Тема занятия 10: Цитологические исследования в лабораторной диагностике

• 
  Знать определение и основные задачи цитологии.
  
• 
  Владеть методикой приготовления цитологических препаратов.
  
• 
  Уметь дифференцировать клетки влагалищного эпителия в различные фазы цикла.
  
• 
  Овладеть методикой подсчета спермограммы.
  
• 
  Знать особенности цитологического исследования экссудатов и транссудатов.
  

Цитологическое исследование – это оценка характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (мазке) с целью установления диагноза доброкачественной или злокачественной опухоли, а также неопухолевых поражений. Оно основано на изучении с помощью микроскопа особенностей строения клеток, клеточного состава органов, тканей, жидкостей организма человека в норме и при патологических процессах. Отличие цитологического исследования от гистологического заключается в том, что изучаются не срезы тканей, а клетки; заключение основывается на особенностях изменения ядра, цитоплазмы, ядерно-цитоплазменного соотношения, образования структур и комплексов клеток.

Диагностическое цитологическое исследование сходно с гистологическим исследованием биопсийного материала по цели (прижизненное распознавание патологического процесса), методической основе (морфологический анализ), объекту исследования (компоненты патологических участков органа и ткани), методам окраски ядра, цитоплазмы и других структурных элементов клетки. Однако при цитологическом исследовании, в отличие от гистологического, требуется значительно меньшее количество материала (отдельные клетки, их комплексы), из которого можно в течение нескольких минут приготовить цитологический препарат (мазок, отпечаток), как правило, без длительной предварительной обработки и не прибегая к помощи специальной аппаратуры. Вместе с тем материал, подвергаемый цитологическому исследованию, позволяет оценивать изменения лишь на ограниченном участке. Кроме того, в процессе приготовления мазка нарушаются пространственные взаимоотношения компонентов ткани, сохраняющиеся в гистологическом срезе (лишь изредка в цитологическом препарате обнаруживаются небольшие фрагменты ткани). Таким образом, в тех случаях, когда требуется выявить взаимное расположение клеток и межклеточного вещества в исследуемых тканях, цитологическое исследование уступает гистологическому. Цитологическое исследование предпочтительнее в тех случаях, когда невозможна или нежелательна биопсия, при необходимости детального изучения особенностей структуры клеток, быстрого получения результата (например, при обследовании больного в условиях поликлиники, массовых профилактических осмотрах населения).

Различают цитологические исследования так называемого эксфолиативного материала (мокрота, моча, сок предстательной железы, смывы из различных органов во время эндоскопии, а также из шейки и полости матки, выделения из молочных желез, соскобы и отпечатки с эрозированных или язвенных поверхностей, свищей, ран, жидкость из суставных и серозных полостей, цереброспинальная и амниотическая жидкость); пунктатов (материала, полученного при аспирационной диагностической пункции, преимущественно тонкой иглой) и отпечатков с удаленных тканей, например поверхности свежего разреза оперативно удаленной или взятой для гистологического исследования ткани.

С помощью цитологического исследования оценивают состояние эпителия, мезотелия и степень его пролиферации; гормональную активность у женщин; контролируют степень повреждения опухолевых клеток при лечении злокачественных опухолей, изменения гормонального статуса под влиянием гормональной терапии, следят за динамикой заживления ран и др. Цитологические методы широко применяют во время операций для срочного решения диагностических задач (установления природы патологического процесса, выявления метастазов опухоли или ее прорастания в окружающие ткани, наличия клеток опухоли в краях операционного разреза и др.). Значение такого исследования особенно велико при необходимости анализа рыхлых, крошащихся масс, костных и обызвествленных тканей или очень мелких очагов, не пригодных для срочного гистологического исследования.

Ожидаемый результат исследования зависит от того, насколько правильно получен материал (непосредственно из участка поражения или вблизи него, из участка некроза, кровоизлияния и т.д.). Во многих случаях врач-цитолог лично участвует в проведении пункций и других манипуляций, направленных на получение материала.

Методы обработки материала и окраски цитологических препаратов разнообразны и зависят от цели исследования. Поскольку результат исследования часто основывается на выявлении тонких повреждений ядерных и цитоплазматических структур, необходима уверенность, что эти изменения не являются артефактами, связанными с нарушением методики обработки и окраски материала. На основании исследования адекватного и репрезентативного материала устанавливают цитологический диагноз. При этом учитывают общую картину, обнаруженную в цитологическом препарате, а не только изменения отдельных клеток, принимают во внимание анамнестические, рентгенологические, эндоскопические и другие данные.

