Курс лекций по клинической цитологии гомель 2013 Лекция 1

В Республике Беларусь клиническая цитология является разделом клинической лабораторной диагностики (традиционно исследование клеточного состава входит в комплекс клинических лабораторных анализов, таких как кровь, пунктаты, экссудаты, отделяемого различных органов). Однако, в отличие от классических лабораторных методов, которые как правило являются количественными, клиническая цитология носит преимущественно описательный характер.

Известно, что цитологическая картина отражает гистологическое строение и во многом гистологические критерии подходят для оценки цитологических препаратов. Это сближает цитологию с другим морфологическим методом – гистологией. В США за последние 30 лет клиническая цитология стала ветвью патологоанатомической диагностики и вошла в обиход 96% патологоанатомических лабораторий.

Развитие эндоскопической техники, ультразвуковых методов исследования в немалой степени способствовало широкому внедрению цитологического анализа в диагностике новообразований практически из всех органов и тканей организма, ранее не доступных неоперационному морфологическому анализу.

И если ранее клиническая цитология была представлена преимущественно эксфолиативной цитологией (исследование жидкостей – экссудаты, промывные воды; выделений – мокрота, моча; мазков с шейки матки, с поверхности опухолей), то в настоящее время преобладает пункционная цитология. В основном материал для исследований получают посредством пункции опухолевых образований тонкой иглой, пункции под контролем ультразвука, рентгена, компьютерной томографии. Значительную долю исследований в современной клинической цитологии составляют исследования мазков с кусочков, полученных при трепанобиопсии, мазков-отпечатков с операционного и биопсийного материала, мазков щеточкой и соскобы при эндоскопических исследованиях.

В настоящее время диагностическая цитология – наиболее быстро развивающийся раздел патоморфологии. Основным диагностическим направлением клинической цитологии является онкоцитология. В конечном счете цитологический анализ проводится в первую очередь для того, чтобы получить ответ на вопрос о наличии злокачественного новообразования. В процессе дифференциальной диагностики определяется характер патологического процесса и устанавливаются воспалительные, реактивные, пролиферативные и предраковые изменения, а также доброкачественные опухоли.

Цитологическое исследование является одним из эффективных методов диагностики на любом этапе прогрессии опухоли. Оно дает возможность показать характер и степень выраженности пролиферации клеток, диагностировать злокачественные опухоли при любой локализации в любой стадии процесса. Цитологическое исследование позволяет с достаточно высокой достоверностью не только констатировать наличие злокачественного новообразования, но и в большинстве случаев определить гистогенез (происхождение, тканевую принадлежность) и степень дифференцировки опухоли. Последнее весьма важно для клиники, так как чувствительность к различным химио- и лучевым воздействиям во многом определяется степенью дифференцировки новообразования. Уровень дифференцировки опухоли может быть использован в качестве довольно значимого прогностического показателя.

Цитологический анализ позволяет оценивать характер выраженности пролиферации эпителия, выделяя группу дисплазий и на основании формировать группы «повышенного риска». Цитологическое исследование позволяет осуществлять наблюдение за характером клеточных изменений эпителия у лиц групп «повышенного риска», что фактически невозможно с помощью других морфологических методов.

В настоящее время успехи в обеспечении здоровья населения во многом зависят от проведения массовых профилактических осмотров и в первую очередь групп с повышенным риском различными заболеваниями, особенно злокачественными новообразованиями.

Ранняя и своевременная диагностика опухолей организационно складывается из двух этапов:

1. Массовое обследование населения (скрининг всей популяции или только групп повышенного риска) для выявления опухолей или признаков, не позволяющих исключить опухоль.

2. Уточняющая диагностика в отобранных во время скрининга сравнительно небольших группах.

На первом этапе к цитологическому исследованию как скрининг-тесту предъявляются особые требования и прежде всего высокая чувствительность (т.е. высокая частота обнаружения клеток опухоли у больных со злокачественными новообразованиями и низкое число так называемых «ложноотрицательных» результатов) при однократном исследовании материала. Так, цитологическое исследование мазков с шейки матки является высокоэффективным скриниг-тестом по раку этой локализации, ибо примерно в 10 раз повышается выявляемость опухолей, по сравнению с визуальной выявляемостью. При этом значительно увеличивается относительная частота обнаружения рака в ранних и доклинических стадиях.

На втором этапе ранней диагностики опухолей, наряду с необходимостью высокой чувствительности, к цитологическому методу предъявляется требование высокой специфичности. Для цитологического исследования на первом этапе высокая специфичность является менее важным показателем, поскольку результаты скрининга всегда проверяются на втором этапе цитодиагностики.

1. Цитологическое исследование пункционного материала.

Цитологическое исследование пунктатов, полученных тонкой иглой (тонкоигольная биопсия) из опухолей, опухолеподобных образований, уплотнений любой локализации: головы, шеи, молочной, щитовидной железы, лимфатических узлов, костей, мягких тканей конечностей, кожи, легких, средостения, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Цитологическое исследование эксфолиативного материала.

Цитологическое исследование секретов, экскретов, отделяемого и соскобов с поверхности эрозий, язв, ран, свищей, мокроты, промывных вод, экссудатов, транссудатов.

3. Цитологическое исследование эндоскопического материала.

Исследование материала, полученного при бронхоскопии, катетеризации бронхов, эзофаго-, гастро-, дуодено-, лапаро-, ректоромано-, колоно-, цистоскопии и других видах эндоскопического обследования при любой локализации патологического процесса.

4. Цитологическое исследование биопсийного и операционного материала.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков, соскобов с биопсийных кусочков и операционного материала.

5. Цитохимическое исследование материала.

Гликоген, липиды, ДНК, РНК, ферменты и др.

6. Определение полового хроматина в клетках опухоли.

7. Цитологическое исследование материала, полученного при профилактических осмотрах населения.

8. Исследование вагинального эпителия и уроцитограмм.

Материал наносят на стекло и аккуратно делают мазки т.к. клетки очень ранимы, а наличие большого количества разрушенных клеток мешает правильной диагностике. Из жидких пунктатов мазки готовят подобно мазкам крови. При использовании цитологического метода во время оперативного вмешательства помимо мазков можно приготовить и мазки- отпечатки, с помощью прикосновения предметного стекла к исследуемой ткани. Жидкости, полученные при пункции, центрифугируют, из осадка готовят мазки.

Наиболее распространенными красителями являются: краска Гимза-Романовского, Лейшмана, Май-Грюнвальда, Паппенгейма, Папаниколау и их модификации.

Существуют специальные методы окраски цитологических препаратов: на гемосидерин – краситель Перлса, выявление бактерий (краситель Лефлера, окраска по Граму, краситель Циля).

Цитологический анализ включает: обработку присланного материала, приготовление цитологических препаратов, окраску, микроскопию, трактовку цитологической картины, заключение, в котором дается оценка полученного материала определяется характер процесса (доброкачественный или злокачественный). При возможности устанавливается нозологическая единица согласно принятым морфологическим классификациям.

Оценка цитологической картины, так же, как и при гистологическом исследовании, осуществляется с обязательным привлечением данных клиники и других методов исследования (анамнез, клинические проявления, результаты рентгенологического, эндоскопического и других методов исследования). В связи с этим в сопровождающем материал направлении должно быть:

- фамилия, имя, отчество, пол и возраст больного;

- каким образом и откуда получен материал;

- в каком виде направляется (жидкость, стекла-мазки), количество;

- краткий анамнез с обязательным указанием на наличие и характер вредного воздействия, предшествующего лечения (в особенности гормонального, лучевого, химиотерапии);

- данные других методов исследования (рентген, эндоскопия и др.), при подозрении на системное заболевание (гемобластозы) – анализ крови;

- описание status localis;

- клинический диагноз.

Существенную роль для правильного заключения играют быстрота получения, хорошая фиксация и окраска материала.

Описание цитологической картины должно проводится по одной схеме и включать в себя: осмотр при малом увеличении (обзор) и при иммерсии. Особое внимание следует обращать на следующее:

1. Фон препарата, наличие и характер межуточного вещества.

2. Количество и расположение клеток, образование комплексов или структур, сохранность клеточных границ.

3. Размеры и формы клеток.

4. Ядро – форма и размеры, расположение и окрашиваемость.

5. Ядерно-цитоплазматическое соотношение.

6. Характер строения хроматина.

7. Ядрышки – количество, форма, размеры, четкость границ.

8. Цитоплазма – объем, окраска, четкость границ, секреция, включения, вакуолизация.

9. Наличие многоядерных клеток, фигур деления (атипичные митозы).

Фон прерапрата часто имеет большое диагностическое значение. Фоном препарата могут быть элементы периферической крови или воспаления, сопровождающего опухолевой процесс, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата в виде межуточного вещества может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности опухли (хрящеобразующие опухоли) или гистологической формы (слизеобразующие аденокарциномы).

Количество клеток в мазке определяется прочностью межклеточной связи, обилием стромы. Богатый клеточный состав бывает в низкодифференцированный опухолях, лимфомах и др. Единичные опухолевые клетки встречаются при остеопластической (склеротической) остеогенной саркоме, фиброзирующих раках и др.)

Расположение клеток, образование комплексов или структур является одним из важных диагностических признаков. Так, для рака характерно образование самых разнообразных комплексов, наряду с разрозненно расположенными клетками. Наличие типичных железистоподобных, тубулярных, папиллярных структур позволяет говорить об аденокарциноме. В опухолях мезенхимальной природы клеточные элементы располагаются преимущественно разрозненно, хотя могут быть синцитиальные пласты и скопления без формирования определенных структур, тяжи клеток. В саркомах клетки иногда располагаются в виде пучков. Розеткоподобные структуры могут определяться в самых различных новообразованиях (опухоль Юинга, аденокарцинома, хемодектома, синовиальная саркома и др.).

Ядро: форма – округлая, овальная полигональная (неправильная), вытянутая (веретенообразная), бобовидная, в виде перекрученного жгута, булавовидная и др.

Размеры клетки: мелкие (примерно размеры лимфоцита), средних размеров, крупные, гигантские.

Расположение ядра: в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку, «голое» ядро («голоядерная» клетка). Необходимо обращать внимание на комплексы ядер, напластовывание ядер.

Окрашиваемость ядра: гипохромия, гиперхромия.

Сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра(клетка ядерного типа), в пользу цитоплазмы (клетка цитоплазматического типа).

Строение и распределение хроматина: равномерное, неравномерное; хроматин тонкодисперсный, мелкозернистый, грубозернистый, глыбчатый, конденсация хроматина по краю ядерной мембраны.

Строение ядерной мембраны: сохранена, четкие контуры, нечетко очерчена, имеются разрывы, прослеживается не на всем протяжении.

Ядрышки: просматриваются, не просматриваются, количество, форма (округлая, неправильная, разнообразные по форме и размерам, четкость границ).

Цитоплазма: обильная, умеренная, скудная, цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый и др.), окрашена равномерно, неравномерно, стекловидная, включения (зерна, пылевидная зернистость, пенистая цитоплазма и др.), признаки секреции, четкость границ (четкие, неровные, сливается с фоном), вакуолизация. Существенным признаком является характер цитоплазмы, наличие в ней включений. Так кератоз цитоплазмы значительного количества клеток позволяет предположить плоскоклеточный ороговевающий рак, наличие гранул меланина – меланому.

Формирование заключений по цитологическому анализу

При цитологическом исследовании следует придерживаться четырем основным типам ответов заключений.

Локализация патологических процессов в полости рта и ее производных позволяет визуально обследовать их и проводить гистологические и цитологические исследования. При этом эффективность цитологической диагностики довольно высока. Материалом для цитологического исследования при заболеваниях полости рта служат соскобы с изъязвленной поверхности новообразования, пунктаты опухолей, кистозных полостей, отпечатки с разреза удаленного во время операции новообразования. Эпителий полости рта и ее производных является многослойным плоским неороговевающим. Лишь плоский эпителий твердого неба, губы вблизи кожи в нормальных условиях ороговевает и по структуре напоминает эпителий кожи, но без блестящего слоя.

Основными патологическими процессами органов ротовой полости являются лейкоплакия, плоскоклеточная папиллома, хронические язвенно-воспалительные процессы, ретенционные кисты (образуются при обтурации протоков желез опухолями и нарушении оттока секрета), опухолях малых слюнных желез, раке.

В цитологических препаратах при лейкоплакии слизистой органов полости рта с увеличенными ядрами и ядрышками, встречаются единичные эпителиальные клетки. В цитологических препаратах соскоба папилломы отмечается обилие клеток срединного и парабазального типа с увеличенными, в основном однородными ядрами. У больных с язвенно-воспалительным процессом полости рта и ее производных в цитограмме, кроме лимфоцитов, гистиоцитов, встречаются также фибробласты и клетки скваматозного эпителия базального и парабазального типа с укрупненными ядрами и ядрышками. При туберкулезном поражении органов полости рта в мазках встречаются эпителиоидные клетки и клетки Лангханса.

