Топографическая анатомия

Почка - парный орган, расположенный справа и слева от позвоночника в забрюшинном пространстве. Проецирование органа на брюшную стенку показывает, что он расположен в пределах надчревной и подреберной областей.

Правая почка расположена несколько ниже левой. По отношению к задней брюшной стенке почка находится в поясничной области. Скелетотопически расположение соответствует уровню XII грудного и I-II поясничного позвонков.

Каждая почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула прилегает к паренхиме органа, за ней идет жировая капсула, а дальше наружная оболочка, образованная забрюшинной фасцией, - она называется наружной капсулой почки, или фасцией Герота.

Сзади почка примыкает к поясничной части диафрагмы, квадратной мышцы поясницы, апоневрозу поперечной мышцы живота и внутри - к поясничной мышце.

Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящей части 12-перстной кишки, восходящей кишке.

Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком с полостью малого сальника, хвостом поджелудочной железы, левым изгибом ободочной кишки и петлями тонкой кишки, а передней край ее покрыт селезенкой и начальным отделом нисходящей ободочной кишки.

К верхнему полюсу обеих почек примыкает надпочечник. Вблизи ворот правой почки лежит нижняя полая вена, вблизи ворот левой - аорта. В воротах почек расположены почечные сосуды и нервы, лимфатические узлы и лоханка.

Гистологическая классификация опухолей почек.

1. 
   Аденома почечной паренхимы
   
2. 
   Рак почечной паренхимы
   
3. 
   Переходноклеточная папиллома почечной лоханки
   
4. 
   Рак (плоскоклеточный, переходноклеточный) и аденокарцинома почечной лоханки
   
5. 
   Нефробластома (опухоль Вильмса), мезобластическая нефрома.
   
6. 
   Неэпителиальные опухоли (ангиомиолипома, фиброма, гемангиома)
   
7. 
   Юкстагломерулярноклеточная опухоль
   
8. 
   Опухолеподобные процессы (почечные дисгенезии, сосудистые пороки развития, кисты, малакоплакии)
   

Рак почки - образование сферической, куполообразной формы, умеренно мягкой консистенции. На разрезе опухоль имеет необычайно пестрый рисунок желтовато-коричневого, местами красного цвета.

Опухоли больших размеров содержат некротические и геморрагические очаги, и серые участки - полосы новообразованной фиброзной ткани; местами имеются кисты с плотными, гладкими беловатыми стенками, эти кисты содержат геморрагическую прозрачную или шоколадного цвета жидкость. Опухоли длительное время, особенно если они небольших размеров, оказываются инкапсулированными.

Рак почки обнаруживает склонность к врастанию в почечную и нижнюю полую вены. Причем, даже массивное врастание опухоли в вены и высокое (до правого предсердия) распространение опухолевого тромба может позволить выполнить радикальное оперативное лечение при отсутствии отдаленных метастазов.

Микроскопически клетки опухоли несколько напоминают по виду канальцевый эпителий. Различают два основных вида опухолевых клеток:

а) чаще клетки содержат светлую вакуолизированную ячеистую протоплазму и гиперхромное ядро, располагающееся в центре клетки или слегка эксцентрично. Эти клетки весьма напоминают клетки надпочечников.

б) реже клетки содержат темно окрашивающуюся зернистую протоплазму с овальным или округлым ядром.

Из этих клеток состоят различные опухолевые структуры: папиллярные, трубчатые, солидные. В зависимости от преобладающего вида клеток в опухоли различают светлоклеточный или гипернефроидный рак и темноклеточную, зернистоклеточную аденокарциному.

Поскольку оба вида клеток могут находиться в одной и той же опухоли, указанное разграничение является условным: в 40% случаев отмечается смешанное строение. Все виды железистого рака и близкостоящие к нему злокачественные эпителиальные новообразования почек исходят из эпителия почечной паренхимы.

Имеется большая вариабельность клеток. Нередко опухоли содержат альвеолярные, сосочковые, кистозные и канальцевые включения, а также широкие тонкостенные синусы. В таких синусах часто обнаруживают инвазивные бластоматозные клетки. Опухоль может содержать очаги некроза, кальцификации, старые и свежие кровоизлияния.