Исследование мокроты – одно из первых диагностических мероприятий, применяемых у больных с легочной патологией. Это исследование позволяет выявить даже carcinoma in situ. Успех цитологической диагностики зависит от правильного сбора мокроты и ее обработки, а также правильной интерпретации цитологической картины. Высокая эффективность цитологического исследования мокроты при выявлении рака может быть достигнута только путем ее последовательною четырех- или пятикратного исследования (ежедневно или через 1-2 дня). Для анализа следует брать утреннюю порцию мокроты, откашливаемой больным натощак. В лабораторию мокроту доставляют не позднее 1ч после откашливания. Распознавание рака легкого на основании результатов исследования мокроты зависит от клипико-анатомической формы, типа роста и гистологической структуры опухоли, наличия ателектаза, квалификации врача-цитолога. При центральном раке опухолевые клетки в мокроте удается обнаружить у 52-88% больных: результативность метода при периферическом раке ниже – 33-61%.

Особую ценность имеет цитологическое исследование мокроты, полученной после бронхоскопии: выявляемость рака возрастает до 94% при раке, а корреляция цитологических и гистологических данных относительно типа рака легкого отмечается в 82-90% случаев. В последние годы особое внимание уделяют уточнению дифференциально-диагностических цитологических критериев различных гистологических форм рака легкого для разных объектов, вопросам потенциально предраковых изменений бронхиального эпителия, поиску цитологических маркеров, отражающих состояние эпителия, предшествующее возникновению рака и патогенетически с ним связанное, т. е. дисплазию различной степени выраженности. Морфологические проявления дисплазии используют как критерий для формирования групп повышенного риска развития злокачественных опухолей легких в программах скрининга раннего рака легкого. Детализированная цитологическая классификация предраковых состояний легких:

• 
  базально-клеточная гиперплазия;
  
• 
  гиперплазия бокаловидных клеток;
  
• 
  плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия без атипии клеток;
  
• 
  атипическая плоскоклеточная метаплазия бронхиального эпителия;
  
• 
  дисплазия, подозрительная в отношении перехода в рак.
  

Элементы опухоли в мокроте довольно часто обнаруживают среди клеток метаплазированного эпителия. Отсутствие элементов рака в мокроте не дает основания отрицать наличие опухоли легкого. Достоинство метода заключается в том, что его можно применять амбулаторно. Если кашель отсутствует, то его вызывают искусственно с помощью специального аэрозоля – смеси 15% раствора хлорида натрия и 15% раствора пропиленгликоля. Результативность цитологического исследования мокроты при злокачественных неэпителиальных опухолях легких значительно ниже, чем при раке легкого.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию также о характере воспалительного процесса. Так, для инфекционного обострения характерно повышение содержания нейтрофилов.

Бронхоальвеолярный лаваж – бронхоскопический способ получения смыва с поверхности мельчайших бронхов (бронхиол) и альвеолярных структур легких для цитологического, микробиологического, биохимического и иммунологического исследований.

Исследование бронхоальвеолярного смыва с помощью цитологических и иммунологических методов позволяет установить определенные изменения жизнеспособности клеток, их функциональной активности и соотношений между отдельными клеточными элементами, что дает возможность судить об этиологии и активности патологического процесса в легких. При заболеваниях, характеризующихся образованием специфических клеток и телец (например, злокачественные опухоли легких, асбестоз, гемосидероз, гистиоцитоз), информативность цитологического исследования бронхоальвеолярных смывов может быть приравнена к информативности биопсии. Наибольшее значение лаваж имеет для диагностики диссеминированных процессов в легких; саркоидоза (при медиастинальной форме саркоидоза с отсутствием рентгенологических изменений и легких исследование бронхоальвеолярного смыва позволяет во многих случаях обнаружить поражение легочной ткани); диссеминированного туберкулеза; метастатических опухолевых процессов; асбестоза; пневмоцистоза, экзогенного аллергического и идиопатического фиброзирующего альвеолитов; редких заболеваний (гистиоцитоза, идиопатического гемосидероза, альвеолярного микролитиаза, альвеолярного протеиноза). Исследование смывов трахеи и бронхов может успешно применяться для уточнения диагноза и при ограниченных патологических процессах в легких (например, злокачественных опухолях, туберкулезе), а также при хроническом бронхите и бронхиальной астме.

