Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в чрезвычайных ситуациях

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 29 из 66
Клинически это обычно приводит или к ухудшению состояния пострадавшего непосредственно после вмешательства, или к развитию у него раневой инфекции на 4–7-е сутки послеоперационного периода. Все отсроченные (восстановительные и реконструктивные) вмешательства целесообразно проводить не ранее 3–4-й недели при неосложненном течении травматической болезни. К этому времени обычно уже завершается формирование функциональных алгоритмов долговременной компенсации и устраняется вторичный посттравматический иммунодефицит. В случае осложненного течения травматической болезни выполнение реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств следует отложить до достижения стабильной функциональной компенсации.
Основываясь на концепции травматической болезни, необходимо с большой осторожностью констатировать выздоровление пострадавших. В результате перенесенной функциональной дезинтеграции в ходе долговременной адаптации организма длительное время сохраняются предпосылки для развития эндогенных расстройств и заболеваний метаболического и эндокринного генеза. Лечение травматической болезни должно завершаться полноценной реабилитацией и подкрепляться рациональной программой диспансеризации в течение нескольких лет.
3. Диагностика повреждений при политравме
Основная сложность диагностики при политравме обусловлена наличием повреждений нескольких областей тела, при этом в пределах каждой из областей могут быть множественные ранения. Как правило, некоторые из повреждений легко выявляются даже при поверхностном осмотре пострадавшего, выявление других, наоборот, требует проведения тщательного методического обследования. При этом далеко не всегда тяжесть состояния пострадавшего определяют, казалось бы, очевидные причины и наиболее тяжелые на вид ранения.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 30 из 66
Кроме того, по данным В.И.Хрупкина (1994) при политравме сбору жалоб и установлению анамнеза часто препятствует нарушение словесного контакта с пострадавшим (ранения головы, расстройства сознания – 68,7%).
Усложняет обстановку необходимость одновременного оказания неотложной помощи в связи с тяжестью состояния пострадавшего.
Диагностика при травме строится следующим образом:
1. Определяется тяжесть повреждения
(анатомическая утрата поврежденного организма).
2. Определяется тяжесть состояния.
3. Диагностируются все повреждения анатомических областей.
4. Определяется ведущее повреждение.
5. Определяются повреждения, отягощающие течение ведущего повреждения.
6. Уточняются сопутствующие заболевания.
3.1. Рентгенодиагностика
Рентгеновский метод диагностики в учреждениях медицины катастроф является самым распространенным. Исследованию подлежат пострадавшие части тела и соседние с ними. Желательно проводить рентгенснимки в 2 проекциях, однако в практической жизни их сделать невозможно, поэтому для хирургов и реаниматологов более ценно умение правильно интерпретировать снимки, сделанные в положении пострадавшего на спине.
При анализе рентгенограмм шеи и груди следует обращать внимание на изменение конфигурации шеи, наличие эмфриземы мягких тканей, эмфриземы средостения, наличие пневмоторакса, гемоперикарда. Следует заметить, что при рентгенографии в положении пострадавшего лежа можно обнаружить гемоторакс в объеме не менее 400 мл.
Объем пневмоторакса при этом определяют, ориентируясь на степень спадения легкого. Если легкое коллабировано наполовину площади легочного поля – пневматоракс ограниченный, более половины –