Клиническая симптоматика не должна быть ориентиром для выявления этой патологии. Триада симптомов, описываемая в большинстве руководств, - гематурия, пальпируемое образование и боль являются симптомами опухоли в развитой ее фазе, так как свидетельствует либо о прорастании опухоли в почечную лоханку, либо о вовлечении в процесс капсулы органа. Лихорадка неясного генеза, которой сопровождается часто развитие опухоли, тоже не проявляется обычно на ранних стадиях процесса.

В настоящее время большую часть опухолей почки выявляют случайно при проведении ультразвукового исследования по поводу какой-либо другой патологии, либо при диспансерном обследовании.

Помимо УЗИ, которое является основным методом первичной диагностики, выполняют КТ с целью уточнения размеров и расположения опухоли, а также состояния забрюшинных лимфатических узлов.

Экскреторная урография, на наш взгляд, не является обязательным методом исследования, так как оценку функции больных и здоровых почек лучше провести радиоизотопным исследованием, а дополнительная информация о первичном очаге обычно не выявляется.

Сцинтиграфия почек путем непрямой ангиографии позволяет получить представление не только о функции, но и об особенностях кровообращения почек.

Рентгеновское исследование с введением контрастного вещества в почечную артерию может быть полезным и обеспечить более полное представление о характере кровоснабжения органа и опухоли, что помогает планированию выполнения резекции почек с изолированной перевязкой питающих опухоль артериальных стволов в области ворот.

Каваграфия может подтвердить или исключить наличие тромба или компрессию нижней полой вены, но эту информацию обычно получают путем УЗИ и КТ.

Использование этих диагностических методов (или дополнение их спиральной или ядерно-магнитно-резонансной томографией) позволяет в большинстве случаев, с известной долей вероятности, отличить злокачественную опухоль от солидных доброкачественных опухолей (онкоцитома, ангиомиолипома, аденома, лейомиома, которые составляют 5-9% от всех опухолей), а также кист почки.

В последнее время все чаще прибегают к пункции или биопсии опухоли под визуальным контролем с цитологической или, лучше, гистологической верификацией процесса. В то же время отмечают достаточно большое количество неудачных попыток, что связано со склонностью опухоли к образованию некрозов, обилием ее кровоснабжения, неоднородностью структуры.

Следует помнить о том, что аденома почки имеет достаточно высокую склонность к злокачественному перерождению, что требует активной лечебной тактики, особенно если размеры опухоли достигают 5 см и более. При доброкачественных опухолях других гистологических структур (лейомиома, ангиомиолипома) допускают выжидательную тактику с динамическим контролем.
Международная классификация по системе TNM

Почка

Правила классификации

Классификация применима только к почечноклеточному раку. Должно быть, гистологическое подтверждение диагноза и разделение на гистологические типы.

Категории ТNМ устанавливается на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот почки, абдоминальные, парааортальные и паракавальные. Распространенность не влияет на категорию N.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - первичная опухоль не может быть оценена

То - нет данных о первичной опухоли

Т1 - опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой

Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой

Т3 - опухоль распространяется в крупные вены либо инвазирует надпочечник или

окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота

Т3а - опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах

фасции Герота

Т3b - опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы

Т3с - опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы

Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота
N - регионарные лимфатические узлы

Nх - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле

N2 - метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле
М - отдаленные метастазы

Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены

М0 - нет отдаленных метастазов

Ml - отдаленные метастазы

Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М.

Gx - степень дифференцировки не может быть оценена

G1 - высокодифференцированная опухоль

G2 - умереннодифференцированная опухоль

G3-4 - низкодифференцированная/недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Стадия 1		Т1		No		Мо
Стадия 2		Т2		No		Мо
Стадия 3	Tl		N1		Мо
	T2		N1		Мо
	ТЗ		No,Nl		Мо
Стадия 4	Т4		No.Nl		Мо
	Любая Т		N2		Мо
	Любая Т		Любая N		Ml

Почечная лоханка и мочеточник

Правила классификации

Классификация применима только к раку. Папиллома исключается. Должно быть, гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза.