К цитологическому исследованию материала из пищевода прибегают для подтверждения диагноза рака или исключения его в случаях пептических язв, лейкоплакий, папиллом, аденом. Материал для цитологического исследования поражений пищевода получают при эзофагогастрофиброскопии. В цитологических препаратах пептической язвы пищевода имеются нейтрофилы, лимфоциты, плазмоциты и элементы сквамозного эпителия поверхностных и более глубоких слоев; в препаратах при лейкоплакии – сквамозный эпителий поверхностного типа, плоскоклеточной папилломы – сквамозный эпителий срединного типа, аденомы – эпителий призматического типа.

Так как слизистая полости рта и ее производных, а также пищевода выстлана многослойным плоским преимущественно неороговевающим эпителием, то наиболее часто встречаемой формой рака в начальном отделе пищеварительной трубки является плоскоклеточный рак. Значительно реже в начальном отделе пищеварительной трубки возникают иные формы рака: аденокарцинома, цилиндрома, мукоэпидермоидная опухоль, железисто-плоскоклеточный и недифференцированный рак.

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки занимают основное место в гастроэнтерологии. Многие заболевания, такие, как хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка, по своей частоте значительно опережают частоту поражений других органов системы пищеварения.

Рак желудка занимает ведущее место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Биохимические и физико-химические методы, предложенные для диагностики рака желудка, не нашли широкого практического применения в силу их недостаточной специфичности. В связи с этим понятен интерес клиницистов к методам, облегчающим распознавание ранних форм рака желудка. Среди них в настоящее время широко используют метод цитологической диагностики рака желудка.

В последнее время наиболее часто материалом для цитологического исследования при поражениях желудка служат мазки-отпечатки с кусочков слизистой оболочки, опухоли, язвы, полипа желудка, полученные с помощью биопсийных щипцов гастрофиброскопа.

I. Доброкачественные процессы (полипы, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка).

1. Кишечная метаплазия.

2. Пролиферация эпителия.

3. Выраженная пролиферация эпителия.

4. Резко выраженная пролиферация эпителия с атипией клеток.

II. Рак.

1. Аденокарцинома:

А) высокодифференцированная.

Б) с низкой степенью дифференцировки.

В) с выраженным слизеобразованием.

Г) перстневидноклеточный рак.

2. Недифференцированный рак.

3. Плоскоклеточный рак.

III. Карциноид.

IV. Неэпителиальные опухоли:

1. Доброкачественные.

2. Злокачественные.

V. Гематопоэтические и лимфоидные опухоли.
Эпителий желудка представлен однослойным призматическим железистым эпителием, который называют покровно-ямочным. Эпителий секреторных отделов фундальных желез представлен главными клетками, вырабатывающими пипсиноген и обкладочными, принимающими участие в выработке соляной кислоты. Клетки покровно-ямочного эпителия в цитологических препаратах имеют кубическую или неправильно округлую форму, с эксцентрично расположенными, округлыми, хорошо очерченными ядрами. Главные клетки в цитологических препаратах средних размеров, округлой формы, с круглыми центрально расположенными ядрами и темными, базофильно окрашенными гранулами. Обкладочные клетки крупнее главных, имеют центрально расположенные округлые ядра и относительно широкую, светлую, оксифильно окрашенную цитоплазму. Эпителиальные клетки кардиальных и пилорических желез в цитологических препаратах представлен клетками небольших размеров, округлой формы, с широкой, резко вакуолизированной цитоплазмой, центрально расположенными небольшими гиперхромными ядрами – клетки, вырабатывающие слизь.
Гастроцитограмма при хроническом гастрите и язвенной болезни и полипозе желудка

