляемость, раздражительность, снижается настроение, углубляются сенситивные реакции, сужается круг интересов.
Большую выраженность приобретают вазовегетативные расстройства, которые нередко носят характер «вегетативной бури», сопровождаясь резкой слабостью, парестезиями, алгиями. Обычными становятся жалобы на тягостные, неприятные ощущения в виде жжения, покалываний, пульсации, на непереносимость резких звуков, запахов.
Аффективные расстройства в основном проявляются дистимическими

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница 26 из 46 нарушениями, различной степени выраженности депрессивными состояниями с переживаниями тревоги, страха. На этом фоне возможно возникновение нарушений восприятия в виде элементарных гипнотических слуховых, зрительных, тактильных галлюцинаций, а также «параноидной настроенности» с идеями отношения. У некоторых лиц наблюдается нарастание психоастенических черт, неуверенности в себе, ипохондричности, тревожных опасений, обидчивости, повышенной впечатлительности, психической истощаемости, утомляемости и др.
Выделяют различные варианты астенических состояний:

астеноневротические;

собственно астенические;

астенодепрессивные с тревогой, навязчивостями;

астеноипохондрические;

астенические с продуктивной психопатологической симптоматикой;

астеноорганические.
По мнению исследователей, эти варианты, по существу, являются определенными этапами в развитии психической патологии при действии токсических факторов.
Таким образом, на начальных этапах формирования астенического симптомокомплекса, связанного с нарушениями нейрорегуляторных механизмов, обнаруживается значительное сходство с неврастеническими нарушениями. В последующие периоды со все большей отчетливостью выступают как психопатологические, так и неврологические проявления, отражающие нарастание органических изменений. Они характеризуются повышенной истощаемостью, ухудшением памяти, обеднением интеллектуальной деятельности, медлительностью. Аффективные реакции становятся застойными и инертными, а сами аффективные расстройства проявляются в виде депрессивных и тревожных симптомокомплексов.
Отчетливо обнаруживаются неврологические знаки, повышенная

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в ЧС
Страница

Скачать 408.54 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями: