Н. А. Коровина, д м. н., профессор, И. Н. Захарова, д м. н., профессор, Е. М. Овсянникова

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения! 

Лихорадка – приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма [1]. 

Лихорадка принципиально отличается от нормальной реакции на чрезмерную выработку или потерю тепла организмом. Вместе с тем, что при повышении температуры тела (мышечная работа, перегревание и др.) сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры. В тоже время во время лихорадки терморегуляция целенаправленно «перестраивает» процессы теплопродукции и теплоотдачи на изменение температурного гомеостаза в сторону повышения температуры организма. Кроме того, при лихорадке температурный гомеостаз переключается на более высокий уровень («установка новой точки термостата»), что принципиально отличается от нормального термогенеза и механизма активизации центра терморегуляции. 

Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Выделяют две группы причин лихорадки: инфекционные и неинфекционные [1, 2]. 

Вещества, которые попадая в организм извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку, называют пирогенными. Экзогенными пирогенами являются: эндотоксины грамотрицательных бактерий, дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. Однако некоторые инфекционные патогены, в частности вирусы, рикетсии, спирохеты, не обладают эндотоксинами и вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов. 

Каждый из вышеперечисленных вариантов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины [3]. Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов. Основным звеном патогенеза в данном случае является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции. 

В клинической практике принято различать «розовую» и «бледную» лихорадки. При «розовой» лихорадке у ребенка сохраняется баланс между теплопродукцией и теплоотдачей. Кожные покровы у ребенка теплые, влажные, умеренно гиперемированные, самочувствие почти не нарушено, тахикардия и учащение дыхания соответствуют температуре тела, конечности теплые, ректально − дигитальный градиент не превышает 5−6 °С, дермографизм красный. Отмечается положительная реакция на жаропонижающие средства. Это прогностически благоприятный вариант лихорадки. 

Однако отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за диареи, рвоты, тахипноэ. 

В том случае когда при повышении температуры тела теплоотдача из-за существенного нарушения периферического кровообращения неадекватна теплопродукции, лихорадка приобретает неадекватное течение. Клинически при этом отмечаются нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»). Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым указанием на необходимость оказания неотложной помощи. 

Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой [1]. 

В зависимости от степени повышения температуры: 

Суфебрильная 37‚2−38‚0 °С 

В зависимости от характера температурной кривой: 

Постоянная лихорадка (febris continua) − характеризуется повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1 °С. 
Послабляющая лихорадка (febris remittens) – характеризуется повышением температуры тела, при котором суточные колебания температуры превышают 1 °С. Температура может опускаться ниже 38 °С, но не достигает нормальных цифр. 

Перемежающая лихорадка (febris intermittens) − лихорадка при которой в пределах суток чередуются периоды нормальной и повышенной температуры. 

Истощающая лихорадка (febris hectica) – лихорадка, характеризующаяся подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением. Возможно несколько эпизодов подъема температуры и ее падения в течение суток. 

Неправильная лихорадка (febris atypica) – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности 

При проведении дифференциальной диагностики лихорадки необходимо обращать внимание: 

К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят: 

Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных симптомов в процессе динамического наблюдения. 

1)    дети с острой лихорадкой, у которых соответствующая симптоматика и анамнез позволяют поставить диагноз без применения дополнительных исследований (детские инфекции, грипп, ОРВИ и др.); 

Сочетание клинической картины заболевания с лабораторными показателями позволяют дифференцировать «воспалительную» и «невоспалительную» лихорадку [6, 7]. 

К признакам «воспалительной» лихорадки относятся: 
•    связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез), 
•    воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия), 
•    наличие симптомов интоксикации, 
•    нарушение самочувствия, 
•    тахикардия и тахипноэ, 
•    купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств, 
•    положительный эффект при назначении антибактериальных средств. 

Лихорадка при иммунопатологических процессах имеет ряд особенностей. Наиболее упорная лихорадка характерна для аллергосептического варианта ЮРА. К ее особенностям относятся: 

Характер неинфекционных причин лихорадки варьирует в зависимости от возраста ребенка. У детей первых месяцев жизни следует думать прежде всего о вододефицитном обезвоживании и гипернатриемии, в возрасте от 6 мес. до 3 лет − об аллергических процессах (лекарственная лихорадка, сывороточная болезнь, крапивница и др.), а в школьном возрасте − об эндокринологических (сахарный диабет, гипокортицизм, тиреотоксикоз) и иммунопатологических (диффузные заболевания соединительной ткани, геморрагический васкулит) заболеваниях. 