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 31 из 66 субтотальный, если же легкое полностью коллабировано и прослеживается лишь у корня – тотальный.
Оценивая состояние паренхимы легких, обращают внимание на наличие гематом, геморрагического пропитывания, ателектазов.
Признаками, указывающими на возможное ранение магистральных артерий, отходящих от дуги аорты, является расширение тени средостения более чем на 8 см, нечеткость контура дуги аорты, смещение трахеи, тени зонда, проведенного в пищевод.
При повреждениях сердца на рентгенограмме сердце приобретает шаровидную тень. Следует отметить, что при колотых ранениях с небольшим отверстием (особенно при ранениях предсердий) кровотечение из раны сердца происходит достаточно медленно и постепенное скопление крови в полости сердечной сорочки до 500–1 000 мл не вызывает тампонады сердца.
Анализ рентгенограмм живота дает возможность обнаружить свободный газ в брюшной полости и наличие жидкости. При тяжелом состоянии пострадавшего исследование выполняют в латеропозии.
При подозрении на ранение мочевого пузыря оценивают результаты его катетеризации; если имеется признак Зельдовича, или отчетливо определяется кровь в моче – выполняют цистографию.
Цистографию выполняют следующим образом. В условиях асептики в предварительно опорожненный мочевой пузырь шприцем Жане по катетеру вводится 25–300 мл 20%-ного водорастворимого контраста. Анализируя рентгенограммы, обращают внимание на форму мочевого пузыря, его контуры, затекание контраста в окололопузырную клетчатку (выброшенное ранение) или свободную брюшную полость (внутрибрюшное повреждение).
Большое значение рентгеновский метод имеет при определении характера инородных тел. Следует заметить, что выявление резиновых пуль, выпущенных из травматического оружия, представляет большие трудности вследствие их малой контрастности.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 32 из 66
В некоторых случаях при ранениях больших мышечных массивов
(поясничная, паховая область, ягодицы) диагноз проникающего ранения может быть установлен с помощью вульнеографии.
Методика вульнеографии: под местной анестезией вокруг входного отверстия (раны) накладывается кисетный шов прочной тканью. В раневой канал на возможную глубину вводится мочевой катетер. Кисетный шов затягивают. Вводя 20 мл 20%-ного водорастворимого контраста и делают снимки. При непроникающем ранении контрастное вещество в виде озерца скапливается в тканях, в случае проникающего – попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника.
3.2. Ультразвуковая диагностика
Ультразвуковой метод исследования отличается рядом бесспорных достоинств: быстрота, простота, мобильность, точность, возможность применения в любых условиях (приемном, реанимационном отделении, операционном), причем неоднократно, что дает возможность наблюдать пострадавших в динамике.
Чаще всего ультразвуковую диагностику (УЗИ) применяют для выявления патологического содержимого в серозных полостях (плевральная, брюшная полости, полость сердечной сумки), при этом возможна оценка примерного объема этой жидкости. Чувствительность метода составляет 80–
95%. Важным достоинством метода является визуальная оценка характера повреждения паренхиматозных органов (щитовидной и слюнных желез, паренхимы легких, печени, селезенки, поджелудочной железы и почек).
В то же время наличие пневматоракса, подкожной эмфориземы, пневматоза кишечника, ожирение ограничивают возможности метода.
Эхокардиография – совершила революцию в диагностике ранений сердца. Неинвазивный быстрый и точный метод снял все существовавшие до этого проблемы. При исследовании в течение 2–3 мин четко выявляется расхождение листков перикарда, наличие в полости сердечной сорочки

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 33 из 66 жидкости и сгустков крови, зон акинезии миокарда, а также характер нарушений центральной гемодинамики. Эффективность составляет 99,7%.
Может помешать исследованию только эмфизема мягких тканей грудной стенки.
Хочется подчеркнуть, что метод электрокардиографии имеет практически нулевую информативность. Даже при ранениях коронарных артерий изменения ЭКГ появятся не сразу, а через несколько часов, когда будет уже поздно что либо сделать.
3.3. Эндовидеоскопия
Одной из достижений медицины катастроф является регулярное внедрение в работу полевых лечебных учреждений передовых медицинских технологий. Среди них одним из быстро развивающихся направлений, внедряющиеся практически во всех разделах хирургии, является эндовидеоскопия (ЭВС). Достоинствами ЭВС является возможность непосредственного наблюдения степени разрушения осматриваемых структур, отказ от травматических диагностических вмешательств и широких хирургических доступов, при которых операционная травма нередко более значима, чем травма, наносимая во время основного этапа операции.
Эндовидеоскопия при повреждении черепа. Использование ЭВС при ранениях черепа начинается с наложения трепанационного отверстия диаметром 3 см в теменно-височной области. Затем с использованием мозговых шпателей и иррегатора-аспиратора и 5-миллиметрового 30- градусного эндоскопа проводится осмотр внутренней пластинки костей свода черепа и твердой мозговой оболочки с целью определения гематом, локализации инородных тел, проникающих ранений черепа. Этот прием особенно полезен при множественных осколочных ранениях свода черепа.
ЭВС может использоваться для видеоасистирования нейрохирургических вмешательств, что позволяет существенно расширить диагностические возможности трепанации, улучшить условия работы

