Школа здоровья для пациентов с избыточной массой тела

От отделение «Центр медицинской профилактики »

ШКОЛА ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

г.Брянск

кл образовательной подготовки состоит из четырех занятий, продолжительностью 1,5 часа каждое (из двух частей по 45 минут каждая). Работа школы строится на групповой и индивидуальной основе – в течение 4-х дней подряд или по 2 раза в неделю в течение 2-х недель или в течение одного семинарского дня.

В РФ так же, как в большинстве экономически развитых стран мира отмечается рост распространенности избыточной массы тела (МТ) и ожирения. Так, по данным обследования национальной выборки взрослого населения России распространенность избыточной МТ и ожирения варьирует от 45 до 56% у мужчин и от 56 до 62% у женщин. В многочисленных эпидемиологических исследованиях выявлена связь избыточной МТ и ожирения с риском развития целого ряда неинфекцинных заболеваний (НИЗ) и смертностью от них, в первую очередь, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), некоторых злокачественных новообразований, сахарного диабета (СД), нарушений обмена веществ и др. Избыточная МТ/ожирение связаны с более высокой общей смертностью населения. По данным 25-летнего исследования популяций мужчин 40-59 лет г. Москвы и Санкт-Петербурга риск смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), связанный с избыточной МТ, составил 15,2%.

В исследовании показано, что среди лиц с ожирением в 2 раза чаще, чем среди лиц с нормальной МТ, встречается артериальная гипертония (АГ). Результаты исследования подтвердили наличие достоверной и выраженной распространенности среди населения повышенного артериального давления (АД), гиперхолестеринемии (ХС) и избыточной МТ/ожирения. Результаты популяционных исследований последних лет показали, что с уровнем АД в значительной степени связано абдоминальное ожирение (АО). Именно АО ассоциируется с основными алиментарно-зависимыми факторами риска ССЗ. Снижение МТ у пациентов с избыточной МТ и ожирением является первостепенной и патогенетически обоснованной мерой как первичной, так и вторичной профилактики целого ряда НИЗ.

Снижение калорийности пищевого рациона и создание энергетического дефицита - основной принцип диетологического вмешательства при ожирении. Установлено, что использование диет с очень низкой калорийностью не приводит к формированию навыков рационального питания. Более того, отмечается плохая переносимость этих диет и частые побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, желчнокаменная болезнь, нарушения белкового обмена, электролитного баланса, отмечались случаи фибрилляции желудочков и т.д. Эти обстоятельства существенно ограничивают применение низкокалорийных диет на практике. Более того, применение диет с умеренным ограничением калорийности (1000-1200 ккал/день) вызывает более физиологичное постепенное снижение избыточного веса, что через 3-12 месяцев позволяет достичь достаточной степени снижения МТ (в среднем на 8 %).

Дефицит энергии при составлении низкокалорийных диет может достигаться за счет снижения доли в рационе, как жиров, так и углеводов. Считается доказанным, что применение низкокалорийных диет с ограничением жира и углеводов способствует не только снижению избыточной МТ, но и снижению АД, улучшению липидного профиля. Имеются многочисленные исследования по изучению действия на снижение избыточной МТ и динамику АД, уровней липидов, показателей углеводного обмена разных вариантов редуцированных диет, различающихся по процентному содержанию пищевых веществ.

Избыточная МТ/ожирение обменно-алиментарной формы, обусловленные дисбалансом энерготрат и энергопоступления, - наиболее частая (первичная) форма нарушений жирового обмена. При подозрении на вторичные (чаще эндокринные) формы ожирения необходимо тщательное обследование пациентов и проведение индивидуальной комплексной этиопатогенетической терапии. В настоящих рекомендациях акцент поставлен на профилактическом диетологическом консультировании при экзогенной обменно-алиментарной форме ожирения, что является основой практически любого метода лечения избыточной МТ/ожирения, а в ряде случаев и основным методом лечения и коррекции избыточной МТ.

Важным фактором успеха профилактических программ помимо разработанной и подтвержденной с точки зрения доказательной медицины концепции ФР и высокой профессиональной компетентности медицинских работников, является готовность больных к изменениям образа жизни. В целом ряде исследований неоднократно подчеркивался недостаточный уровень знаний населения по вопросам здоровья. Возникает необходимость не только лечения, но и обучения больных с избыточной МТ/ожирением с целью повышения не только информированности, но и мотивации и готовности к выполнению профилактических и лечебных мероприятий.