Лаваж противопоказан при значительном количестве гнойного содержимого в бронхиальном дереве, определяемом как клинически, так и эндоскопически.

Бронхоальвеолярный лаваж выполняют как при использовании жесткого бронхоскопа под общей анестезией, так и при фибробронхоскопии под местной анестезией, после визуального исследования трахеи и бронхов. Промывную жидкость вводят в выбранный сегментарный бронх с последующей ее вакуум-аспирацией.

Объем промывной жидкости зависит от количества бронхоальвеолярного смыва, необходимого для проведения намеченных исследований. Применять менее 20 мл промывающего раствора нецелесообразно, т.к. при этом не достигается адекватный смыв с бронхоальвеолярных структур. Как правило, общее количество раствора составляет 100–200 мл. После введения каждой порции раствора проводят вакуум-аспирацию смыва с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость.

Полученный бронхоальвеолярный смыв необходимо быстро доставить в соответствующие лаборатории для проведения исследований. Если это невозможно, то допускается хранение смыва в течение нескольких часов в холодильнике при температуре от –6° до +6°; смыв, предназначенный для исследования неклеточных компонентов, может длительно находиться в замороженном состоянии.

Для проведения цитологического исследования 10 мл бронхоальвеолярного смыва сразу после его получения фильтруют через 4 слоя стерильной марли или мелкую сетку в центрифужную пробирку. Затем 10 капель профильтрованного смыва смешивают на часовом стекле с 1 каплей реактива Самсона и заполняют счетную камеру. Подсчитывая клеточные элементы по всей камере, устанавливают их число в 1 мл смыва. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) определяется при микроскопическом исследовании осадка лаважной жидкости, полученного при центрифугировании, на основании подсчета не менее 500 клеток с использованием иммерсионного объектива. При этом учитывают альвеолярные макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Клетки бронхиального эпителия в связи с их незначительным количеством в смывах не подсчитывают.

В бронхоальвеолярном смыве у здоровых некурящих лиц в среднем содержится 85-98% альвеолярных макрофагов, 7-12% лимфоцитов, 1-2% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов и базофилов; общее количество клеток варьирует от 0,2×10⁶ до 15,6×10⁶ в 1 мл. У курящих значительно увеличены общее количество клеток и процентное содержание лейкоцитов, альвеолярные макрофаги находятся в активированном (фагоцитирующем) состоянии,

Изменения эндопульмональной цитограммы имеют определенную направленность в зависимости от этиологии и активности заболевания легких. Установлено, что умеренное повышение числа лимфоцитов (до 20%) с одновременным снижением количества альвеолярных макрофагов возможно при первичном туберкулезе органов дыхания (бронхоадените, милиарном туберкулезе легких) и острых формах вторичного туберкулеза легких (инфильтративном туберкулезе). У больных хроническими формами туберкулеза легких в бронхоальвеолярном смыве отмечается повышение количества нейтрофилов (до 20-40%) при сниженном или нормальном содержании лимфоцитов.

При саркоидозе легких в бронхоальвеолярном смыве наблюдается значительное повышение уровня лимфоцитов (до 60-80% в активной фазе заболевания) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов. При хроническом течении и рецидиве заболевания также увеличивается число нейтрофилов. В случае обратного развития процесса на фоне глюкокортикостероидной терапии содержание лимфоцитов снижается, одновременно восстанавливается число альвеолярных макрофагов. Нарастание числа нейтрофилов прогностически неблагоприятно и свидетельствует о развитии пневмофиброза.

При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного смыва у больных экзогенным аллергическим альвеолитом устанавливают повышение числа лимфоцитов до 60% и более. Наиболее выраженный лимфоцитоз наблюдается в острой фазе заболевания и после проведения ингаляционного провокационного теста с аллергеном.

Для идиопатического фиброзирующего альвеолита характерно увеличение содержания в бронхоальвеолярном смыве нейтрофилов (до 39-44%). При бронхиальной астме в бронхоальвеолярном смыве число эозинофилов достигает 30-80%, что является объективным диагностическим критерием аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов.

У больных хроническим бронхитом в бронхоальвеолярном смыве увеличено количество нейтрофилов, снижено содержание альвеолярных макрофагов, уровень лимфоцитов и эозинофилов сохраняется в пределах нормы. В фазе обострения хронического обструктивного и необструктивного бронхита в бронхоальвеолярном смыве повышается содержание нейтрофилов в среднем до 42%, а в фазе начинающейся ремиссии количество нейтрофилов снижается. У больных с обострением гнойного бронхита резко возрастает количество нейтрофилов (до 76%). уменьшается уровень альвеолярных макрофагов (до 16,8%).

