Иммунокоррекция в хирургии механических желтух доброкачественного генеза 14. 00. 27 хирургия 14. 00. 36 аллергология и иммунология

На правах рукописи

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Ганковская Людмила Викторовна

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт имени А.В. Вишневского.

доктор медицинских наук,

профессор М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение больных с синдромом механической желтухи остается актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии [Ермолов А.С., 1994; Шабунин А.В., 1998; Назиров Ф.Г., 1999; Мачулин Е.Г., 2000; Затевахин И.И., 2001; Лаптев В.В., 2006; Дибиров М.Д., 2009; Майстренко Н.А., 2009; Чжао А.В., 2009; Шаповальянц С.Г., 2009; Li W., 2004; Dold S., 2009]. Стойкая тенденция к увеличению частоты доброкачественных заболеваний гепатобилиарной зоны, осложняющихся холестазом, высокие цифры летальности среди пациентов с механической желтухой обуславливают необходимость тщательного изучения всех аспектов этой формы хирургической патологии.

Применение современных принципов хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии способствовало улучшению результатов лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза. Это стало возможным благодаря активному внедрению в широкую практику современных технологий- ультразвуковых, эндоскопических, лапароскопических, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний [Шаповальянц С.Г., 1997; Бабаджанов Б.Р., 1998; Луцевич Э.В., 1998; Балалыкин А.С., 1999; Дадвани С.А., 1999; Лежнев Д.А., 1999; Нестеренко Ю.А., 1993, 2001; Тимошин А.Д., 2003; Карпенко Е.В., 2005]. Однако уровень летальности остается высоким, и по данным разных авторов колеблется от 4,7 до 45 % [Каримов Ш. И., 1994; Мачулин Е.Г., 2000; Борисов А.Е., 2004; Чжао А.В., 2009; Шаповальянц С.Г., 2009; Yoshidome H., 2000].

Одним из существенных факторов, усугубляющих течение заболевания, является развитие гнойно-септических осложнений у данных пациентов на различных этапах хирургического лечения. По данным разных авторов гнойно-септические осложнения встречаются от 2,9 до 59,4 % [Харитонов Г.И., 1985; Губайдуллин Э.Р., 1994; Баширов А.Б., 2001; Шаповальянц С.Г., 2009]. В последние годы важный практический смысл приобретает изучение роли иммунокомпетентности организма в течение заболевания и возникновения гнойных осложнений [Велигоцкий А.Н., 2001; Ахаладзе Г.Г., 2009; Shimizu Y., 1997; Takaoka M., 2001; Minter R.M., 2005; Nakeeb A., 2007; Okaya T., 2008].

Воздействие патофизиологических факторов, влияющих на иммунную систему, приводит к развитию иммунологической недостаточности, которая может проявляться в цитокиновой дисрегуляции, нарушении функционирования фагоцитарной, клеточной и гуморальной систем иммунитета. Исследования разных авторов свидетельствуют о выраженном нарушении иммунного статуса по типу вторичного иммунодефицита у пациентов с механической желтухой различного генеза [Харитонов Г.И., 1985; Губайдуллин Э.Р., 1994; Желтикаримова А.Д., 1998; Баширов А.Б., 2001; Petrova D., 1999; Dawiskiba J., 2001; Nehez L., 2002; Treglia-Dal Lago M., 2006].

Большинство исследований клеточного и гуморального иммунитета у больных с механической желтухой, опубликованные в печати, посвящены изучению отдельных звеньев иммунной системы, проводились без учета тяжести состояния больных, в ряде работ не учитывалась этиология (доброкачественная или злокачественная природа) холестаза, поэтому данные публикаций разноречивы и освещают отдельные иммунологические параметры [Fraser I.A., 1989; Thompson R.L., 1990; Li H., 1993; Punits M.C., 1996; Petrova D., 1999; Treglia-Dal Lago M., 2006; Nakeeb A., 2007; Okaya T., 2008].

Развивающаяся вторичная иммунная недостаточность оказывает существенное влияние на течение основного заболевания, устойчивость к инфекционным заболеваниям, эффективность проводимой медикаментозной терапии, течение послеоперационного периода [Винницкий Л.И., 2000; Гришина Т.И., 2002].

Представление об иммунокоррекции как одном из важных направлений в лечении больных с иммунными нарушениями в конце 70-х годов XX века сформулировал академик Р.В. Петров [Ковальчук Л.В., 2001]. В литературе имеются сведения о положительном влиянии иммунокорригирующей терапии на результаты лечения больных с самой разной хирургической патологией [Петров С.В., 1995; Георгадзе А.И., 1997; Толстой А.Д., 2000; Хаитов Р.М., 2003; Брискин Б.С., 2004; Ермолов А.С., 2005; Ступин В.А., 2005; Brivio F., 1992; Carlet J., 2001]. Однако, в комплексной терапии пациентов с механической желтухой данное направление пока не нашло широкого распространения в клинической практике.

Исходя из вышеизложенного, очевидна необходимость осмысления патогенеза иммунных расстройств при холестазе и проведения комплексного исследования состояния иммунной системы у больных с механической желтухой. Остается открытым вопрос о целесообразности и способах иимунокоррекции в зависимости от выявленных иммунных нарушений.

Цель исследования. Исследовать иммунную систему и изучить эффективность иммунокоррекции у больных с механической желтухой доброкачественного генеза.

Задачи исследования:

1. 
   Исследовать исходный иммунологический статус у больных с различной степенью тяжести желтухи.
   
2. 
   Изучить иммунологический статус в динамике заболевания и определить влияние состояния иммунной системы на исход заболевания.
   
3. 
   Оценить влияние иммунокорригирующей терапии на показатели клеточного, гуморального иммунитета и факторы врожденного иммунитета.
   
4. 
   Проанализировать результаты лечения больных с механической желтухой, разрешенной хирургическими методами, на фоне проводимой иммунокоррекции.
   
5. 
   Проанализировать результаты лечения больных с механической желтухой, разрешенной хирургическими методами, на фоне проводимой традиционной терапии.
   
6. 
   Разработать показания к иммунокоррекции у больных с механической желтухой доброкачественного генеза.
   

Впервые проведено комплексное изучение состояния иммунной системы у больных с механической желтухой доброкачественного генеза до и после разрешения холестаза. Выявлена корреляция между выраженностью иммунодепрессии и тяжестью состояния пациентов с механической желтухой, оцененной с помощью универсальной балльной системы SAPS II. Впервые исследованы изменения и диагностическая значимость связывающей способности сывороточного альбумина при данной патологии. Установлена прогностическая ценность показателей IL-6, эффективной концентрации альбумина (ЭКА) для ранней диагностики и прогнозирования гнойно- септических осложнений. С учетом выявленных иммунных нарушений предложен способ медикаментозной иммунокоррекции. Показано положительное влияние иммунокорригирующей терапии с применением имунофана на течение заболевания и результаты лечения.

Получены новые данные о характере иммунологических нарушений у больных с механической желтухой доброкачественного генеза, что углубляет имеющиеся представления о патогенезе этого заболевания. Патогенетически обоснована целесообразность назначения данным больным иммунокорригирующих средств. Доказана эффективность применения имунофана в комплексном лечении больных с механической желтухой средней и тяжелой степени тяжести.

1. Иммунный статус больных с механической желтухой неопухолевого генеза характеризуется комбинированными нарушениями всех звеньев иммунитета.

2. Выраженность этих расстройств зависит от степени тяжести механической желтухи.

3. Комплексная терапия, включающая имунофан, приводит к нормализации показателей иммунитета, способствует уменьшению проявлений эндогенной интоксикации и снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы и городской клинической больницы № 61 г. Москвы, а также введены в учебную практику кафедры госпитальной хирургии № 1 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Материалы диссертации доложены на международной Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых (Москва, 2006), на научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии N 1 ГОУ ВПО РГМУ (Москва, 2007), на XVI объединенной европейской гастроэнтерологической неделе (Вена, 2008), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Рязань, 2009).

Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России» и сотрудников клинической больницы № 15 21 мая 2009 года.
Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 8 в центральной медицинской печати.

Диссертация представлена на 154 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы, включающего 158 отечественных и 72 иностранных источников. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 16 рисунками и 1 схемой.

Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике Российского Государственного Медицинского Университета, аппликационный № 65 от 22 января 2007.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе представлен анализ клинических данных 147 пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза за 2006 – 2009 гг., находившихся на лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова (главный врач – к.м.н. Э. И. Николаева). В исследование не включались больные в терминальном состоянии с прогнозируемой летальностью в течение 24 часов; со злокачественными новообразованиями любой локализации; с ранее диагностированной патологией иммунной системы; с циррозами печени, вирусными гепатитами; с сопутствующей патологией с выраженными системными нарушениями; беременные и женщины в период лактации. Возраст больных колебался от 17 до 88 лет (средний возраст больных - 62,5 ± 5,9 лет). Женщин было- 93 (63,3 %), мужчин- 54 (36,7 %). Наиболее многочисленную группу составили больные в возрасте от 60 до 80 лет (53,7%). Средняя продолжительность желтухи до момента поступления составила 4,81 ± 1,16 сут.

Пациенты были распределены на 2 группы (основная и контрольная), сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям и длительности желтухи. Больным основной группы на фоне стандартной консервативной терапии и разрешения холестаза поводилась иммунокорригирующая терапия. В каждой группе больные распределены на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести состояния, оцененной с помощью универсальной интегральной шкалы SAPS II [Le Gall J., 1993]: пациенты с легкой степенью тяжести желтухи- SAPS II менее 30 баллов; пациенты со средней степенью тяжести- SAPS II 30- 40 баллов; и больные с тяжелой степенью желтухи- SAPS II свыше 40 баллов.

В I группу (основную) вошли 76 пациентов: 35 (46,1%) пациента с легкой степенью тяжести желтухи (среднее значение SAPS II- 22,3 ± 2,5), 25 (32,8%) со средней степенью тяжести состояния (среднее значение SAPS II- 34,2 ± 2,28) и 16 (21,1%) имели тяжелую степень желтухи (среднее значение SAPS II- 45,1 ± 2,65).

II группу (контрольную) составил 71 пациент: 37 (52,2%) пациента с легкой степенью тяжести желтухи (среднее значение SAPS II- 22,8 ± 2,38), 22 (30,9%) со средней степенью тяжести состояния (среднее значение SAPS II- 35,1 ± 2,42) и 12 (16,9%) имели тяжелую степень желтухи (среднее значение SAPS II- 44,1 ± 2,35).

Больные были обследованы по схеме, разработанной в клинике [Нестеренко Ю.А. и соавт., 1993; Шаповальянц С.Г. и соавт., 1997; Лаптев В.В. и соавт., 2006] и основанной на последовательном выполнении в течение 2-3-х сут от момента поступления больного биохимического анализа крови, сонографии органов панкреатобилиарной зоны, дуоденоскопии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии либо антеградной холангиографии.

Основной причиной желтухи был холедохолитиаз, 121 пациент (82,4%). В остальных случаях выявлены: микрохоледохолитиаз- 9 (6,1 %), стеноз большого дуоденального сосочка- у 8 (5,4%), хронический индуративный панкреатит- у 5 (3,4%) больных, парафатеральный дивертикул- у 4 (2,7%).

Ультразвуковое исследование применялось в 1- 2-е сут от момента поступления. Первоначально УЗИ выполнено 138 (93,9 %) больным. 9 (6,1 %) пациентам с ущемленным конкрементом БДС выполнена экстренная дуоденоскопия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция. Билиарная гипертензия протоков была выявлена в 112 (81,2%), холедохолитиаз – в 33 (29,5 % из 112 пациентов с холедохолитиазом) случаях.

Дуоденоскопия для оценки патологических изменений БДС выполнена 145 (98,6 %) пациентам. Патология парафатеральной области выявлена у у 76 (52,4 %) больных: папиллит- 27 (18,6 %), парафатеральный дивертикул- 13 (8,9 %), папилломатозные разрастания БДС- 14 (9,7 %), ущемленный конкремент БДС- 9 (6,2 %), ранее выполненная ЭПСТ- 13 (8,9 %).

ЭРПХГ выполнена 107 (72,8 %) больным. У 87 (81,3 %) обследованных пациентов обнаружены конкременты в протоках, у 8 (7,5 %)- стеноз дистального отдела холедоха, у 3 (2,8 %)- сочетание холедохолитиаза и стеноза БДС. В 9 (8,4 %) случаях видимой патологии билиарного тракта не обнаружено. У этих больных произведена аспирация желчи с последующим микроскопическим исследованием, при котором диагностирован микрохоледохолитиаз 3-4 степени по классификации Jupiner et Burson, 1957 [Цкаев А.Ю., 1997].