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 34 из 66 хирурга. ЭВС при трепанации черепа обеспечивает увеличение угла операционного действия на 31%, зоны доступности в 2,4 раза по сравнению с аналогичным оперативным вмешательством без применения видеоподдержки.
Видеоторакоскопия в настоящее время рассматривается как один из ведущих инструментальных методов диагностики ранений и травм груди.
Как диагностический метод торакоскопия имеет более чем 100-летнюю историю. В 1910 г. Г.Х.Джекобс в журнале «Munchen ved.Wochesechrift»
№57 сообщил об использовании металлического цистокопа для обследования плевральной полости. В 1924 г. А.Т.Edwards опубликовал обстоятельную работу о применении торакоскопии в хирургии, однако при ранениях груди впервые торакоскопию примененил J.M/C. Branco (Бразилия) в 1946 г. В
1981 г. J.N.Jones et al. сообщили о 36 наблюдениях, однако распространение этого метода началось с середины 90-х годов XX века.
Во всех случаях выполнения диагностических видеоторакоскопий вмешательству предшествует торакоцентез, дренирование плевральных полостей во втором межреберье по срединно-ключичной линии и в седьмом межреберье по задней подмышечной линии.
Торакоцентез является важным и испытанным диагностическим и во многих случаях лечебным методом. В подавляющем числе случаев объем эвакуированной крови служит критерием для принятия тактических решений о виде хирургического вмешательства, об очередности и доступе.
Показанием к торакотомии является не объем гематоракса, а темп кровотечения, зависящий от калибра поврежденного сосуда. Таким критерием является кровотечение со скоростью 250 мл/ч. Необходимо также помнить о пробах Эфендиева, Ровелуа-Грегуара.
Важно помнить, что 1 500 мл крови в плевральной полости, скопившейся за 1–2 сут после ранения, не являются показанием к торакотомии, так как и у таких пострадавших эвакуация крови путем

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 35 из 66 дренирования приводит к полной остановке кровотечения и выздоровлению.
Кровь из плевральной полости подлежит реинфузии, желательно с помощью аппарата Cell Saver.
Видеоторакоскопия выполняется
10 мм эндоскопом, который проводится через проколы межреберьев по средней подмышечной линии.
Выполняется обзорная видеотораскоскопия, удаляются остатки жидкости и под контролем оптики в 10-е межреберье в задней плевральный синус устанавливается дренаж с широким просветом.
Возможности применения ЭВС при травмах живота. История инструментальных методов диагностики острых хирургических заболеваний, ранений и травм живота начинается с 1880 г., когда Mikulicz выполнил пробный прокол брюшной стенки – лапароцентез и диагностировал перфоративную язву.
На протяжении почти 100 лет лапароцентез являлся распространенным и достоверным методом диагностики повреждений органов живота.
В 60–80 гг. ХХ века началось внедрение лапароскопии при ранениях и травмах живота. На рубеже 1980 г. В.Е.Закурдаев убедительно показал преимущества выполнения лапароцентеза на тот момент, когда лапароскопия проводилась без видеоподдержки и соответствующих инструментов для манипуляции на органах брюшной полости.
В дальнейшем преимущества лапароскопии наиболее отчетливо были продемонстрированы на примере лапароскопической холецистэктомии.
Бурное развитие лапароскопической хирургии позволило внедрить этот метод в перечень методик для диагностики травм живота.
Последовательность лапароскопической ревизии брюшной полости определяется видом травмы и ранящего снаряда. При закрытых травмах живота прежде всего исключают повреждения паренхиматозных органов.
При множественных осколочных ранениях необходима тщательная ревизия париетальной брюшины, что позволяет исключить или диагностировать