К признакам «невоспалительной» лихорадки, обусловленной нарушением нейровегетативной регуляции у детей, характерно: 
•    хорошая переносимость лихорадки; 
•    отсутствие озноба, возможно чувство «жара» в период повышения Т; 
•    нормализация температуры ночью; 
•    температурное картирование (измерение температуры в 5 точках) выявляет асимметрию; 
•    отсутствует адекватное повышение температуры учащению пульса; 
•    имеется связь с психоэмоциональными влияниями; 
•    температура, которая снижается спонтанно, 
•    отсутствует эффект от жаропонижающих препаратов. 

Вегетативные нарушения, сопровождающиеся повышением температуры, наиболее часто встречаются у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в пубертатный период. Отмечено, что периоды повышения температуры имеют сезонный характер (чаще осень, зима) и могут сохраняться в течение нескольких недель. 

Следует подчеркнуть, что данную лихорадку можно расценивать как следствие вегетативного дисбаланса лишь в том случае, когда ребенок обследован и полностью исключен ее воспалительный генез [9]. Жаропонижающие лекарственные средства при лихорадке вегетативного генеза не используются. Применяется седативная фитотерапия, хороший эффект дают лечебная физкультура, массаж, иглорефлексотерапия, аутогенная тренировка. 

«Невоспалительная» лихорадка, генез которой обусловлен эндокринной патологией (избыточное образование тироксина и катехоламинов) и лекарственной аллергией, не требует назначения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата. 

Если лихорадка сохраняется более 3 нед., с подъемами температуры выше 38 °С без установленной причины, то такая лихорадка называется лихорадкой неясного происхождения (ЛНП). В работе R.G. Petersdorf (1961 г.) ЛНП определена как температура тела выше 38,3 °С, сохраняющаяся в течение более 3 нед. с диагнозом, остающимся неясным после пребывания в стационаре одну неделю. Многие авторы подчеркивают, что ЛНП чаще обусловлена распространенными заболеваниями, протекающими атипично, чем редкими экзотическими заболеваниями [6, 8, 9]. Малаховский В.Б. с соавт. (1998) выделяют ключевые параметры ЛНП – пирогенность, моносимптомность и безрецидивность [6]. К лихорадке неясного происхождения не следует относить случаи неясных субфебрилитетов, которые требуют иного диагностического подхода. Причиной длительной лихорадки у детей чаще всего бывают 3 категории заболеваний: инфекционные заболевания, болезни соединительной ткани, новообразования [6, 7]. По мере увеличения длительности лихорадки уменьшаются шансы на выявление инфекционных заболеваний. 

При выяснении причины ЛНП педиатру следует исключить [12]: 

1.     Наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (синуситы, тонзиллит, аденоидит, этмоидит). 
2.    Туберкулез, который является одной из наиболее частых причин ЛНП. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и кости. 
3.    Возможность развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца. 
4.    Дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т. к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНП. 
5.    Лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т. ч. и антибактериальные. 
6.    Злокачественные новообразования. 

Наряду с клиническими данными, результатами традиционных лабораторных анализов требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНП. 

Спектр дополнительных исследований для выяснения генеза лихорадки включает в себя следующие лабораторные и инструментальные исследования: 

•    микробиологическое исследование крови, мочи, мазка из ротоглотки для выявления возбудителя, в т. ч. грибковых микроорганизмов и кислотоустойчивых; 

Среди больных с ЛНП встречаются пациенты, у которых, несмотря на тщательное обследование, верифицировать диагноз не удается. Частота нерасшифрованных после обследования лихорадок колеблется, по разным данным, от 5 до 26% и определяется, по-видимому, рядом факторов (особенности и характер заболевания, уровень обследования, адекватность и информативность используемых методов и т. д.). Считается, что расшифровке должно поддаваться около 90% всех случаев ЛНП [8]. По данным катамнеза, в ряде случаев лихорадка спонтанно исчезает и в дальнейшем не рецидивирует. Наиболее вероятно, что в подобных ситуациях речь идет о различных инфекционно-воспалительных заболеваниях, которые в силу многих причин не были верифицированы. Не исключено, что у некоторых больных имело место спонтанное выздоровление от ТБК [8]. 

Менее вероятно такое излечение у больных с нераспознанными опухолями или системными васкулитами. Следует помнить о существовании т. н. периодических лихорадок с длительным безлихорадочным периодом. 

При этом рецидив лихорадки может возникать через длительный промежуток времени и расценивается врачом как новое заболевание. В ряде случаев постановка диагноза при нерасшифрованных лихорадках становится возможной только при длительном наблюдении за больными, когда появляются какие-то дополнительные признаки. Поэтому больные с нерасшифрованной ЛНП подлежат тщательному динамическому наблюдению. Если причина лихорадки осталась неясной, то это обязательно должно быть отражено в медицинских документах. В подобных ситуациях диагноз ЛНП, как это ни парадоксально, более оправдан, чем такие искусственно сфабрикованные диагнозы, как пневмония, хронический пиелонефрит и ряд других.