Категорию Т устанавливают на основании физикального обследования, лучевых методов диагностики и эндоскопии, категория N и М - на основании физикального обследования и лучевых методов.

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот почки, абдоминальные парааортальные и паракавальные и для мочеточника внутритазовые лимфатические узлы. Распространенность не влияет на категорию N.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - первичная опухоль не может быть оценена

Т0 - нет данных о первичной опухоли

Та - неинвазивная папиллярная карцинома

Tis - карцинома in situ

Tl - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

T2 - опухолевая инвазия мышечного слоя

Т3 - почечная лоханка: опухоль распространяется за пределы мышечного слоя в перипельвикальную клетчатку или паренхиму почки, мочеточник: опухоль распространяется за пределы мышечного слоя в периуретеральную жировую клетчатку

Т4 - опухоль распространяется на смежные органы или через почку в перинеф-ральную клетчатку

Nx - регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле не более 2 см в

наибольшем измерении

N2 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении или множественные лимфатические узлы, ни один из которых не больше 5 см в наибольшем измерении

N3 - метастаз в регионарном лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении
М - отдаленные метастазы

Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены

М0 - нет отдаленных метастазов

Ml - отдаленные метастазы

Категории рТ, pN и рМ соответствуют категориям Т, N и М.

Gx - степень дифференцировки не может быть оценена

G1 - высокодифференцированная опухоль

G2 - умереннодифференцированная опухоль

G3-4 - низкодифференцированная/недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Стадия 0а 0is	Та Tis	N0 N0	М0 М0
Стадия 1	Т1	N0	М0
Стадия 2	Т2	N0	М0
Стадия 3	ТЗ	N0	М0
Стадия 4	Т4	N0	М0
	Любая Т	Nl, N2, N3	М0
	Любая Т	Любая N	Ml

Лечение и прогноз

У 30000 больных на земном шаре ежегодно выявляют опухоль почки и 12000 умирают от этой патологии. Известны случаи очень торпидного течения процесса, так смерть женщины 81 года от рака почки наступила через 51 год после выявления уже метастатического процесса, хотя она не получала никакого специального лечения. Описаны хорошо документированные случаи спонтанной ремиссии опухоли и более частые регрессии метастазов после удаления первичного очага.

Вторичное поражение почек метастазами встречается наиболее часто при раке легкого, лимфомах, других опухолях мочеполовой системы, раке молочной железы и желудка.

Основным методом лечения рака почки является хирургический. В последние годы на смену обязательной нефрэктомии, при опухолях, не превышающих 4 см в диаметре, все чаще выполняют резекцию органа. Сохранение функции пораженной опухолью почки очень важно, так как в отдаленные сроки может возникнуть поражение контралатеральной - как метастатический или первичномножественный процесс. Выполнение сохранных оперативных вмешательств по соответствующим показаниям позволяет достичь пятилетней выживаемости у 57-96% больных. Эти данные соответствуют таковым после выполнения радикальных нефрэктомии при опухолях 1 стадии. В ряде случаев выполнение резекции почки возможно даже при ограниченном выходе небольшой по размеру опухоли в околопочечную клетчатку. Выполнение лимфаденэктомии при резекции почки должно быть столь же обязательным, как и при радикальной нефрэктомии.

Радикальное оперативное вмешательство позволяет достичь пятилетней выживаемости больных в 47-65% случаев при распространении опухоли в жировую клетчатку; 42-60% - при инвазии нижней полой вены; в 14-44% - при вовлечении регионарньк лимфатических узлов.

Число больных, имеющих отдаленные метастазы и переживших 5 лет, не превышает 13% даже по самым оптимистическим данным, хотя несколько лучшие результаты при симультанном удалении почки и солитарного метастаза (от 7% до 50%).

Прорастание опухолью других органов и тканей, даже при, казалось бы, широком и радикальном выполнении расширенных и комбинированных вмешательств позволяет достичь 5-летней выживаемости только у отдельных больных, а три года переживают не более 20%.

Эмболизацию почечных артерий использовал ряд авторов в предоперационном периоде при опухолях большого размера без наличия признаков отдаленного метастазирования с целью паллиативного лечения - для замедления темпа роста опухоли, остановки кровотечения, снижения интоксикации. Метод предложил Almgard в 1970 г. Он считал, что в результате возникающего некроза опухоли образуются антигены, которые циркулируют в кровяном русле больного и обеспечивают противоопухолевый эффект. По опубликованным им данным было получено 36% ремиссий, из которых 14% полных при генерализованных формах. Метод получил достаточно широкое распространение. В качестве эмболизирующего материала использовались различные полимеры в виде микросфер, лепестков, пластин, отвердевающих растворов, гелей, клеев; стальные спирали, стеклянные бусины, баллончики, 95% этиловый алкоголь, сгустки крови, кусочки мышцы или жира и др.

В большинстве случаев этот лечебный прием осложняется, так называемым, посттромбоэмболическим синдромом в виде болей, лихорадки, тошноты, рвоты. Хотя эти симптомы обычно преходящи и не часто длятся более 72 часов. Тем не менее, эта манипуляция всегда требует госпитализации, медицинского ухода и специальной терапии.

В настоящее время накоплен большой опыт эмболизации, однако данных по эффективности метода аналогичных таковым у Almgarda не получено ни одним из исследователей этот лечебный прием применяют редко, чаще с паллиативной целью, при невозможности удаления опухоли.

Радикальная нефрэктомия остается методом выбора при лечении локализованных и местнораспространенных форм рака почки. Большая часть хирургов считает, что даже при наличии отдаленных метастазов удаление почки оправдано при технической возможности и удовлетворительном состоянии больного.

Для выполнения этого вмешательства необходим достаточно широкий доступ не только к почке и ее ножке, но и к зонам регионарного метастазирования. Принятый многими урологами поясничный доступ не соответствует этим условиям в полной мере. В большей степени им соответствуют лапаротомия, торакофренолапаротомия, тораколюмботомия, люмболапаротомия как в положении больного на спине, так и на боку.

В случае необходимости широкой мобилизации нижней полой вены при высоком расположении опухолевого тромба в ней (что встречается в 3-7%) доступ целесообразно дополнять стернотомией.

Все чаще выполняют ангиопластические операции при прорастании сосудов опухолью или фиксированном опухолевым тромбом.

Целесообразность ее применения при локализованных формах рака почки убедительно не доказана.

В большом ретроспективном исследовании у 248 больных Peelin не нашел убедительной разницы в результатах, полученных в 2-х группах больных, одной из которых проведена послеоперационная лучевая терапия. К подобным данным пришли и другие иностранные исследователи, проведя рандомизированные протокольные работы.

В то же время отдельные отечественные ученые отмечают улучшение отдаленных результатов при использовании послеоперационной лучевой терапии у больных с местно-распространенными формами заболевания и, особенно при поражении регионарных лимфатических узлов (Ю.Г. Аляев, 1991; Л.В. Захарова, 1989 г.)

Использование предоперационной лучевой терапии по данным этих и других авторов к улучшению результатов лечения не привело.

В ряде случаев при нерезектабельности процесса перспективным считают применение радиоактивного йода для паллиативного лечения. Изотоп вводят либо непосредственно в почечную артерию через катетер, проведенный путем пункции бедренной артерии, либо через нефростомический дренаж.

Гормонотерапию при раке почки начали с применения прогестинов. Основанием ее явились данные по торможению роста клеток в культуре и на экспериментальных животных. Несмотря на то, что история применения прогестинов при раке почки насчитывает 30 лет, целесообразность ее применения однозначно не доказана. Одни авторы считают, объективного положительного эффекта можно достичь у 15% больных, другие, что если положительный ответ бывает, то значительно реже и только у женщин. На смену прогестинам в последние годы пришли антиэстрогены и, реже, андрогены. Гормонотерапию проводят как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лекарственной терапией.