У 21 пациента (14,3 %) выполнено дренирование желчного пузыря с последующим антеградным контрастированием протоков): 14 больных с острым холециститом, 4- с хроническим индуративным панкреатитом, 1- с рубцовой стриктурой пищевода, 1- с парафатеральным дивертикулом, 1- с папиллитом. Холедохолитиаз обнаружен у 15 пациентов.

Целенаправленным методом диагностики иммунодефицитного состояния у обследуемых пациентов было обследование иммунного статуса. Иммунологические исследования включали: определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD20⁺, HLA-DR) с помощью проточной цитометрии и моноклональных антител (Сорбент); концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G методом кинетической нефелометрии; содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля 6000 (ПЭГ6000); функциональной активности фагоцитирующих клеток периферической крови с использованием проточной цитометрии; концентрации интерлейкинов- IL-2, IL-6 с помощью иммуноферментного анализа (Цитокин).

Иммунологическое обследование проводили в динамике- перед включением больного в исследование и через 12- 14 дней после декомпрессии билиарного тракта. Для оценки нарушений иммунной системы использовали универсальный метод оценки иммунных расстройств, разработанный Земсковым А.М. (1996).

Для оценки степени тяжести эндогенной интоксикации применен флуоресцентный метод исследования альбумина [Грызунов Ю.А., 1998]. Была прослежена динамика количественных и качественных показателей сывороточного альбумина на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». В 1-е сут исследования, а также на 3-и, 14-е сут после разрешения холестаза определяли эффективную (ЭКА), общую (ОКА) концентрацию альбумина и индекс токсичности (ИТ), где ИТ= ОКА/ЭКА – 1.

Разрешение холестаза проводилось на 1-3-и сут от момента поступления в клинику. 100 (68 %) больным выполнена ЭПСТ (52 (68,4 %) пациента в I группе, 48 (67,6 %)- во II)- 83 пациента с холедохолитиазом, 9- с микрохоледохолитиазом, 8- со стенозом БДС. 21 (14,3 %) больному наложена микрохолецистостома под ультразвуковым контролем (11 (14,5 %) и 10 (14,1%) соответственно). 26 (17,7 %) пациентов, в связи с неэффективностью малоинвазивных методик, в срочном порядке оперированы 13 (17,1 %) в I и 13 (18,3 %) во II группе. В 22 (84,6 %) случаях выполнена холедохолитотомия и дренирование холедоха по Керу, в 3 (11,5 %)- наложение холедоходуоденоанастомоза, в 1 (3,9 %)- наложение цистоэнтероанастомоза.

Всем больным проводилась базисная комплексная консервативная терапия, включающая инфузионную, антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринов III, IV поколения, фторхинолонов, полусинтетических пенициллинов по стандартным схемам введения. Также проводилась гепатопротекторная терапия (Гепа Мерц) по разработанной схеме: в течение 6 дней ежедневно в дозе 20 г в 1-е трое сут, 15 г на 4-5-е сут и 10 г на 6-е сут L-орнитин- L-аспартат вводили внутривенно капельно со скоростью введения не более 5 г/час на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. С 7-х сут препарат назначали в виде гранулята по 1 пакету (3 г) 3 раза в день за 20 мин до еды.

В основной группе дополнительно проводилась иммунотерапия с использованием имунофана (Р№ 000106/02-2000). Введение препарата назначали сразу же после включения больного в исследование. Проведенный анализ иммунограмм пациентов с разной степенью тяжести позволил сформировать схему иммунотерапии. Пациентам с легкой степенью тяжести с целью предотвращения развития иммунной недостаточности проводили иммунопротекцию: препарат назначали внутримышечно в дозе по 1,0 мл 0,005% раствора через день курсом 5 - 7 инъекций. У больных со средней и тяжелой желтухой проводилась иммунокоррекция выявленных нарушений: 1,0 мл 0,005% раствора внутримышечно ежедневно в течение 10 дней.