При злокачественных опухолях легких: гемосидерозе, гистиоцитозе, асбестозе, ксантоматозе в бронхоальвеолярных смывах при цитологическом исследовании могут быть обнаружены специфичные для указанных заболеваний: комплексы опухолевых клеток, гемосидерофаги, гистиоциты, асбестовые тельца, ксантомные клетки.

Изучение других компонентов бронхоальвеолярных смывов, в т. ч. Т- и В-лимфоцитов, иммунных комплексов, проводится главным образом в научных целях.

Исследование спермы проводят после полового воздержания обследуемого в течение, как минимум, 3-5 дней. В этот период не рекомендуют пребывание в сауне и прием лекарственных препаратов.

Спермограммой называется результат исследования физических свойств эякулята, представляющего собой совокупность сперматозоидов, клеток сперматогенеза, лейкоцитов и секрета половых желез. Кроме того, учитываются морфология и подвижность сперматозоидов. Основная цель данного исследования - выявление мужского бесплодия.

Спермограмма

1) нормоспермия - все характеристики спермы соответствуют норме;

2) нормозооспермия - фертильность (способность к оплодотворению) эякулята в норме, но могут присутствовать не приводящие к бесплодию отклонения

3) повышенное содержание округлых клеток, изменения кислотно-щелочной реакции и консистенции (очень вязкая или очень жидкая сперма);

4) олигоспермия - малый объем единичной порции эякулята (менее 2 мл);

5) олигозооспермия - недостаточное число сперматозоидов в единице объема эякулята (концентрация сперматозоидов в сперме менее 20 млн/мл);

6) астенозооспермия - малая подвижность сперматозоидов;

7) акинозооспермия - абсолютная неподвижность сперматозоидов;

8) тератозооспермия - большое количество аномальных сперматозоидов (более 50 % при исследовании нативного эякулята или более 85 % при исследовании окрашенного мазка спермы);

9) некрозооспермия - не обнаруживается живых сперматозоидов в эякуляте;

10) лейкоцитоспермия - увеличенное содержание лейкоцитов в сперме (более 1 млн/мл);

11) гемоспермия - наличие эритроцитов в эякуляте;

12) азооспермия - нет сперматозоидов в порции эякулята.

Кольпоцитология - это цитологическое исследование отделяемого влагалища. Метод кольпоцитологического исследования позволяет своевременно диагностировать нарушения репродуктивной системы женщины и провести оценку эффективности гормональной терапии. Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков основано на циклических изменениях эпителия влагалища (влагалищные циклы). Они характеризуются степенью созревания эпителия, в результате чего в мазке определяются парабазальные (овальные с крупным ядром) и промежуточные клетки (веретенообразные с прозрачной цитоплазмой и везикулярным ядром, имеющим четкий хроматиновый рисунок). В самых верхних слоях эпителия образуются поверхностные клетки. Это крупные полигональные (многоугольные) клетки с бесструктурным ядром. Они появляются при максимальном разрастании эпителия, которое наблюдается при повышенном содержании эстрогена в организме. Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной клеточной диагностики. Для количественной оценки кольпоцитологических данных вычисляют следующие индексы:

1. 
   Индекс созревания (ИС, числовой индекс) - процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается как 5/85/8, что означает, что в исследуемом мазке, к примеру, 5 % парабазальных, 85 % промежуточных и 8 % поверхностных клеток.
   
2. 
   Кариопикнотический индекс (КИ) - представляет собой процентное отношение всех поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему числу клеток в мазке. Характеризует эстрогенную насыщенность организма.
   
3. 
   Эозинофильный индекс (ЭИ) - представляет собой процентное отношение всех зрелых поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к общему числу клеток в мазке. Характеризует эстрогенное воздействие на эпителий влагалища.
   

При люмбальной пункции первые 3 капли ликвора спускаются на ватный тампон, затем ликвор набирается в 3, в исключительных случаях в 2 стерильные пробирки, на которых указываются ФИО больного, время пункции и перечень исследований. В лабораторию ликвор доставляется немедленно. При обнаружении в 1-й, иногда во 2-й пробирках путевой крови для цитологического исследования используется ликвор соответственно из 2-й или 3-й пробирки.

Цитологическое исследование ликвора складывается из:

1) подсчета общего количества клеток в камере Фукса-Розенталя (цитоз);

2) дифференцирования клеточных элементов (цитограммы ликвора) в камере или в препаратах, приготовленных после седиментации или центрифугирования и окраски азур-эозином по Нохту, Паппенгейму-Крюкову или поРомановскому-Гимза.

Цитоз. Для получения правильного результата необходимо приготовить препарат для микроскопии в течение 30 мин после получения ликвора. Установлено, что распад эритроцитов и лейкоцитов происходит не вследствие литических свойств и не из- за разницы осмотического давления, а вследствие низкой концентрации белков в ликворе, т. к. белки оказывают стабилизирующее действие на клеточные мембраны. Подсчет клеток производится после предварительного окрашивания лейкоцитов и тканевых клеточных элементов, разрушения эритроцитов, попавших в ликвор, и консервирования в течение 2-3 ч клеточных элементов в реактиве Самсона.

У взрослых в норме в люмбальном ликворе содержится 3-4×10⁶, в вентрикулярном и цистернальном 0-2×10⁶ клеток/л.

Плеоцитоз – увеличение количества клеток в ликворе – наблюдается при остром бактериальном менингите, актиномикозе ЦНС, аденовирусном менингоэнцефалите, туберкулезном менингите, энцефалите, нейросифилисе, герпетическом менингите, инфекционном мононуклеозе, серозном менингите, рассеянном склерозе, миелите, субдуральной гематоме, опухолях ЦНС, белом и красном инфаркте мозга. Наиболее выраженный плейоцитоз отмечается при бактериальной инфекции, грибковых поражениях мозга и туберкулезном менингите. При эпилепсии, арахноидите, гидроцефалии, дистрофических процессах, спондилезе и других заболеваниях количество клеточных элементов чаще всего в пределах нормы.

Дифференцировку клеточных элементов в камере при окраске реактивом Самсона можно провести достаточно надежно, но более точная морфологическая характеристика клеток достигается после фиксации и окраски специально приготовленных препаратов. Препараты должны быть хорошо высушены на воздухе, после чего окрашены по Нохту или Паппенгейму.

В камере Фукса-Розенталя в препаратах, окрашенных реактивом Самсона, ядра клеток прокрашиваются в вишневый цвет. Необходимо обращать внимание на форму ядер, их структуру, наличие ядрышек, ядерно-цитоплазматическое соотношение, окраску цитоплазмы и включения в ней. Важно дифференцировать клеточные элементы, так как они имеют разное происхождение и реактивность при разной патологии. Происхождение клеточных элементов в ликворе двояко. Это гематогенный путь для лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток и бластов и гистиогенный. Гистиоидные элементы – моноциты, макрофаги, мастоциты (тканевые базофилы), арахноидальные клетки, клетки эпендимы, клетки злокачественных новообразований собственно ЦНС и метастазирующих из других органов и тканей. В тех случаях, когда клеточные элементы в камере не поддаются достоверной дифференцировке, необходимо исследовать их в фиксированном и окрашенном препарате.

Лимфоциты. В количестве 2-3×10⁶ клеток/л они входят с состав нормального цитоза ликвора. При патологических процессах со стороны ЦНС отмечается полиморфизм лимфоцитов, что побудило называть их лимфоидными клетками, активированными лимфоцитами или трансформированными лимфоцитами (рис. 1). У этих лимфоцитов в препаратах, окрашенных азур-эозином, зона цитоплазмы большая, обычно бледно-базофильная, может содержать единичные азурофильные гранулы, встречаются клетки с фрагментозом ядер и явлениями отшнуровывания фрагментов цитоплазмы (клазматоз или цитоклазия).Степень реактивности лимфоцитов зависит от типа поражения (бактериальное, паразитарное, вирусное), а также от стадии развития опухоли, кровоизлияния в мозг. Резко выраженный лимфоцитоз наблюдается при вирусном (лимфоцитарном) менингите, нейросифилисе, рассеянном склерозе, хронической стадии туберкулезного менингита, после операций на оболочках мозга.

Нейтрофилы. Наиболее трудно дифференцируемые клетки в камере, особенно, если ликвор был поздно доставлен в лабораторию. Если в нативных или окрашенных реактивом Самсона препаратах обнаруживается мелкозернистая масса детрита, продукты распада клеток, тогда осадок надо окрасить на пероксидазу. Желто-коричневая окраска зернистых масс указывает, что у больного нейтрофильный плеоцитоз. Активные нейтрофилы схожи по морфологии с нейтрофилами периферической крови, имеют четкие контуры ядра и цитоплазмы. Соотношение в ликворной формуле сохраненных и дегенерированных нейтрофилов зависит от затихания или обострения воспалительного процесса. Нейтрофильный плеоцитоз характерен для острой экссудативной фазы бактериального менингита. В препаратах, окрашенных азур-эозином, различаются дегенерированные нейтрофилы с лизированными ядрами, с нарушенным контуром цитоплазмы (рис.2), их фагоцитарная активность существенно подавлена.

Нейтрофилия характерна для ликвора при локальных и диффузных лептоменингитах, острой фазы туберкулезного менингита. При абсцессах мозга, микозе, церебральном и спинальном сифилисе нейтрофильная реакция может быть разной, при вирусных менингитах она кратковременна и слабо выражена.

Эозинофилы в нормальном ликворе не встречаются. В ликворе больных разрушаются при хранении более 2-3 ч при комнатной температуре. В препаратах, окрашенных азур-эозином, выглядят так же, как в мазках периферической крови (рис.З). Эозинофилы фагоцитируют бактерии, грибы и комплексы антиген антитело. Процессы, ведущие к увеличению продукции антител, сопровождаются эозинофилией. Эозинофилия ликвора, наблюдается при цистицеркозе, ехинококкозе мозга, при эозинофильных менингитах. В небольшом количестве (2-3 %) они входят в состав ликворной формулы при туберкулезном менингите кровоизлиянии в мозг, могут накапливаться при опухолях мозга (нейробластома, инфильтрирующая менингеома, эозинофильная аденома), при гидроцефалии, лекарственных интоксикациях. Эозинофилия в ликворе не сопровождается эозинофилией в крови и наоборот, может наблюдаться при нормальном цитозе.

Базофилы. В камере при окраске реактивом Самсона не обнаруживаются, при окраске азур-эозином их морфология в ликворе такая же, как в мазках крови. Базофильные гранулоциты и мастоциты (тканевые базофилы) – клетки одной генерации. Базофилы участвуют в воспалительных процессах аллергической этиологии, обнаруживаются в ликворе при тяжело протекающих нейроинфекциях, особенно у детей.

Плазматические клетки в нормальном ликворе не обнаруживаются. При патологии наблюдаемый полиморфизм плазматических клеток в ликворе отражает различные стадии созревания. При усиленной активации появляется вакуолизация цитоплазмы, которая может достичь таких размеров, что цитоплазма становится пенистой. Плазматические клетки с двумя ядрами характерны для вирусного менингита. При бактериальных менингитах на фоне плеоцитоза встречаются плазматические клетки разной степени зрелости (рис. 4).Плазматические клетки входят в ликворную формулу при хронических вялотекущих воспалительных процессах ЦНС, наблюдаются в ликворе в период выздоровления при нейросифилисе, туберкулезном менингите, саркоидозе, коллагенозах с вовлечением в процесс ЦНС, зоонозах, кровоизлияниях в мозг. Особенно характерно появление плазматических клеток в ликворе больных рассеянным склерозом, гиперкинетическим прогрессирующим панэнцефалитом. При некоторых формах хронического нейросифилиса плазматические клетки входят в состав нормального цитоза.

Моноциты, (рис. 5) – это вторая основная популяция клеток в нормальном ликворе 0-2×10⁶клеток/л. Моноциты подвергаются дегенеративным изменениям быстрее лимфоцитов. Моноцитоз наблюдается при нейросифилисе, рассеянном склерозе, гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите, хронических вялотекущих воспалительных процессах ЦНС.

Макрофаги в нормальном ликворе не встречаются. Это санитары ликвора, в вакуолях цитоплазмы четко прокрашиваются клеточные элементы или остатки фагоцитированных клеток в виде грануляций. В зависимости от фагоцитированных элементов среди макрофагов выделяют эритрофаги или гемофаги, бактериофаги, лейкофаги, гемосидеринфаги, гематоидинфаги, липофаги. Одновременное присутствие в ликворе гемосидеробластов, эритрофагов и гематоидинфагов свидетельствует о продолжающемся или повторном кровоизлиянии. Количество макрофагов нарастает при любом воспалительном процессе в ЦНС. Макрофаги могут присутствовать в ликворном пространстве до 6 месяцев. Липофаги встречаются в содержимом мозговых кист, появление их в ликворе – показатель травматического или ишемического некроза.

