Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в чрезвычайных ситуациях

54 из 66
Голова
27–32,5 20 28,7
Шея
0,7 2
3,8
Грудь
12,5–17,5 13,9 55,4
Живот
4,7–10,3 28,9 5,3
Позвоночник
6,1–5,9 2
1,1
Таз
2,4 4,2 1,6
Конечности
33,1–41,3 24,4 4,1
Сочетание ранений одинаковой тяжести
6,0 4,6
–
При этом ранение 2 областей отмечены у 59,2–60,2%; 3 областей – 27,2–
31,3%; 4 и более 9,5–12,6% пострадавших.
Под конкурирующими доминирующими повреждениями следует понимать такие повреждения, когда любое из них можно было назвать доминирующим, и все они несли угрозу для жизни. Несмотря на наименьшее количество пострадавших с конкурирующими повреждениями по частоте летальных исходов они лидируют – летальность составила 72%. Частота летальных исходов у пострадавших с доминирующими повреждениями центральной нервной системы (ЦНС) составляла 17,6%, спинного мозга –
27,8, при доминирующей торакальной травме – 16,6, и абдоминальной травме – 16,7%. Наименьшая частота летальных исходов наблюдалась при доминирующей скелетной травме – 6,5 %.
Оказание медицинской помощи при политравме по второму варианту регламентируется федеральными клиническими рекомендациями, но мы все- таки приведем общие принципы оказания хирургической помощи в зависимости от ведущего повреждения.
5.3. Принципы хирургической тактики при политравме в зависимости
от ведущего повреждения
При ведущем повреждении черепа хирургическая тактика строится на следующих принципах:
• ранее (в течение первых часов после травмы) удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба–размозжения вещества мозга как

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 55 из 66 фактора, поддерживающего и стимулирующего развитие его отека и дислокации;
• выявление при повреждении внутренних органов, с одной стороны, источников интенсивного кровотечения, а с другой – темпа нарастания компрессии головного мозга. При конкурентных по тяжести повреждениях внутренних органов и черепа операции выполняли симультанно, в остальных случаях – последовательно в ходе одного наркоза;
• применение в лечении переломов лицевого скелета, длинных трубчатых костей, таза и реберного каркаса грудной клетки аппаратов внешней фиксации преимущественно (85,6%) в первые сутки после травмы, что наряду с противошоковой терапией дает хорошие функциональные результаты. При ведущем повреждении позвоночника и спинного мозга
хирургическая тактика базируется на следующих положениях:
• в связи с тем, что консервативное лечение не обеспечивает коррекцию деформации и надежную фиксацию сломанных позвонков, предпочтение отдается хирургическим методам;
• экстренные операции на позвоночнике выполняли только по абсолютным показаниям: компрессионно-дислокационном синдроме спинного мозга, повреждении шейного и особенно верхнешейного отдела спинного мозга с нарушениями функции межреберной мускулатуры, а в последнем случае и диафрагмы, особенно при наличии грудного слагаемого травмы. При сочетании с повреждением внутренних органов и продолжающемся кровотечении операции выполняются последовательно в ходе одного наркоза, при этом предпочтение отдается остановке кровотечения, так же и стабилизации реберного каркаса грудной клетки при наличии «реберного клапана»;
• при переломах таза и длинных трубчатых костей операции выполняли поэтапно, используются аппараты внешней фиксации.
При
ведущем
повреждении
груди
хирургическая тактика