В гастроцитограммах больных хроническим гастритом выражено количество сегментоядерных лейкоцитов, располагающихся большими скоплениями, небольшими группами и поодиночке, а также лимфоцитов и плазматических клеток. Количество последних возрастает при обострении хронического гастрита. В цитологических препаратах при хроническом гастрите встречается небольшое количество эритроцитов, клеток плоского и бронхиального эпителиев. В случаях гастрита с резко пониженной секреторной функцией желудка в мазках бывают видны многочисленные скопления микробов и бактерий. Наряду с описанием фона мазков больных хроническим гастритом необходимо обратить внимание на характер изменений клеток слизистой оболочки желудка, так как в цитограммах встречаются как неизменные клетки призматического эпителия, так и клетки с признаками атипии (от едва уловимых до выраженных). Атипия проявляется увеличением размеров ядра, ядрышек, неравномерным распределением хроматина. Многие авторы считают, что по гастроцитограммах больных хроническим гастритом нельзя судить о той или иной форме гастрита. У больных хроническим атрофическим и атрофически-гиперпластическим гастритом в цитологических препаратах могут встречаться атипичные клетки с некоторыми морфологическими признаками злокачественности: увеличением размеров клеток, увеличением ядер, наличием грубой, глыбчатой структуры хроматина. Обнаружение таких клеток в мазках у больных хроническим гастритом может стать источником ложно-положительного цитологического диагноза в пользу рака.

При наличии язвы желудка в цитологических мазках отмечается клеточный детрит, фибрин, скопления “голых” ядер, большое число нейтрофилов, зозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, макрофагов. Эпителиальные клетки слизистой желудка при язве претерпевают те же изменения, что и при гастрите. Причем при длительно незаживающей язве желудка в мазках встречаются разрозненно лежащие крупные атипические клетки причудливой формы с явлениями дискариоза и фигурами митоза.

Цитологические исследования при хроническом гастрите и язвенной болезни проводят как в плане дифференциальной диагностики между доброкачественными поражениями и раком, так и с целью выявления ранних форм рака.

Цитологическое исследование смыва и мазков-отпечатков у больных полипозом желудка проводится обычно в плане дифференциальной диагностики между малигнизированным и доброкачественным полипом, что нередко позволяет установить правильный диагноз до операции, таким образом, определить объем оперативного вмешательства. В цитологических препаратах при гиперпластических полипах обнаруживаются группы и пласты клеток покровно-ямочного эпителия, иногда определяются пролиферация и кишечная метаплазия эпителия; в том или ином количестве встречается эпителий желез, преимущественно пилорического типа. Выраженность признаков атипии клеток не позволяет в ряде случаев исключить озлокачествление, и цитологическом заключении высказать подозрение на малигнизацию процессов.
Цитологическая картина при различной степени пролиферации покровноямочного эпителия

При пролиферации покровно-ямочного эпителия клетки средних размеров в мазках располагаются в виде групп, пластов, железистоподобных и папиллярных образований. Отмечается беспорядочное расположение клеток в скоплениях, нечеткость межклеточных границ. Выражен клеточный и ядерный полиморфизм. Обнаруживается в препарате небольшое число митозов.

При выраженной пролиферации покровно-ямочного эпителия так же отмечается беспорядочное расположение клеток в скоплениях, нечеткость межклеточных границ. Однако клетки имеют большие размеры, более крупные ядра с грубым строением хроматина.

При резко выраженной пролиферации покровно-ямочного эпителия с атипией среди пролиферирующих клеток обнаруживаются крупные полиморфные клетки, расположенные беспорядочными скоплениями, комплексами. Ядра таких клеток крупные, часто неправильной формы, грубым рисунком хроматина и наличием гипертрофированных нуклеол. Встречаются клетки с фигурами митоза.

Из злокачественных опухолей в желудке преобладает аденокарцинома. В зависимости от степени клеточной дифференцировки и функциональных особенностей опухолевых клеток выделяют аденокарциному с высокой и низкой степенью дифференцировки и аденокарциному с выраженным слизеобразованием.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей кишечника все опухоли классифицированы соответственно его отделам: опухоли тонкой кишки, червеобразного отростка, толстой кишки, анального канала и анального края. Следует отметить, что новообразования кишечника чаще всего встречаются в толстой кишке. При поражении различных отделов толстой кишки, вплоть до подвздошной, материалом для цитологического исследования чаще всего являются мазки-отпечатки с биопсированного кусочка опухоли или измененной слизистой оболочки толстой кишки, полученные при помощи щипцов колонофиброскопа или сигмофиброскопа, а также мазки, полученные нелоновой щеточкой, с изъязвленной поверхности кишки. Исследуют также мазки, полученные тупфером при ректороманоскопии. Мазки можно приготовить из материала, оставшегося на ректоскопе, а также с резиновых перчаток после пальцевого исследования прямой кишки. При расположении опухоли около ануса можно выполнить соскоб с поверхности опухоли или ее пункцию.