Рак почки резистентен практически ко всем имеющимся в арсенале онколога цитостатическим препаратам. Используют алкилирующие агенты (циклофосфамид, хлорамбуцил); антиметаболиты (5-фторурацил, гидроксимочевина, метотрексат, 6-меркаптопурин, АРА-С), растительные алкалоиды (винкристин, винбластин), противоопухолевые антибиотики (адриамицин, митомицин С, митрамицин).

Положительный ответ от использования различных схем не превышал 5%.

Иммунотерапия

Иммунотерапия при опухолях почки получила, пожалуй, наиболее широкое применение. Чаще всего используют альфа-интерферон, интерлейкин-2; реже гамма-интерферон, фактор некроза опухолей, интерлейкин-1 (беталейкин). Биологическая активность цитокинов определяется антивирусным, антипролиферативным эффектом, возможностью регулировать дифференцировку клеток, тормозить ангиогенез, усиливать моноцитарную и макрофагальную активность и цитотоксичность NK-клеток.

Важной особенностью цитокинов является модуляция действия ряда лекарственных агентов, среди которых 5-фторурацил, винбластин, тамоксифен, препараты платины.

Следует помнить о том, что в отличие от общепринятой цитотоксической терапии, эффект от которой проявляется сразу после начала ее применения, эффект цитокиновой терапии обусловлен активизацией системы неспецифической противоопухолевой резистентности и может проявляться после достаточно длительного применения препарата.

Применение цитокиновых препаратов в высоких дозах не привело к существенному повышению числа положительных ответов, зато значительно увеличило токсичность. Основным осложнением цитокиновой терапии являются гриппоподобный синдром, гипотензия, лейкопения, тромбоцитопения, аллергические реакции, отеки, возрастание риска бактериальной инфекции.

Тяжесть развития реакций связана с дозой препарата и практически не связана с длительностью его применения.

Некоторая разница в механизме действия альфа-интерферона и интерлейкина-2 определила в настоящее время популярность схем с совместным их применением, а также с включением в эти схемы 5-фторурацила или винбластина. Эффективность применения таких схем по данным различных авторов колеблется от 30% до 44% при генерализованном раке почки со средней прдолжительностью ремиссии 11,5-15 месяцев.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОНО - И КОМБИНИРОВАННЫХ РЕЖИМОВ ПРИ PAKE ПОЧКИ

(Negrier et al. ASCO 1996)

рекомендуемые протоколы

индукция: 9 млн. МЕ/м², п/к ежедневно в течение 3-х месяцев поддерживающее лечение: 9 млн. МЕ/м² п/к, 3 раза в неделю

индукция: 9 млн. МЕ/м² п/к 3 раза в неделю в течение 3-х мес. поддерживающее лечение: 9 млн. МЕ/м² п/к, 3 раза в неделю в течение 8 месяцев

(при эффекте от индукции)

Интерферон-альфа + 5-фторурацил (750 мг/м² 1 раз в неделю, 8 недель)

Роферон-А 9 млн. МЕ/м² п/к, 1,3,5 дни недели, 8 недель

Роферон-А 6 млн МЕ/м² п/к, 1 день 1-ой и 4-и недель, 1,3,5 дни

2-й и 3-й недель

9 млн. МЕ/м² п/к, 1,3,5 дни 2-й и 3-й недель

Интерлейкин-2 10 млн. МЕ/м² ,2раза в день, п/к; 3,4,5 дни 1-й и 4-й

недель

Возможны и другие варианты комбинации цитокиновых препаратов с цитостатиками, а также с гормонотерапией тамоксифеном.

Использование лимфоцит-активированных киллеров (ЛАК) и туморинфильтрирующих лимфоцитов существенно не повысило результатов лечения, хотя опыт применения этих сложных и дорогостоящих вариантов цитокиновой терапии пока невелик.

На стадии своего становления находится и иммунотерапия с использованием опухолевых вакцин и генной терапии. Ген гранулоцитарного макрофагального колонистимулирующего фактора помещается в аутологичные опухолевые клетки. Первая фаза изучения подобным образом приготовленных вакцин недавно завершена. Предварительные результаты свидетельствуют об определенной возможности повышения лечебного эффекта.