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 36 из 66 проникающий характер ранения.
При сквозных пулевых ранениях живота, даже при непроникающем характере ранения, необходима тщательная ревизия органов брюшной полости с целью исключения их повреждения вследствие бокового удара.
Сначала оценивают общее состояние брюшной полости, наличие крови, других жидкостей, гиперемии висцеральной и париетальной брюшины, герметичности брюшной полости, затем осматриваются паренхиматозные органы. Далее проводят ревизию тонкой кишки, мягкими зажимами Бебкока перебирают петли кишки, начиная с илеоцекального угла последовательно перебирая петли кишки до связки Трейца.
Ревизию ободочной кишки проводят аналогичным образом, при изменении положения больного на операционном столе. Диагностическая лапароскопию заканчивают дренированием брюшной полости.
Опыт оказания медицинской помощи пострадавшим в локальных конфликтах с использованием ЭВС показал, что оборудование для полевых госпиталей должно иметь специфические особенности.
Сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии ВМедА совместно с
ЗАО «Предприятие «ЭФА» и ОПО «Оптимед» был разработан и внедрен в практику эндохирургический мобильный комплекс «КСТ-01-ЭХ».
4. Лечение политравмы
Применительно к политравме и периодам травматической болезни выделяются 4 типа операций.
1. Неотложные – жизнеспасающие операции, невыполнение которых ведет к смерти пострадавших и поэтому их отсрочка недопустима. Они выполняются немедленно при поступлении пострадавшего, причем реанимационные мероприятия и диагностика повреждений осуществляется в ходе оперативного вмешательства. В комплексе мероприятий такие операции являются основным противошоковым мероприятием
(1
период

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 37 из 66 травматической болезни).
2. Срочные – направленные на стабилизацию жизненно важных функций и предупреждение опасных для жизни осложнений – невыполнение которых угрожает жизни пострадавшего, но отсрочка их в пределах 2–6 ч оправдана устранением жизнеугрожающих состояний, проведениям предоперационной подготовки и активной, в том числе инвазивной диагностики.
3. Отсроченные – направленные на предупреждение тяжелых, но менее опасных для жизни осложнений, невыполнение которых с большой вероятностью ведет к развитию полиорганной недостаточности и тяжелых инфекционных осложнений. Отсроченные операции выполняются во втором периоде травматической болезни до развития осложнений и являются лучшим способом их профилактики.
4. Реконструктивно-восстановительные
– направленные на восстановление структуры и функции поврежденных органов и систем
(регламентируются соответствующими федеральными клиническими рекомендациями).
В связи с утяжелением травмы, сначала за рубежом и затем в бывшем
СССР стали создаваться сначала отделения сочетанной травмы (первое такое отделение было создано в Запорожье в 1980 г.), а затем и специализированные многопрофильные травмоцентры разного уровня.
Первая попытка создания в США травмоцентра I уровня состоялась в 1971 г. в штате Иллинойс. В 1988 г. травмоцентры I уровня были организованы в штатах Мериленд и Вирджиния, а к 1993
г. – еще в 4 штатах. В России аналогичный многопрофильный центр был организован в 1923 г. в Москве –
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
В настоящее время травмоцентры I уровня имеются практически в каждом субъекте Российской Федерации.
К созданию травмоцентров I уровня привело осознание специфических