Таким образом, цитологический анализ ликвора позволяет предположить, а в некоторых случаях поставить диагноз патологии ЦНС. Однако препараты должны быть подготовлены правильно. Определение цитоза в камере не является гарантией правильно посчитанной цитограммы ликвора. При сложностях дифференцировки или неуверенности в результатах необходимо приготовить препарат для окраски азур-эозином и изучить клетки более тщательно. Врач обязан сосчитать ликворную формулу и решить вопрос о принадлежности клеточных элементов ликвора, так как это необходимо как для назначения адекватного лечения, так и прогноза исхода.

Цитологическое исследование экссудатов и транссудатов применяется для диагностики патологических изменений в биологических жидкостях, таких как плевральная жидкость, спинномозговая жидкость, асцитическая жидкость, моча, выделения из молочной железы. С помощью этого метода можно диагностировать воспалительные и опухолевые процессы в тех органах, откуда получен материал.

Показания к цитологическому исследованию

• 
  Жидкость в серозной полости.
  
• 
  Сцернирующая молочная железа.
  
• 
  Опухоль в мочевом тракте.
  
• 
  Подтверждение, уточнение клинического диагноза.
  
• 
  Установление диагноза в неясных случаях.
  
• 
  Диагностика неопухолевых, предопухолевых и опухолевых заболеваний.
  

Полученный материал собирают в чистую сухую посуду (колба, цилиндр) и все количество тотчас направляют на исследование. Не рекомендуется доставлять в лабораторию часть жидкости (например, одну пробирку нз всего взятого пунктата).

Для цитологического исследования рекомендуют тотчас после откачивания добавлять в сосуд с жидкостью лимоннокислый натрий (из расчета 1 г лимоннокислого натрия на I л выпотной жидкости), тщательно размешать порошок стеклянной палочкой. Это предотвращает свертывание и захват в сгусток клеточных элементов. Для исследования используют отстоявшуюся на дне посуды часть

Материал для исследования экссудатов и транссудатов:

• 
  мазки, приготовленные в лаборатории, из осадка транссудатов, экссудатов, секретов, экскретов и мочи;
  
• 
  мазки, приготовленные из отпечатков сцернирующей молочной железы.
  

Экссудат, доставленный в лабораторию в свернувшемся виде, подвергают дефибринированию путем взбалтывания со стеклянными бусами. Исследование такой жидкости дает только ориентировочное представление о клеточном составе, так как часть клеток разрушается при дефибринировании или остается в сгустках фибрина.

Микроскопическое исследование жидкостей следует производить в нативных и окрашенных препаратах.

Исследование нативных препаратов (каплю осадка наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом) дает возможность ориентировочно судить о характере патологического процесса (количество клеточных элементов, преобладание различных элементов, наличие клеток опухолевой природы и пр.). Предварительно производят обзор препаратов с малым, а затем с большим увеличением. Микроскопически в нативных препаратах можно обнаружить следующие элементы.

• 
  Эритроциты являются постоянными клетками жидкостей. В транссудатах и серозных экссудатах эритроциты находятся в небольшом количестве и связаны с травматической примесью крови (в момент прокола). Геморрагические экссудаты обычно содержат очень много эритроцитов, что значительно затрудняет исследование нативных препаратов. В этих случаях следует готовить тонкие препараты или добавлять каплю слабого раствора уксусной кислоты (для гемолиза эритроцитов), но такой препарат в дальнейшем красить нельзя.
  
• 
  Лейкоциты содержатся в небольшом количестве (до 15–20 в поле зрения) в транссудатах и в большем количестве в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много их в гнойных экссудатах). Соотношение отдельных видов лейкоцитов исследуют в окрашенных препаратах.
  
• 
  Клетки мезотелия – крупные клетки размером до 25 мкм. Обнаруживаются, в большом количестве в транссудатах, в экссудатах при злокачественных ново­образованиях, а иногда при туберкулезе. В транссудатах большой давности клетки мезотелия могут быть в виде скоплепий с выраженными дегенеративными изменениями (с вакуолизацией цитоплазмы и эксцентрично расположенным ядром – так называемые перстневидные клетки).
  
• 
  Опухолевые клетки с выраженным полиморфизмом расположены обычно конгломератами.
  