Пациенты наблюдались в течение всего срока стационарного лечения.

Работа проводилась на основе информированного согласия больного в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).

Статистическая обработка материала производилась на персональном РС-совместимом компьютере с установленной системой Windows XP Pro. Полученные данные заносились в специально созданную электронную базу данных Excel 2003. Расчет статистических параметров производился с использованием программы “Primer of Biostatistics ver 4.03 by Stanton A. Glantz”, локализованной на русский язык издательством «Практика» в 1998 г.

При описании подгрупп анализ вида распределения признака проводили отдельно для каждой подгруппы. Полученные данные описывали в виде М±σ, где М- среднее значение показателя, σ- среднее квадратическое отклонение. Достоверность различий между группами по количественному признаку оценивали с помощью t-критерия Стьюдента при гауссовом распределении признака. Для сопоставления групп по количественным признакам, которые не являются нормально распределенными, использовали критерий Манна-Уитни. Сравнение групп по качественному бинарному признаку оценивали с помощью критерия Пирсона χ2. Уровень статистической значимости принят р=0,05. Для выявления зависимости между двумя количественными признаками применяли корреляционный анализ Пирсона при гауссовом распределении признака и метод ранговой корреляции по Спирмену для оценки взаимосвязи количественных и качественных признаков.
Результаты исследований и их обсуждение

Изучение изменений уровней показателей иммунограммы при механической желтухе доброкачественного генеза свидетельствует о дисбалансе иммунной системы. В условиях эндотоксикоза формируется функциональный и структурно-морфологический дисбаланс в системе иммунореактивности. У обследуемых больных отмечено снижение абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови, снижение доли Т-лимфоцитов (CD3⁺), Т-хелперов (CD4⁺), снижение иммунорегуляторного индекса (CD4⁺/CD8⁺), угнетение продукции интерлейкина-2 (IL-2), свидетельствующее о функциональной несостоятельности клеток иммунной системы. При изучении гуморального ответа отмечается усиление функциональной активности В-лимфоцитов- увеличение уровня сывороточных иммуноглобулинов (Ig А, Ig M, Ig G). Также отмечено повышение концентрации ЦИК и гиперпродукция провоспалительного цитокина IL-6. Повышение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, ЦИК, свидетельствующее об активации гуморального звена иммунитета, обусловлено наличием инфекции. Возрастание концентрации ЦИК, являющихся одним из активнейших пусковых механизмов иммунопатологии и аутоагрессии, вызывает повреждение тканей организма. Чрезмерная продукция провоспалительных цитокинов, в частности IL-6, приводит к развитию системной воспалительной реакции, а дальнейшее нарастание концентрации может служить причиной развития септического шока и полиорганной недостаточности. При исследовании функции фагоцитоза выявлено снижение фагоцитарного индекса и увеличение фагоцитарного числа.

При проведении корреляционного анализа для выявления зависимости выраженности изменения иммунологических показателей от степени тяжести механической желтухи отмечена умеренная (0,25 < |r| < 0,75) статистически достоверная корреляционная зависимость изменения количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, концентрации IL-2, ЦИК, уровня Ig А и Ig M, показателей фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. Сильная положительная корреляция (r ≥ 0,75) определяется между тяжестью состояния и концентрацией IL-6.

Таким образом, выявленные нарушения иммунитета коррелируют с тяжестью механической желтухи (|r| = 0,26 - 0,78). Более глубокие иммунологические нарушения отмечаются у пациентов с желтухой средней и тяжелой степени, что позволяет отнести их в группу повышенного риска развития гнойно-воспалительных осложнений на разных этапах хирургического лечения.

В группе больных с легкой степенью желтухи статистически достоверных изменений не выявлено. У пациентов со средней и тяжелой степенью желтухи отмечено выраженное снижение Т-лимфоцитов и Т-хелперов, угнетение их функциональной активности, увеличение концентрации Ig A, Ig M, ЦИК и IL-6, снижение фагоцитарного индекса нейтрофилов и увеличение фагоцитарного числа. При изучении исходных параметров иммунного статуса статистически достоверных различий между группами не выявлено, что свидетельствует об их однородности.

Результаты иммунологических исследований больных со средней и тяжелой степенью тяжести в 1-е сут исследования представлены в таблицах 1, 2.