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 56 из 66 предусматривала выполнение следующих положений:
• в первую очередь выполняли операции с целью остановки внутриполостного кровотечения и последовательно в ходе одного наркоза – операции по ликвидации дыхательных расстройств;
• при наличии в указанных анатомических областях равных по интенсивности источников кровотечения оперативные вмешательства выполняли симультанно. Сначала проводили временную остановку всех источников кровотечения, а затем, после восполнения объема циркулирующей крови, – окончательный гемостаз.
При ведущем повреждении живота хирургическая тактика строится на следующих принципах:
• при одновременном повреждении полых и паренхиматозных органов в сочетании с травмой магистральных сосудов брюшной полости хирургические вмешательства включали в комплекс реанимационных мероприятий и выполняли их в объеме domage control вне зависимости от тяжести состояния пострадавших;
• при повреждении паренхиматозных органов предпочтение отдавали органосохраняющим операциям с использованием для гемостаза шовного атравматического гемостатического метода с дополнительной герметизацией пластинкой «Тахокомб»;
• при повреждении полых органов тактику строили с учетом отягощающих факторов риска, присущих сочетанной травме: шок, острая кровопотеря, гиповолемия, эндотоксикоз, вторичный иммунодефицит, респираторный дистресссиндром, ДВС-синдром. В зависимости от условий обстановки применяли методику dom.Ron;
• при внеабдоминальных повреждениях придерживались следующей тактики: при наличии конкурирующих источников острой кровопотери операции выполняли симультанно, расчленяя наиболее тяжелые этапы по времени; симультанно операции выполняли также при наличии

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 57 из 66 компрессионно-дислокационного синдрома головного мозга.
При повреждении полых органов живота и органов груди с дыхательной недостаточностью II–III степени, обусловленной «реберным клапаном», операции осуществляли последовательно в ходе одного наркоза, начиная с дренирования плевральной полости и стабилизации реберного каркаса грудной клетки аппаратом внешней фиксации. Такой же тактики придерживались при повреждении полых органов живота и таза с нарушениями тазового кольца, при этом операции начинали со стабилизации тазового кольца стержневым аппаратом внешней фиксации.
Хирургическая тактика при ведущем повреждении таза основывается на следующих положениях:
• первостепенной задачей считали остановку внутритазового кровотечения. В случаях, когда источником кровотечения было спонгиозное вещество остова таза, надежность гемостаза обеспечивали комплексным применением хирургических способов: осуществляли экстренную стабилизацию тазового кольца стержневым аппаратом внешней фиксации, выполненную сразу же после лапаротомии и экстравазальной окклюзии подвздошных артерий. В случаях одновременного кровотечения из спонгиозного вещества остова таза и поврежденных ветвей внутренней подвздошной артерии
(запирательных, ягодичных) дополнительно осуществляли перевязку ветвей глубокой артерии бедра. При локализации источника кровотечения в спонгиозном веществе остова таза и крестцовых сосудистых сплетений дополнительно осуществляли прямую тампонаду их мышечной тканью или, что более предпочтительно, с использованием пластинки «Тахокомб», при продолжающемся кровотечение из костей таза выполняют перевязку внутренней подвоздушной артерии;
• коррекцию повреждений таза с нарушением стабильности в передних и задних отделах осуществляют по экстренным показаниям стержневым аппаратом внешней фиксации;

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 58 из 66
• операциями выбора считали при повреждении внебрюшинных отделов мочевого пузыря ушивание его стенки с формированием эпицистостомы, при повреждении уретры – формирование эпицистостомы с ретроградным проведением уретрального катетера с наложением первичного отсроченного шва, при повреждении внебрюшинного отдела прямой кишки – наложение петлевой сигмостомы с ушиванием стенки кишки промежностным доступом. Хирургическим вмешательствам на тазовых органах предшествовала стабилизация тазового кольца аппаратом внешней фиксации;
• коррекция внетазовых повреждений основывается на активной хирургической тактике, заключавшейся наряду с устранением причин кровотечения из внутренних органов и перитонита в выполнении функции стержневого аппарата КСТ-1, а также ранней стабилизации реберного каркаса грудной клетки аппаратом внешней фиксации. Декомпрессию головного мозга при гипертензионно-дислокационном синдроме осуществляли симультанно, а спинного мозга – последовательно в ходе одного наркоза со стабилизацией таза аппаратом внешней фиксации и операциями по поводу повреждений внутренних органов.
При ведущем повреждении конечностей хирургическая тактика строится на основании следующих положений:
• преимущественное применение внеочагового компрессионно- дистракционного остеосинтеза у пострадавших в остром периоде тяжелой механической сочетанной травмы;
• разделение всех видов остеосинтеза на первичный экстренный, срочный и отсроченный, а способы выполнения – на одноэтапный, синхронный и поэтапный. Синхронно и одноэтапно остеосинтез выполняли как двумя бригадами, работающими одновременно, так и одной, осуществляющей сразу остеосинтез двух сегментов. Остеосинтез, выполняемый двумя хирургическим бригадами, осуществляли при переломах

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 59 из 66 разных конечностей и сегментов, удаленных друг от друга (обеих голеней, предплечий, плечевых костей, разносторонних переломов бедра и голени, плеча и предплечья), а также бедра обоих конечностей. Синхронно и одноэтапно остеосинтез выполняли чаще при открытых переломах.
Преимущества остеосинтеза, выполняемого синхронно и одноэтапно, по сравнению с поэтапным заключались в однократности наркоза, одновременной ликвидации за короткий промежуток времени большого числа «шокогенных зон», создании благоприятных условий для синхронной репаративной регенерации и окончательного лечения переломов, что способствовало максимальной активизации пострадавших после операции и сокращению сроков лечения;
• при переломах длинных трубчатых костей с повреждением магистральных сосудов конечности лечение проводили с соблюдением избирательного подхода в соответствии с основополагающими принципами ангиохирургии: а) раннее выявление повреждения сосудов с использованием ангиографии (традиционные клинические методы у пострадавших с сочетанной травмой оказались эффективны лишь в 45,0±4,7% наблюдений); б) проведение хирургического вмешательства в объеме, адекватном характеру повреждений сосуда и степени ишемии конечности. В зависимости от продолжительности и степени тяжести ишемических расстройств выполняли резекцию или пластику сосуда с укрытием трансплантата в мышечном футляре или «окутыванием» его пластинкой «Тахокомб»; перевязку сосуда, при которой по возможности восстанавливали кровоток по поврежденной одноименной магистральной вене; первичную ампутацию конечности; наложение временного сосудистого шунта с последующим восстановлением кровотока после стабилизации жизненно важных функций при отсутствии условий для полноценной восстановительной операции; в) ранний остеосинтез костных отломков аппаратами наружной фиксации; г) динамическую селективную коррекцию гемодинамических расстройств, а

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 60 из 66 также профилактику тромбозов, которую осуществляли клексаном в дозе
1 мг/кг массы тела 2 раза/сут подкожно в течение 7–10 дней, использовали также катетеризацию нижней надчревной артерии, через которую вводили сосудорасширяющие средства и дезагреганты;
• при сочетании переломов длинных трубчатых костей с травмой черепа и независимо от ее тяжести осуществляли ранний (в первые сутки после травмы) компрессионно-дистракционный остеосинтез; по экстренным показаниям симультанно с декомпрессивной трепанацией черепа по поводу гипертензионно-дислокационного синдрома головного мозга выполняли операции по поводу размозжения и отрывов конечностей, множественных открытых переломов с обширным повреждением мягких тканей и магистральных сосудов с продолжающимся кровотечением, а последовательно в ходе одного наркоза – по поводу открытых многооскольчатых переломов плеча, предплечья, бедра и голени с обширным повреждением мягких тканей, травматической отслойкой кожно- апоневротического лоскута. Декомпенсированное состояние пострадавших, обусловленное гипертензионно-дислокационным синдромом головного мозга, являлось противопоказанием к экстренному и срочному остеосинтезу.
В этом случае предпочтение отдавали гипсовой иммобилизации конечностей;
• при сочетании повреждений конечностей, органов грудной и брюшной полости наиболее эффективным методом фиксации отломков длинных трубчатых костей является остеосинтез стержневыми аппаратами;
• при сочетании переломов длинных трубчатых костей и таза операцией выбора является стабилизация аппаратом внешней фиксации.
Заключение
Таким образом, углубление наших знаний по патогенезу травматической болезни и достижения современной медицины позволяют успешно оказывать

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 61 из 66 медицинскую помощь той категории пострадавших, которые раньше относились к группе агонирующих «погибшие, но не успевшие умереть».
Работами отечественных и зарубежных ученых сформирована концепция оказания медицинской помощи при политравме, наиболее важными положениями которой являются:
1. Проведение инфузионной терапии начиная с очага ЧС и во время транспортировки.
2. Идеальным вариантом оказания хирургической помощи при политравме является реализация двухэтапного варианта лечебно- эвакуационных мероприятий: неотложная специализированная хирургическая и реанимационная помощь в передовых госпиталях и окончательное лечение в трамоцентрах I уровня (клинических центрах).
3. Основным направлением улучшения результатов лечения политравмы должно стать рациональное ограничение объема медицинской помощи в полевых лечебных учреждениях медицины катастроф только неотложными хирургическими мероприятиями. Перспективным также является использование тактики ЗМХЛ (damage control).
4. Улучшение качества оказания хирургической помощи при политравме невозможно без широкого применения иммобилизации переломов стержневыми аппаратами КСТ-1, КВПТ и др.
5. Нуждается в улучшении и оснащение полевых учреждений службы медицины катастроф. Оснащение их современным, более современным рентгеновским оборудованием (мобильные компьютерные томографы, ангиографические и сериографы) аппаратурой
УЗИ, эндовидеохирургическими комплексами позволит существенно уменьшить число допускаемых ошибок. Так, оснащение госпиталя боевой поддержки ВС
США в Ираке аппаратом для цифровой ангиографии позволило у 28% раненых с повреждениями магистральных сосудов применить

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 62 из 66 малоинвазивные эндовазильные вмешательства для остановки кровотечения и восстановления кровотока.
6. Дальнейшая научная разработка и широкое внедрение положений данной концепции потребует внесения изменений в существующие документы по службе медицины катастроф. Важным звеном при этом является подготовка специалистов полевых учреждений оказанию медицинской помощи при политравме в свете современных взглядов на патогенез травматической болезни.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 63 из 66
Литература
1. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота. М.:
БИНОМ-Пресс, 2013. – 622 с.
2. Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Железняков И.А., Корнев А.Н., Пачгин И.В.
Интеграция критериев степени тяжести политравмы с международной классификации болезней // Политравма 2014. №1. – С. 6-14.
3. Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко Т.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения. // Политравма 2015.
№1. – С. 6-15.
4. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым на войне / под ред.
Ю.С.Полушина. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. – 287 с.
5. Атаев А.Р., Атаев Э.А. Синдром жировой эмболии при политравме // Кафедра травматологии и ортопедии. 2015. №1. – С. 14-15.
6. Афонин А.Н. Осложнения тяжелой сочетанной травмы. Современное состояние проблемы // Новости анестезиологии и реаниматологии. 2005. №2. – С.1-16.
7. Бобровский Н.Г. Лечение переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах универсальными стержневыми аппаратами КСТ-1: автореф. дис. … наук – СПб.:
ВМедА. 1996. – 22 с.
8. Бондаренко А.В., Герасимова О.А., Лукьянов В.В. Тимофеев В.В., Круглихин
И.В. Состав, структура повреждений, летальность и особенности оказания помощи у пострадавших на этапах лечения политравмы // Политравма, №1. - 15-28 с.
9. Борисов М.Б., Гаврилин С.В. Синдром жировой эмболии при тяжелых сочетанных травмах // Вестн. хирургии – 2006. – Т – 165, № 5. – С. 68-72.
10. Бояринцев В.В. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении ранений и травм: автореф. дис….д-ра мед. наук ‒ СПб., 2004. – 22 с.
11. Брижань А.К, Хоминец В.В., Давыдов Д.В., Керимов А.А., Чирва Ю.В.
Применение комплекта стержневого военно-полевого (КСВП) в двухэтапном последовательном остеосинтезе у раненых с повреждениями конечностей // Кафедра травматологии и ортопедии. 2015. №1. – С.18-19.
12. Брюсов П.Г., Курицын А.Н., Уразовский Н.Ю. Оперативная видеоторакоскопия в оказании неотложной хирургической помощи при огнестрельных проникающих ранениях груди // Военно-мед. журн. – 1998. – Т. 319, №2. – С.21-26 13. Военно-полевая хирургия / под ред. Н.А.Ефименко. М.: Медицина, 2002. глава 3,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 64 из 66
7. С. 59-68, 124-136.
14. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов. Рук. для врачей. Под редакцией Е.К.Гуманенко, И.М.Самохвалова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2011.
Глава 6 118-133с, глава 7 – 135-147с., глава 8 – 148-156с., глава 9 – 158-173с.
15. Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Гончаров А.В., Пашковский Э.В.
Патогенетические особенности первого периода травматической болезни при острой дыхательной недостаточности // Вестн. хирургии. – 2005. – Т. 164, №2. – С. 38-42.
16. Гуманенко Е.К. Политравма. Актуальные проблемы и новые технологии в лечении и хирургии повреждений мирного времени. – СПб.: ВмедА., 2006. – С. 2-12.
17. Дерябин И.И. Травматическая болезнь. // Вестн. хирургии – 1986 г. – Т. 131,
№10. – С. 75-79.
18. Донченко С.В., Дубров В.Э., Слиняков Л.Ю., Лебедев А.Ф., Немнонов. Оказание экстренной медицинской помощи пациентам с травмой таза в условиях многопрофильного стационара // Кафедра травматологии и ортопедии. 2015. №1. – С.27-
28.
19. Еланский Н.Н. Военно-полевая хирургия. Учебник. – М. 1942 г. – 242 с
20. Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К. Теоретические и практические аспекты травматической болезни // Вестн. хирургии. – 1989. №5. – С. 42-45.
21. Каллаев Н.О., Гасанов А.Н., Магомедов Ш.М. Лечение пострадавших с сочетанными и множественными дорожно-транспортными травмами // Кафедра травматологии и ортопедии. 2015. №1. – С. 34-35.
22. Кашанский Ю.Б., Кучаев И.О., Кондратьев И.П., Радыш В.Г. Концепция
«damage control», достоинства и недостатки // Кафедра травматологии и ортопедии 2015.
№1. – С. 36.
23. Кощеев А.Г., Завражнов А.А., Алисов П.Г., Семенов А.В. Хирургическая тактика «damage control» при лечении тяжелых боевых ранений и травм // Воен.-мед. журн. – 2001. – №10. – С. 27-31.
24. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Панченко Г.В., Алексюк С.А. Современный взгляд на интенсивную терапию политравмы: место перфторана в комплексной терапии:
Методические рекомендации. – Днепропетровск, 2005. – 45 с.
25. Общие данные по патологии огнестрельных ранений и повреждений // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. / под ред.
Е.И.Смирнова, Н.И.Аничкова, Н.И.Бурденко и др. – М.: Медгиз, 1952. – Т.35.
26. Рева В.А., Свеклов Д.А., Петров А.Н., Пронченко А.А. Применение