Обучение пациентов с избыточной МТ/ожирением признано одним из основных методов формирования приверженности пациентов к выполнению врачебных назначений и самоконтролю МТ, создания мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, формирующих ФР, влияющих на прогноз заболевания. Вместе с тем, многообразие профилактических вмешательств требует систематизации опыта и выработки единых наиболее рациональных и эффективных профилактических методологических подходов к организации в системе здравоохранения помощи лицам, желающим снизить избыточную МТ. Неоспоримо, что профилактическую помощь в отношении НИЗ и факторов риска их развития должны оказывать все врачи. Однако, в ряде случаев при избыточной МТ/ожирении, прежде всего при алиментарно-зависимых нарушениях, требуется детальное консультирование, оценка пищевых привычек, подбор режимов и диет питания, что требует от врача не только профессиональных знаний, но и времени, которое, как известно из повседневной практики, ограничено.

Структуры медицинской профилактики (центры здоровья, кабинеты/отделения медицинской профилактики, центры медицинской профилактики) в этой ситуации являются ключевым звеном организации специализированного профилактического консультирования (индивидуального и группового - Школы здоровья) по оказанию целенаправленной помощи по снижению избыточной МТ/ожирения и, что важно, по динамическому контролю за эффективностью консультирования, выбора последующей тактики, поддерживающей помощи.

Показания и противопоказания. Индивидуальное и групповое профилактического консультирование по коррекции питания показано всем пациентам, желающим снизить избыточную МТ/ожирение (с ИМТ > 25 кг/м ) и не имеющим противопоказаний, перечисленных ниже. Пациентам с эндокринными формами ожирения лечение и консультирование по питанию проводится индивидуально, они направляются по показаниям к эндокринологу.

Противопоказания:

- нарушение восприятия информации (возможно консультирование членов семьи)

- наличие острых заболеваний (относительное, на период острого заболевания)

- наличие хронических заболеваний в стадии обострения и/или декомпенсации (относительное, на период обострения).

Школы здоровья для пациентов и лиц с факторами риска -организационная форма обучения (группового консультирования) целевых групп населения по проблемам укрепления и сохранения здоровья.

Основная Цель обучения пациентов в Школе:

- повышение информированности пациентов об алиментарно-зависимых ФР основных НИЗ,

- формирование активного отношения пациента к своему здоровью, повышение мотивации к снижению избыточной МТ,

- повышение приверженности к диетотерапии и выполнению рекомендаций врача по питанию,

- формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю за количеством и качеством питания,

- формирование у пациентов практических навыков по составлению диетических меню и контролируемых разгрузочных диет

Классификация и оценка массы тела

Избыточная масса тела - избыточное накопление жира в организме человека, развивается при превышении количества поступления энергии с пищей по энергетической ценности рациона над энергетическими тратами человека. При таком длительном дисбалансе в организме происходят качественные нарушения, характерные для хронического заболевания -ожирения.

Ожирение представляет собой обменно-алиментарное хроническое заболевание, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, являющееся независимым ФР НИЗ, в частности ССЗ, и формирующее "каскад" вторичных ФР НИЗ.

Следует обращать внимание на то, что при лечении ожирения после окончания курса лечения возможно развитие рецидива. В настоящее время наиболее широко распространенным показателем для оценки степени ожирения является индекс массы тела (индекс Кетле).

Расчет ИМТ по индексу Кетле рекомендован ВОЗ более 20 лет назад для оценки избыточной массы тела в практической работе врача: ИМТ = Масса тела (кг) /рост (м2). Единица измерения - кг/м2. Нормальная МТ соответствует ИМТ 18,5-24,9 кг/м2. При величине индексе МТ 25,0 кг/м2 масса тела оценивается как избыточная, а 30,0 и более – как ожирение.

Классификация величины массы теле (ВОЗ, 1997, 2003)

Различают 2 типа ожирения - по мужскому и женскому типу или андроидное (тип "яблоко") и гиноидное (тип "груша"). Ожирение по мужскому типу характеризуется особым отложением жировой ткани в пределах верхней части туловища, живота - верхний тип. Оно связано с сильным развитием мускулатуры и может касаться как мужчин, так и женщин. Данный тип ожирения с накоплением "висцерального" жира чаще приводит к уже известным метаболическим нарушениям (например, дислипидемии, гипергликемии) и развитию осложнений.

Ожирение по женскому типу связано с отложением жира в пределах нижних частей туловища (бедро, голень) - нижний тип. Развитие мышц слабое; к типичным осложнениям этого типа ожирения относятся дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата.