• 
  Детрит в виде мелкозернистой сероватой массы. Характерен для гнойных экссудатов.
  
• 
  Жировые капли в виде резко преломляющих свет круглых капель, окрашивающихся Суданом III. Их находят при гнойных экссудатах с большим клеточным распадом, при хилезных и хилусоподобных экссудатах.
  
• 
  Кристаллы холестерина – тонкие бесцветные, таблички с обломаниымй углами. Обнаруживаются при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты).
  
• 
  Слизь обнаруживается крайне редко и является указанием на наличие бронхопульмонального свища.
  
• 
  Друзы актиномццетов можно найти в плевральном экссудате при актниомикозе.
  

Для исследования окрашенных препаратов небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло. Препарат готовят как мазок крови, высушивают на воздухе и окрашивают обычными гематологическими методами. В случае геморрагического экссудата мазки следует готовить из верхнего слоя осадка, содержащего лейкоциты и другие клеточные элементы. Клеточные элементы экссудатов окрашиваются более интенсивно, чем клетки крови, поэтому красить препарат следует не дольше 8-10 мин. Окрашенный препарат просматривают с малым увеличением, затем с иммерсионной системой. В мазках подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, исследуют морфологию других клеточных элементов.

1. 
   Нейтрофнльные лейкоциты – преобладающие клетки гнойного экссудата. По морфологии нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительной реакции. Дегенеративные изменения нейтрофилов (токенгенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы, гиперсегмеитация и пикиоз ядер и др.) с явлениями клеточного распада наблюдаются при наиболее тяжелых случаях гнойного воспаления. Нейтрофилы с явлениями фагоцитоза встречаются при более доброкачественных процессах.
   
2. 
   Лимфоциты являются преобладающими элементами серозного выпота (до 80-90% всех лейкоцитов). При экссудативном плеврите любой этиологии лимфоцитарный характер экссудата проявляется обычно на 2-й неделе заболевания. В небольшом количестве встречаются и в транссудате.
   
3. 
   Эозинофилы нередко находят в серозном экссудате и рассматривают как проявление аллергического процесса. Преобладание эозинофилов (30-80% всех лейкоцитов – эозинофильный плеврит) наблюдается при ревматических выпотах, туберкулезе, травматическом плеврите, опухолях, паразитарных заболеваниях.
   
4. 
   Плазматические клетки могут обнаруживаться в серозном или гнойном экссудате при затяжных воспалительных процессах и при травматических плевритах.
   
5. 
   Полибласты – тканевые клетки различного размера с нежной структурой ядра моноцитоидной формы и базофильной или серовато-голубой цитоплазмой. Иногда в клетках выражены дегенеративные изменения (стертая структура ядра, вакуолизация цитоплазмы). Полибласты обнаруживают в значительном количестве в гнойных экссудатах, особенно в случаях высоковирулентной флоры.
   
6. 
   Макрофаги – крупные клетки, сходные с полибластамн, с включениями в ци­топлазме и неправильной формы ядром. Обнаруживают при кровоизлияниях в плевральную полость, опухолях, гнойных плевритах.
   
7. 
   Клетки мезотелия крупных размеров (до 30 мкм), правильной формы, с центрально расположенным круглым ядром и широкой зоной цитоплазмы (от сероватого до темно-голубого цвета), иногда двухъядерные и многоядерные. Клетки мезотелия постоянно обнаруживаются в транссудатах, в экссудатах в начальной стадии воспалительного процесса, при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях. В жидкостях большой давности отмечаются выраженные дегенеративные изменения этих клеток (вакуолизация цитоплазмы и эксцентрично расположеное ядро – так называемые перстневидные клетки, жировая дистрофия цитоплазмы).
   
8. 
   Клетки опухоли резко варьирующих размеров, с выраженным клеточным полиморфизмом (различная величина, структура и окраска ядра, крупные ядрышки, анизохромия клеток и т. д.). Достоверными для диагноза злокачественных новообразований являются находки комплексов (конгломераты) опухолевых клеток.
   

1. 
   Определение цитологии. Общие понятия.
   
2. 
   Бронхоальвеолярный лаваж.
   
3. 
   Цитологическое исследование бронхоальвеолярного смыва.
   
4. 
   Кольпоцитология
   
5. 
   Цитологическое исследование спермы
   
6. 
   Цитологическое исследование спинномозговой жидкости
   
7. 
   Цитологическое исследование экссудатов и транссудатов.