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 65 из 66 эндоваскулярных методов лечения в хирургии повреждений. Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. Кафедра военно-полевой хирургии, выступление в рамках XXII
Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля 2015 г.
27. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / под ред.
И.Е.Хорошилова. – Спб.: Нордмед-Издат. 2000. – С. 192-199.
28. Саввин Ю.Н., Шабанов В.Э. Опыт лечения пострадавших с политравмой в полевом многопрофильном госпитале «ВЦМК «Защита». Выпуск Медицина катастроф.
Служба медицина катастроф. Информационный сборник 2012. №4. – С. 1-9.
29. Саввин Ю.Н., Кудрявцев Б.П., Шабанов В.Э. Опыт оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в полевом многопрофильном госпитале // Кафедра травматологии и ортопедии. 2015. №1.– С. 50.
30. Селезев С.А. и др. Травматическая болезнь и ее осложнения. – СПб.:
Политехника, 2004. – 414 с.
31. Семенов А.В. Показания и методика сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией в лечении огнестрельных ранений живота на этапах медицинской эвакуации (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук – СПб.: ВМедА, 2003. – 170 с.
32. Усенко Л.В., Царев А.В. Концепция перфторуглеродной протекции легких у пациентов в критических состояниях // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине. Тезисы докладов конференции, 8-10 сент.
2004г – Санкт-Петербург, 2004. – С. 122-123.
33. Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А., Агаларян А.Х.
Прогностическое значимость маркеров восполнения, липополисахаридсвязивающего протеина и лактата в развитии сепсиса у пациентов с полиравмой // Политравма, 2014.
№3. – С.15-23.
34. Файн А.М., Иванов П.А., Задневский Н.Н. Диагностика и лечение повреждений тазового кольца у пострадавших с политравмой // Кафедра травматологии и ортопедии.
2015. №1. – С. 55-56 35. Фахрутдинов А.М. Диагностическая и лечебная фибробронхоскопия при тяжелой механической травме: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л.: ВМедА, 1999. – 27с.
36. Хрупкин В.И., Ерюхин И.А. Сочетанная боевая травма // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. / под ред. И.А.Ерюхина, В.И.Хрупкина. –
М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2003. – Т.3. – С. 445-476.
37. Шойгу С.К. Землетрясения: закономерности формирования и характеристика

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой в ЧС [проект]
Страница 66 из 66 потерь населения: монография / С.К. Шойгу, С.Ф. Гончаров, Г.П. Лобанов. - М: ВЦМК
«Защита», 1998. - 123 с.
38. Adamthwaite D.N. Laparoscopy at Baragwanath Hospital, Johannesburg // S. Afr.
Med. J. – 1984. –V. 65. – P. 612.
39. Chou S.H., Chen Y.W., Kao E.L. et al. Video-assisted thoracic surgery is minimally invasive, but is it less traumatic? // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2005. – Vol. 53, N 5. – P. 310-
314.
40. Gavande A. Casualties of war – Military Care for the Wounded from Iraq and
Afghanistan // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351, N 24. – P. 2471-2475.
41. Hunt P.A., Greaves I., Owens W.A. Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review // Injury. – 2006. – Vol. 37, N 1. – P. 1-19.
42. Kaiser L.R. Video-assisted thoracic surgery: current state of the art // Ann. surg. –
1994. – Vol. 220, N 6. – P. 720-734.
43. Kluger A. Bomb explosion in acts of terrorism detonation; wound ballistic, triage and medical concerns / dsr. Med, Assoc. J. – 2003. – Vol. 12, N 5. – P. 235-240.
44. Neel S. Medical support of the U.S. Army in Vietnam 1965-1970. – Washington:
Department of the Army, D.C., 1973. – 196 p.
45. Maxwell R.A., Campbell D.Y., Fabian T.C. et al. Use of presumptive antibiotics following tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax in the prevention of empyema and pneumonia – a multi-center trial // J. Trauma. – 2004. – Vol. 57, N 4. – P. 742-749.
46. Rotondo M.F., Zonies D.H. The «Damage Control» sequence and underlying logic //
Surg. Clin. North. Am. – 1997. – Vol. 77, N 4. – P. 761-777.

Каталог: docs -> prof com
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острыми психическими расстройствами в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим от воздействия ионизирующего
prof com -> Недостаточностью в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с острой дыхательной недостаточностью в чрезвычайных ситуациях
prof com -> Microsoft Word кр-острые психические растройства-да docx
prof com -> Microsoft Word кр-голова и шея-да docx
prof com -> Microsoft Word кр-травматический шок doc