При практически неизменных величинах индекса МТ и общем содержании жира в организме абдоминальное количество жира при этих двух типах может существенно различаться. Существуют различные дорогостоящие методы определения абдоминального жира в организме, вплоть до КТ.

Простым методом выявления пациентов с абдоминальным типом накопления жира является определение величины окружности талии. Риск ССЗ и СД возрастает уже при окружности талии 80 см у женщин и 94 см - у мужчин, а при 88см и выше у женщин и 102 см и выше у мужчин - риск этих заболеваний уже высокий.

Окружность талии и риск развития ожирения (ВОЗ, 2003, 2009)

Ориентация при оценке избыточной МТ только на ростовесовые показатели не всегда дает реальное представление о количестве жировой ткани, в частности, этот показатель может дать не точное представлении при атрофии скелетной мускулатуры (в связи с возрастом или гиподинамией), при нарушениях водно-электролитного баланса, остеопорозе и т.п. Особенно трудно выявить небольшой избыток жировой ткани (избыточную массу тела). В то же время, именно в этой стадии профилактическое вмешательство оказывается наиболее эффективным. В последнее время для целей оценки состава тела рекомендованы специальные методы более точного определения доли жирового компонента в общей массе тела (абсорбционная денситометрия, подводное взвешивание, метод биоимпедансометрия и др.), однако в практике их использование ограничено. Вместе с тем, в программах обследования пациентов, например, в центрах здоровья используется для этих целей простой метод биоимпедансометрии. Величина жировой массы тела в норме не должна превышать у мужчин 15-16%, у женщин - 25%.

Во время консультации оценка характера питания может иметь множество важных функций, так как дает консультанту и пациенту наглядное представление о пищевых привычках, соблюдаемой диете, позволяет оценить базовую (исходную) ситуацию, на основании которой разрабатывается тактики и максимально индивидуальный план дальнейших действий. Диетанамнез помогает установить реальные приоритеты пациента в коррекции питания и определить характер вмешательства. Кроме того, опрос врача по проблемам питания способствует формированию чувства сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом.

1. Сколько раз в день вы принимаете пищу?

(0)3-4 раза

(1)2-3 раза

(2)Один раз

(3)5 раз и более

2. За сколько часов до сна принимаете пищу?

(0)Не ужинаю

(1)Более, чем 2 часа

(2)2 часа и менее

3. Сколько кусков (чайных ложек) сахара Вы обычно потребляете за день с чаем или кофе?

(0)0 кусков

(1)1-5 кусков

(2)6-9 кусков

(3)10 кусков и более

4. Как часто Вы пьете компоты и сладкие газированные напитки (фанту, пепси-колу и др.)?

(0)Никогда

(1)1 раз в неделю и реже

(2)2-3 раза в неделю

(3)4-6 раз в неделю

(4)Несколько раз в день

5. Добавляете ли Вы соль в уже приготовленную пищу?

(0)Нет, никогда

(1)Да, иногда

(2)Да, обычно

6. На каком жире у Вас дома обычно жарят пищу?

(0)Не жарю

(1)Растительное масло

(2)Маргарин

(3)Сливочное масло

(4)Животный жир (говяжий, бараний)

(5)На всех жирах

7. Как часто Вы едите овощи и фрукты?

(0)Несколько раз в день

(1)4-6 раз в неделю

(2)2-3 раза в неделю

(3)1 раз в неделю и реже

(4)Никогда

8. Чем вы дома преимущественно заправляете салаты?

(0)Ничем

(1)Растительное масло

(2)Сметана

(3)Майонез

(4)Всем

9. Сколько яиц Вы обычно съедаете в неделю, включая яйца, используемые для приготовления пищи?

(1)3-4

Нарушения рационального питания (оценка результата по сумме баллов в перечисленных вопросах):

0-5 - нарушения отсутствуют (отлично)

 6-10 - незначительные нарушения (хорошо)

11-15 - умеренные, отдельные нарушения (удовлетворительно)

16 баллов и более - выраженные нарушения (плохо)

При сумме баллов более 10 желательна консультация врача-диетолога Оценка характера питания помогает врачу оценить повседневные привычки питания пациента: какие продукты он предпочитает, за сколько часов перед сном пациент принимает пищу, сколько употребляет сахара, молочные продукты какой жирности предпочитает при покупке и др. Для практических целей могут быть рекомендованы унифицированные вопросники, применимые в том числе и для самостоятельного заполнения. Для оценки привычек питания могут применяться также вопросники для заполнения врачом (интервьюером).

ЗАНЯТИЕ 2

Каковы причины ожирения. В какие возрастные периоды человек рискует набрать лишний вес. Как влияют беременность и климакс на развитие ожирения у женщин.

Ожирением называется избыточное содержание жировой ткани в организме. У людей это заболевание является наиболее частым. Известно, что до 30 лет ожирением страдает от 5 до 20% молодых людей, а в возрасте 40-60 лет уже каждый второй имеет избыточный вес или в разной степени выраженное ожирение.

Выделяют три вида ожирения: алиментарно-конституциональное, гипоталамическое и эндокринное. Две последние группы требуют обязательного обследования и лечения у эндокринолога. Из эндокринных причин, приводящих к ожирению, наиболее актуальны заболевания щитовидной железы с недостаточной ее функцией (гипотиреоз), заболевания половых желез со снижением функции (гипогонадизм) и заболевания надпочечников с повышением их функции (гиперкортицизм). Как правило, попытки похудеть с помощью диеты и физкультуры бывают безуспешными именно у этих пациентов.

Непосредственная причина нарастание жировых запасов в организме – преобладание энергии "съеденной" над израсходованной. Примерно в 90% случаев появление избыточного веса связано с пищевыми привычками человека и его семьи, неправильным питанием, чаще всего с перееданием и/или потреблением большого количества как явных, так и скрытых, в том числе и растительных, рафинированных продуктов и легкоусвояемых углеводов. Имеет большое значение малоподвижный образ жизни (гиподинамия). С возрастом замедляется обмен веществ, и если в 50-60 лет есть столько же, сколько в 20-30, то обязательно располнеешь. Большое значение имеет и уменьшение с возрастом физической активности. Другим важным фактором, способствующим развитию ожирения у многих лиц старшего возраста, является ухудшение работы щитовидной железы вследствие ее возрастной инволюции. Кроме того, многие пожилые люди отмечают появление запоров, что связано с развитием атонии (снижением мышечного тонуса) кишечника. В этих случаях съеденная пища долго находится в кишечнике, что увеличивает ее всасывание.

Чрезвычайно важное значение имеет характер принимаемой пищи. Люди, употребляющие богатую белком пищу, менее склонны к ожирению, так как на утилизацию съеденной белковой пищи организмом тратится много энергии. Богатая жиром пища практически не требует затрат энергии для ее утилизации, и лишни калории превращаются в жир, способствуя развитию ожирения. Пища, богатая углеводами, особенно рафинированными, к которым относятся все сладкие, сахаросодержащие продукты, сдобная выпечка, пирожные, конфеты, мороженое, не только содержит большое количество калорий, но и вызывает усиленное образование поджелудочной железой гормона-инсулина, который стимулирует образование и отложение жира. Другим важным фактором, способствующим развитию ожирения, является неритмичность питания. В последние годы неопровержимо доказано, что алкоголь, даже в небольших дозах, резко вмешивается в работу поджелудочной железы. Регулярный прием алкоголя практически всегда ведет к развитию ожирения.

Вносит свою лепту и наследственность. Склонность к полноте есть у каждого человека, у которого хотя бы один из родителей имеет избыточный вес. В последнее время появляются сведения об обнаружении гена, отвечающего за ожирение. Существует также точка зрения, что жировая ткань является самостоятельным эндокринным органом, и даже выделен продуцируемый ею гормон лептин. При введении этого гормона больным ожирением в 15% случаев получен очень хороший эффект в виде снижения веса, т.е. можно предполагать наличие гормонозависимой формы ожирения.

Ожирение способствует изменению половой гормональной сферы в сторону преобладания женских половых гормонов. Для мужчин это чревато снижением либидо, нарушениями потенции, а для женщин – бесплодием, развитием дисгормональных заболеваний молочных желез (мастопатия), образованием фибромиомы матки, нарушениями менструального цикла. Доказана связь с ожирением таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет. При ожирении часто наблюдаются и обменно-дистрофические заболевания – остеохондроз, полиартрит, желчно-каменная и мочекаменная болезни. Ожирение играет большую роль в возникновении рака. По данным Американского противоракового общества ожирение является причиной появления раковых опухолей у 14% мужчин и 20% женщин.

Во время беременности в организме женщин происходят существенные изменения, ведь зарождается новая жизнь и все настраивается на создание условий для развития ребенка. В этот период женщине очень важно следить за весом – прибавка в весе должна соответствовать требованиям развивающегося организма. Избыточная прибавка веса вредна как для матери, так и для ребенка. Рассчитать уровень и этапы прибавки веса поможет наблюдающий врач-гинеколог. После родов в случаях, если у женщины не было избыточной прибавки веса во время беременности, вернуться к своему исходному весу ей не составит большого труда, если она будет правильно питаться и много двигаться. В большинстве случаев беременность приводит к развитию ожирения из-за значительного переедания во время беременности и особенно – после родов.

Многие женщины считают, что чем больше они будут есть, тем больше у них будет молока. Это глубокое заблуждение. Количество молока не увеличивается при переедании матери. Некоторые женщины отмечают, что после родов они стали есть 5-6 раз в день и намного больше, чем до беременности. Очень большое значение в прибавлении веса имеет доедание матерью не съеденной ребенком пищи – высококалорийных каш, пюре, супов. Несмотря на то, что по объему это не очень много, но регулярно несколько раз в день – это высококалорийная добавка к ее ставшему привычным увеличенному в ходе беременности пищевому рациону. Физическая активность женщин во время беременности и после родов, как правило, очень низкая. И хотя многие женщины в первые месяцы после родов к концу дня буквально "валятся с ног от усталости", физические нагрузки по дому не требуют большого расхода энергии. Поэтому приток калорий при избыточном питании преобладает над расходом энергии, что ведет к развитию ожирения.

В организме беременной происходят очень серьезные перестройки и вернуться после родов к исходным нормальным обменным процессам можно, только исполняя все рекомендации гинекологов и эндокринологов.

Как уже говорилось, второй наиболее частой причиной ожирения, в том числе послеродового, является недостаток физической активности, а также элементарное отсутствие свежего воздуха и места для движения. Необходимо стараться как можно больше двигаться, заниматься физкультурой, во время прогулки с ребенком более интенсивно ходить. К наиболее эффективным и доступным физическим нагрузкам специалисты относят спортивную ходьбу, бег трусцой, аэробику, плавание, велоспорт и другие.

Специалисты предупреждают: невозможно дать один рецепт похудения для всех сразу. Это индивидуальная, подчас ювелирная работа. Можно лишь обозначить общие принципы и многим удается, восприняв рекомендации и последовав им, похудеть самостоятельно. Все же целесообразно прийти на прием к гинекологу и эндокринологу, перед тем как приступить к первому этапу снижения веса. Ожирение во многом подобно айсбергу – видна только его верхушка. О наличии целого ряда других заболеваний, которые очень часто развиваются на фоне ожирения и уже имеются, можно даже не догадываться. Поэтому врач, вначале проведет специальные обследования, которые позволят исключить наличие, помимо ожирения, других заболеваний, затем порекомендует оптимальный режим питания и физической активности конкретно для каждого человека.

С наступлением климактерического периода в организме женщины происходят существенные гормональные изменения. Уменьшается выработка эстрогенов – гормонов, которые вырабатываются в яичниках. Эти вещества способствуют отложению жира на нижней половине туловища, в области ягодиц, бедер. При развитии климакса количество жира в этих областях, как правило, уменьшается. Параллельно с этим наблюдается значительное увеличение отложения жира на верхней половине туловища, на лице, животе, спине, что связано с повышением содержания в крови другого гормона – кортизола, вырабатывающегося в надпочечниках. Кроме того, с возрастом несколько ухудшается работа щитовидной железы, что сопровождается замедлением обмена веществ. Эти гормональные перестройки, происходящие в организме, и способствуют увеличению веса с наступлением климактерического периода.

Лечение ожирения – это не забег на короткую дистанцию, а длительный процесс, по сути – это создание нового образа жизни. Лечение ожирения всегда комплексное и включает три основных компонентов. Во-первых, психологический аспект – наличие мотивации – осознание своих целей и задач, настроенность на решение проблемы и готовность активно менять свой образ жизни. Во-вторых, рациональное питание с учетом имеющихся нарушений в состоянии здоровья. При ожирении рекомендуется сбалансированная диета с постепенным снижением содержания, прежде всего, жиров, преимущественно животных, но также и растительных, умеренном потреблении углеводов при достаточном, но не чрезмерном, содержании белков, витаминов, минеральных веществ. В-третьих, ключевой момент, - это активный двигательный режим, систематическая лечебная гимнастика, душ, массаж.