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 38 из 66 особенностей и необходимости нового подхода при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой. При этом множественность и сочетанность повреждений рассматривается не как простая сумма травм, а как качественно новое состояние большого, сопровождающегося развитием острого нарушения жизненно важных функций организма с полисистемными и полиорганными нарушениями. Проблема лечения этой категории пострадавших перестала быть уделом только травматологов и реаниматологов. В лечении политравмы сейчас активно участвуют врачи диагностических эндоскопических отделений, специалисты – хирурги, эндоваскулярные хирурги, терапевты, нейрохирурги, нутрициологи и т.д.
Противошоковую помощь оказывают одновременно анестезиог- реаниматолог и хирург. От эффективных действий первого зависит быстрое восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, газообмена в целом, инфузионная терапия, обезболивание медикаментозная поддержка сердечной деятельности и других функций. Однако патогенетический смысл имеет неотложное хирургическое лечение – устраняющее причину травматического шока: остановка кровотечения, устранение напряженного или открытого пневмоторакса, устранение тампонады сердца, выполнение трахеостомии. Таким образом, современная тактика активного хирургического лечения тяжелораненого занимает центральное место в программе противошоковых мероприятий и не оставляет места устаревшему тезису – «сначала выведи из шока, потом оперируй». В связи с этим к травмоцентрам – специализированным многопрофильным учреждениям для лечения политравмы предъявляются особые требования.
Травмоцентры I уровня должны размещаться на базе республиканских, краевых, областных клинических больниц, больниц скорой медицинской помощи, имеющих все виды специализированных отделений и отделение сочетанной травмы.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 39 из 66
Обязательным условием травмоцентра I уровня является наличие противошоковой операционной. Рядом с противошоковой операционной должны располагаться: специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии, рентгенкабинет, кабинетспиральной компьютерной томографии (КТ), кабинет ангиографии и эндоваскулярных вмешательств, современная экспресс-лаборатория и кабинет экстракорпоральной детоксикации.
Особые требования предъявляются к оборудованию противошоковой операционной: операционные столы с наборами для выполнения операций любого объема и профиля, наркозная и дыхательная аппаратура, средства мониторинга, аппарат УЗИ с различными датчиками для исследования черепа, грудной и брюшной полости, сердца, сосудов, лапароскопическая стойка, эндоскопы, передвижной рентгенаппарат, эхоэнцефалограф, дефибриллятор и т.д. Важно, чтобы были созданы все условия для проведения диагностических и лечебных манипуляций на фоне реанимационных.
Травмоцентры II уровня развертываются на базе городских, межрайонных центров и ЦРБ. Они должны иметь:
• противошоковую операционную;
• отделение реанимации и интенсивной терапии;
• хирургическое и травматологическое отделение;
• возможность привлечения нейрохирурга, сосудистого хирурга, узких специалистов в течение 1–2 ч.
Аналогические подходы в создании многопрофильных полевых учреждений отмечаются и при оказании медицинской помощи в локальных конфликтах последнего времени.
Предложения по созданию многопрофильных госпиталей, прозвучавшие в начале Великой отечественной войны не получили должного понимания в военно-полевой доктрине. В середине 1942–1943 гг. стали создаваться

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 40 из 66 однопрофильные специализированные военные госпитали. Раненые с сочетанными и множественными ранениями направлялись в соответствующие специализированные госпитали по принципу доминирующего ранения.
Впрочем, имелись единичные примеры создания многопрофильных военных госпиталей, что благоприятно сказывалось на лечении раненых с сочетанными огнестрельными ранениями (госпиталь № 1145 (июль–август
1943 г., город Орел).
Многопрофильные военные госпитали уменьшают количество этапов лечения тяжелораненых, обеспечивают срочную консультацию специалистов, необходимую медицинскую помощь и значительно повышают эффективность специализированного лечения раненых с сочетанными ранениями.
Эти принципы получили дальнейшее развитие во время военных действий в Афганистане. В Кабуле был развернут армейский многопрофильный госпиталь № 650, укомплектованный специалистами
Военно-медицинской Академии. Раненных с сочетанными огнестрельными ранениями после оказания им неотложных мероприятий хирургической и реанимационной помощи направляли в стационарные отделения госпиталя в соответствии с доминирующим характером ранения.
В вооруженных конфликтах в Чеченской Республике (1994–1996) и контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999–2002) впервые использовались многопрофильные мобильные лечебные учреждения
(МОСНы), специально созданные для лечения политравмы. Как правило, их развертывали на границе театра боевых действий и они оказывали неотложную специализированную медицинскую помощь. В дальнейшем пострадавших с сочетанной травмой авиационным транспортом эвакуировали в центральные госпитали Минобороны России.
Аналогично опыту отечественных специалистов в Афганистане и на

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница

Скачать 1.31 Mb.

Поделитесь с Вашими друзьями: