1. Какие заболевания можно заподозрить у больной?

Задача №1

Больная 23 лет, поступила в стационар с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, с иррадиацией на прямую кишку, возникшие в 1-й день пришедшей в срок менструации, слабость, тошноту, температура тела нормальная. В анамнезе: менструации регулярные, через 30 дней, по 5 дней, болезненные в 1-2 день. От беременности не предохранялась в течение 2 лет, беременностей-0. гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит в течение 3-х лет. Анализ крови: Hb-105 г\л, Leu- 9,6.

При УЗИ обнаружено: тело матки по средней линии, обычной структуры и размеров. Левый яичник не изменён. В правом яичнике определяется образование до 5 см в диаметре, утолщённой, эхопозитивной капсулой, и наличием мелкодисперсной взвеси на фоне повышенного уровня звукопроводимости.

1. Нарушенная эктопическая беременность.

2. Обострение хронического сальпингооофорита.

3. Разрыв кисты яичника.

4. Альгодисменорея.

Задача № 2

Больная 32 лет, поступила с жалобами на боли тянущего характера в нижних отделах живота, скудные кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 37,1°С. Менструации регулярные, с 14 лет, через 28 дней по 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация в срок, но более скудная, чем обычно, продолжающаяся до настоящего времени. В анамнезе: беременности 2, одна закончилась родами и одна артифициальным абортом. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический сальпингоофорит. Заболела остро, когда появились вышеперечисленные жалобы. При осмотре: живот мягкий, не вздут, несколько болезненный в нижних отделах живота, больше справа, симптомов «раздражения брюшины» нет. При влагалищном осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрическая, не эрозированна, смещение за шейку матки и задний свод влагалища болезненное. Тело матки в anteflexio-versio. Придатки слева тяжистые, чувствительные, справа утолщены, болезненные. Выделения кровянистые, скудные.
1. Для каких заболеваний характерна данная картина?

Правильный ответ: (задача № 2 – Г)

1.Нарушенная внематочная беременность?

2. Обострение хронического сальпингоофорита? доп. методы обследования: пункция брюшной полости через задний свод влагалища; УЗИ органов малого таза, тест на беременность, клин. анализ крови cito!

Задача № 3

Больная 32 лет, поступила с жалобами на боли тянущего характера в нижних отделах живота, скудные кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры до 37,1°С. Менструации регулярные, с 14 лет, через 28 дней по 5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация в срок, но более скудная, чем обычно, продолжающаяся до настоящего времени. В анамнезе: беременности 2, одна закончилась родами и одна артифициальным абортом. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический сальпингоофорит. Заболела остро, когда появились вышеперечисленные жалобы. При осмотре: живот мягкий, не вздут, несколько болезненный в нижних отделах живота, больше справа, симптомов «раздражения брюшины» нет. При влагалищном осмотре: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрическая, не эрозированна, смещение за шейку матки и задний свод влагалища болезненное. Тело матки в anteflexio-versio. Придатки слева тяжистые, чувствительные, справа утолщены, болезненные. Выделения кровянистые, скудные.

1. УЗИ органов малого таза.

2.Тест на беременность.

3.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

4.Клинический анализ крови.

Задача № 4

Больная 23 лет предъявляет жалобы на нерегулярные скудные менструации с менархе, избыточный рост волос на теле и лице с периода пубертата. Бесплодие в течении 2 лет при регулярной половой жизни в браке. В 20 лет отмечала немотивированную потерю массы тела ( которая восстановилась самостоятельно ). Объективно: правильного телосложения, имеет избыточный вес с преимущественным отложением жировой ткани по центральному типу, молочные железы развиты хорошо, лактореи нет, На коже имеются участки гиперпигментации в местах трения, гирсутизм « мягкий ». Наружные половые органы развиты правильно, тело матки и яичники обычных размеров.
1. Какие гормоны следует исследовать для уточнения диагноза в данном случае?
Правильный ответ: (задача № 4 – Г)

1.Тестостерон, ДГА сульфата в крови.

2. Пролактин.

3. ЛГ, ФСГ,

4.Иммунореактивный инсулин.

Задача № 5

Больная 35 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструаций в течении полугода, «приливы» жара до 6 раз в сутки, эмоциональную напряжённость, нарушение сна. В анамнезе: регулярные менструации с 13 лет, роды и медицинский аборт без осложнений.. С 30 лет состоит на диспансерном учете в связи с миомой матки. Объективно: правильного телосложения, вес тела в норме, рост волос по женскому типу, молочные железы развиты хорошо, лактореи нет. При гинекологическом осмотре: тело матки несколько увеличено, придатки не изменены, отмечается несвойственная возрасту недостаточная увлажнённость слизистой влагалища.
1. Наиболее вероятный диагноз?
Правильный ответ: (задача № 5 – Г)

1.Синдром преждевременного истощения яичников.

Задача № 6

Больная 35 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструаций в течении полугода, «приливы» жара до 6 раз в сутки, эмоциональную напряжённость, нарушение сна. В анамнезе: регулярные менструации с 13 лет, роды и медицинский аборт без осложнений. С 30 лет состоит на диспансерном учете в связи с миомой матки. Объективно: правильного телосложения, вес тела в норме, рост волос по женскому типу, молочные железы развиты хорошо, лактореи нет. При гинекологический осмотре: тело матки несколько увеличено, придатки не изменены, отмечается несвойственная возрасту недостаточная увлажнённость слизистой влагалища.
1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Лечение?

1.Синдром преждевременного истощения яичников.

2. Заместительная гормональная терапия.

Задача № 7

Больная 16 лет, обратилась с жалобами на отсутствие менархе. Из анамнеза: больная профессионально занимается спортивными танцами, поддерживает низкую массу тела. Рост волос на лобке и в подмышечных впадинах начался в 13 лет, тогда же начали увеличиваться молочные железы. Рост 160, вес 40 кг. Половое и аксиллярное оволосение хорошо выражены, гирсутизма нет. Развитие молочных желёз достаточное, отделяемого из сосков нет. Анатомических изменений половых органов не выявлено.
1.Вероятные причины отсутствия менархе?

2.Какой средний вес массы тела необходим для наступления менархе?

1. Дефицит массы тела, чрезмерная физическая нагрузка.

2. 40-45 кг

Задача № 8

Больная 30 лет, обратилась с жалобами на редкие и скудные менструации, вторичное бесплодие, полидипсию. В анамнезе роды в 24 года, осложнившиеся кровотечением в раннем послеродовом периоде, потребовавшим выполнения ручного обследования полости матки, гемотрансфузии. После родов постепенно прибавила в весе 25 кг. Менструации после родов стали скудными и редкими. Отмечает повышение АД до 170/100 мм.рт.ст. Объективно: избыточного питания, отложение жира по верхнему типу и в виде «фартука» на животе. Щитовидная железа слегка увеличена. Стрии ярко-розового цвета. Симптом «грязных» локтей и шеи. Единичные стержневые волосы вокруг ареол сосков молочных желёз, на средней линии живота. При гинекологическом осмотре патологии нет.
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
Правильный ответ: (задача № 8 – Г)

1. Нейро-обменный эндокринный синдром.

Задача № 9

Больная 30 лет, обратилась с жалобами на редкие и скудные менструации, вторичное бесплодие, полидипсию. В анамнезе роды в 24 года, осложнившиеся кровотечением в раннем послеродовом периоде, потребовавшим выполнения ручного обследования полости матки, гемотрансфузии. После родов постепенно прибавила в весе 25 кг. Менструации после родов стали скудными и редкими. Отмечает повышение АД до 170/100 мм.рт.ст. Объективно: избыточного питания, отложение жира по верхнему типу и в виде «фартука» на животе. Щитовидная железа слегка увеличена. Стрии ярко-розового цвета. Симптом «грязных» локтей и шеи. Единичные стержневые волосы вокруг ареол сосков молочных желёз, на средней линии живота. При гинекологическом осмотре патологии нет.

1. Определить уровни ЛГ, ФСГ, ТТГ, тестостерона, 17 - кетостероидов, пролактина, кортизола.

2. Провести глюкозоталерантный тест и определить уровень иммунореактивного инсулина.

Задача № 10

Больная 30 лет, обратилась с жалобами на редкие и скудные менструации, вторичное бесплодие, полидипсию. В анамнезе роды в 24 года, осложнившиеся кровотечением в раннем послеродовом периоде, потребовавшим выполнения ручного обследования полости матки, гемотрансфузии. После родов постепенно прибавила в весе 25 кг. Менструации после родов стали скудными и редкими. Отмечает повышение АД до 170/100 мм.рт.ст. Объективно: избыточного питания, отложение жира по верхнему типу и в виде «фартука» на животе. Щитовидная железа слегка увеличена. Стрии ярко-розового цвета. Симптом «грязных» локтей и шеи. Единичные стержневые волосы вокруг ареол сосков молочных желёз, на средней линии живота. При гинекологическом осмотре патологии нет.
1. Какова, по вашему мнению, наиболее вероятная причина бесплодия в данном случае?
Правильный ответ: (задача № 10 – Г)

1. Стойкая ановуляция.

Задача № 11

Больная 39 лет. Беременность не наступает в течении 4-х лет регулярной половой жизни без контрацепции. В анамнезе трижды перенесла гонорейный цервицит, а также внематочную беременность справа в возрасте 33 лет. В протоколе операции был отмечен выраженный спаечный процесс в области органов малого таза. В результате дополнительного обследования оказалось, что у больной отмечается не резко выраженная недостаточность жёлтого тела. Оставшаяся маточная труба сохраняет свою проходимость (по итогам гистеросальпингографии), однако, создаётся впечатление, что пассаж контраста стал возможен лишь при форсированном введении. Муж в настоящее время здоров, однако, ранее лечился до нормализации спермограммы.

1. Трубно-перитониальная и эндокринная форма бесплодия.

Задача № 12

Больная 39 лет. Беременность не наступает в течении 4-х лет регулярной половой жизни без контрацепции. В анамнезе трижды перенесла гонорейный цервицит, а также внематочную беременность справа в возрасте 33 лет. В протоколе операции был отмечен выраженный спаечный процесс в области органов малого таза. В результате дополнительного обследования оказалось, что у больной отмечается не резко выраженная недостаточность жёлтого тела. Оставшаяся маточная труба сохраняет свою проходимость (по итогам гистеросальпингографии), однако, создаётся впечатление, что пассаж контраста стал возможен лишь при форсированном введении. Муж в настоящее время здоров, однако, ранее лечился до нормализации спермограммы.
1. Тактика лечения наиболее рациональная в данном случае?
Правильный ответ: (задача № 12 – Г)

1. Необходимо выполнить лапароскопию (лапаротомию), микрохирургическую операцию на оставшейся маточной трубе, сальпинголизис. Далее возможно проведение стимуляции овуляции в течение 12 месяцев.

Задача № 13

В женскую консультацию обратилась женщина 53 лет с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, больше справа. В постменопаузе 2 года. Состоит на диспансерном учёте по поводу миомы матки небольших размеров (год назад при осмотре обнаружена миома матки до 5-6 недель беременности). При настоящем осмотре: тело матки увеличено до 9-10 нед. бер., плотное, подвижное, безболезненное, по правому ребру матки пальпируется образование округлой формы до 6 см в диаметре, ограниченно подвижное, болезненное при исследовании. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Шейка матки не эрозированна.

1. УЗИ органов малого таза.

2. Клинический анализ крови.
Задача № 14

В женскую консультацию обратилась женщина 53 лет с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, больше справа. В постменопаузе 2 года. Состоит на диспансерном учёте по поводу миомы матки небольших размеров (год назад при осмотре обнаружена миома матки до 5-6 недель беременности). При настоящем осмотре: тело матки увеличено до 9-10 нед. бер., плотное, подвижное, безболезненное, по правому ребру матки пальпируется образование округлой формы до 6 см в диаметре, ограниченно подвижное, болезненное при исследовании. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Шейка матки не эрозированна. По данным УЗИ обнаружено: тело матки размерами 85-65-46 мм, миометрий неоднородный, в миометрии передней и задней стенки визуализируются узлы миомы округлой формы с плотной капсулой, максимальный из которых межмышечный расположен по задней стенке матки до 50 мм. в диаметре с неоднородной эхогенной структурой, субсерозный, расположенный по правому ребру матки до60 мм в диаметре с наличием многочисленных кистозных структур. Правый яичник 20-18 мм., левый 22-19 мм., мелкофолликулярной структуры.

1. Быстрорастущая миома матки общим увеличением до 9-10 недель беременности с субсерозным расположением узла. Нарушение питания в миоматозном узле. Подозрение на частичный перекрут ножки кистомы правого яичника. Постменопауза 2 года.

Задача № 15

В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с жалобами на сильные боли внизу живота, в паховых областях, бели, повышение температуры до 40 °С, тошноту, жидкий стул. Больна 7 дней, амбулаторно принимала спазмолитические средства и обезболивающие средства с кратковременным эффектом. При осмотре: температура тела 38 °С, пульс 99 в мин., язык сухой, не обложен, живот мягкий, не вздут, болезненный в нижних отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании отмечаются гноевидные выделения из половых путей, из цервикального канала-Усы ВМК (ВМК 10 лет). При влагалищно-абдомиальной двуручной пальпации тело матки отдельно от придатков не определяется, определяется конгломерат, ограниченно подвижный, плотноэластической консистенции, общими размерами до 12-14 нед. бер. Лейкоциты периферической крови 18 тыс.
1. Диагноз?
Правильный ответ: (задача № 15 – Г)

1. Обострение хронического эндометрита, сальпингоофорита с формированием тубоовариального образования воспалительной этиологии. Параметрит?

Задача № 16

В женскую консультацию обратилась женщина 40 лет с жалобами на сильные боли внизу живота, в паховых областях, бели, повышение температуры до 40 °С, тошноту, жидкий стул. Больна 7 дней, амбулаторно принимала спазмолитические средства и обезболивающие средства с кратковременным эффектом. При осмотре: температура тела 38 °С, пульс 99 в мин., язык сухой, не обложен, живот мягкий, не вздут, болезненный в нижних отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При влагалищном исследовании отмечаются гноевидные выделения из половых путей, из цервикального канала-Усы ВМК ( ВМК 10 лет). При влагалищно-абдомиальной двуручной пальпации тело матки отдельно от придатков не определяется, определяется конгломерат, ограниченно подвижный, плотноэластической консистенции, общими размерами до 12-14 нед. бер. Лейкоциты периферической крови 18тыс.

1.Предварительный диагноз?

. 2.Тактика врача женской консультации?

1.обострение хронического эндометрита, сальпингоофорита с формированием тубоовариального образования воспалительной этиологии. Параметрит?

2. направить пациентку в стационар.

Задача № 17

Больная 23 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на сильные боли внизу живота, в паховых областях, бели, повышение температуры тела. Указанная симптоматика появилась около суток назад, сразу после окончания последней менструации, причём боли впервые возникли в месте их настоящей локализации, а кровяные выделения возобновились. При осмотре: температура тела 38 °С, пульс 100 в мин., язык сухой, обложен белым налётом, живот мягкий, с симптомами мышечной защиты в паховых областях. При влагалищном исследование отмечаются гнойные выделения из половых путей, влагалищно-абдоминальная двуручная пальпация малоинформативна в связи с болезненностью и мышечной защитой, своды чувствительные. Лейкоциты крови 16 тысяч.
1.Тактика врача женской консультации.

2.Предварительный диагноз.

1. Направить пациентку в стационар.

2. Острый двусторонний сальпингоофорит. Пельвиоперитонит.

Метроррагия.

Задача № 18

Больная 22 лет была направлена в стационар с жалобами на незначительные боли тянущего характера в нижних отделах живота, некоторое увеличение живота в объёме. В детстве перенесла плеврит, многократно болела пневмонией. В течении нескольких месяцев перед поступлением в стационар отмечает потливость по ночам, повышение температуры тела до 37,5 °С в вечернее время. Характер менструальной функции не изменился. При осмотре обнаружено опухолевидное образование в правых придатках матки диаметром до 6 см., а также ненапряжённый асцит.

1. 
   Какие дополнительные методы исследования нужно провести?
   
2. 
   Предварительный диагноз?
   

Правильный ответ: (задача № 18 – Г)

1. УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища для цитологического исследования и бак.посева.

2. Генитальный туберкулёз?

Задача № 19

Больная 25 лет обратилась с жалобами на боли в нижних отделах живота в межменструальный период, болезненные менструации, первичное бесплодие. При обследовании по тестам функциональной диагностики – двухфазный менструальный цикл. Муж здоров. В посткоитальном тесте индивидуальной несовместимости супругов не выявлено. При лапароскопии обнаружены множественные очаги наружного эндометриоза на брюшине малого таза, правом яичнике, левый яичник представлен «шоколадной» кистой до 5 см, спаечный процесс выражен, в том числе имеются обширные субовариальные сращения.

1.Лапароскопия, разделение спаек. Биопсия и коагуляция перитонеальных гетеротопий. Резекция левого яичника.

Задача № 20

Больная 25 лет обратилась с жалобами на боли в нижних отделах живота в межменструальный период, болезненные менструации, первичное бесплодие. При обследовании по тестам функциональной диагностики – двухфазный менструальный цикл. Муж здоров. В посткоитальном тесте индивидуальной несовместимости супругов не выявлено. При лапароскопии обнаружены множественные очаги наружного эндометриоза на брюшине малого таза, правом яичнике, левый яичник представлен «шоколадной» кистой до 5 см, спаечный процесс выражен, в том числе имеются обширные субовариальные сращения.

1. Какие схемы лечения можно рекомендовать данной больной после уточнения диагноза?
Правильный ответ: (задача № 20 – Г)

1. Даназол по 600 мг ежедневно в течение 6 месяцев. Золадекс 3,6 мг ежемесячно под кожу живота в течение 6 месяцев.

Задача № 21

В женскую консультацию обратилась больная 48 лет с жалобами на кровянистые выделения из влагалища в течение последних 14 дней, начавшиеся после задержки менструации на 1 месяц. Нарушения менструального цикла стали отмечаться в течение последних 2 лет, когда периодически отмечаются задержки менструации на 10-20 дней, стали появляться приливы до 10 раз в день. Рост больной 165 см., вес 85 кг. АД 170/100 мм.рт.ст., имеет варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромбоэмболический синдром. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая, не эрозированая, тело матки увеличено до 5-6 нед. бер., плотное подвижное, безболезненное. Придатки не изменены. Выделения кровянистые, умеренные.

1. Направить больную в стационар для раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки.

В женскую консультацию обратилась больная 48 лет с жалобами на кровянистые выделения из влагалища в течение последних 14 дней, начавшиеся после задержки менструации на 1 месяц. Нарушения менструального цикла стали отмечаться в течение последних 2 лет, когда периодически отмечаются задержки менструации на 10-20 дней, стали появляться приливы до 10 раз в день. Рост больной 165 см., вес 85 кг. АД 170/100 мм.рт.ст., имеет варикозное расширение вен нижних конечностей, посттромбоэмболический синдром. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая, не эрозированая, тело матки увеличено до 5-6 нед. бер., плотное подвижное, безболезненное. Придатки не изменены. Выделения кровянистые, умеренные. При гистологическом исследовании эндометрия диагностирована его атипическая гиперплазия.

1. Какую тактику лечения вы примите в данной ситуации?
Правильный ответ: (задача № 22 – Г)

1. Направить пациентку в стационар для оперативного лечения, поскольку гормональная терапия в данном случае противопоказана и эффективность её маловероятна из-за тяжелых обменных нарушений.

Задача № 23

Больная 39 лет в течение 2 дней проходит курс лечения в гинекологическом отделении с диагнозом: «Обострение хронического двустороннего сальпингооофорита с тубооовариальным образованием справа на фоне ВМК». При исследование пальпируется конгломерат размерами до 20 см, внутриматочная спираль была удалена при поступлении в стационар. На фоне лечения отмечалось некоторое улучшение состояния, однако внезапно появилась острая боль внизу живота больше справа, тошнота, чувство «распирания» и вздутие живота. Температура тела 38,9 С, пульс 100 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот слегка вздут, резко болезненный, симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Лейкоциты периферической крови 18 тысяч.

1. Перфорация гнойного тубоовариального образования, перитонит.

Больная 39 лет в течение 2 дней проходит курс лечения в гинекологическом отделении с диагнозом: «Обострение хронического двустороннего сальпингооофорита с тубооовариальным образованием справа на фоне ВМК». При исследование пальпируется конгломерат размерами до 20 см., внутриматочная спираль была удалена при поступлении в стационар. На фоне лечения отмечалось некоторое улучшение состояния, однако внезапно появилась острая боль внизу живота больше справа, тошнота, чувство «распирания» и вздутие живота. Температура тела 38,9 С, пульс 100 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот слегка вздут, резко болезненный, симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Лейкоциты периферической крови 18 тысяч.

2. Как поступить в данном случае?

1. Перфорация гнойного тубоовариального образования, перитонит.

2. Показано экстренное чревосечение. Параллельно следует проводить мощную дезиинтоксикационную терапию.

Задача № 25

Больная 39 лет в течение 2 дней проходит курс лечения в гинекологическом отделении с диагнозом: «Обострение хронического двустороннего сальпингооофорита с тубооовариальным образованием справа на фоне ВМК». При исследование пальпируется конгломерат размерами до 20 см., внутриматочная спираль была удалена при поступлении в стационар. На фоне лечения отмечалось некоторое улучшение состояния, однако внезапно появилась острая боль внизу живота больше справа, тошнота, чувство «распирания» и вздутие живота. Температура тела 38,9 С, пульс 100 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот слегка вздут, резко болезненный, симптом Щёткина-Блюмберга положительный. Лейкоциты периферической крови 18 тысяч.
1. Какое осложнение возникло у данной больной?

2. Как поступить в данном случае?

3. Адекватный объём оперативного лечения в данном случае?
Правильный ответ: (задача № 25 – Г)

1. Перфорация гнойного тубоовариального образования, перитонит.

2. Показано экстренное чревосечение. Параллельно следует проводить мощную дезиинтоксикационную терапию.

3. Чревосечение. Экстирпация матки с правыми придатками, левой маточной трубой, санация, дренирование брюшной полости.

Задача № 26

У больной 14 лет все менструации в течение года после менархе были чрезвычайно обильными. Последняя приобрела характер длительного кровотечения и продолжалась 14 дней. При исследовании периферической крови гемоглобин- 85 г/л

1.Тромбастемия Гланцмана,

2. Гормонопродуцирующая опухоль яичника,

3. Болезнь Виллебранта.

Задача № 27

Больная 42 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на общую слабость, тянущие боли внизу живота. Постменопауза 1,5 года. В анамнезе: 1 роды, 2 аборта, хроническое воспаление придатков матки. Наследственность: мать умерла от рака матки в 56 лет. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах. При влагалищном исследовании - матка небольших размеров, смещена вправо. Слева и кзади от матки пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование размерами 10-12 см., плотной консистенции. При ректовагинальном исследовании параметральная клетчатка свободна, боковые влагалищные своды нависают.

2.Дополнительные методы исследования.

1. Рак яичников.

2. Дополнительно необходимо провести: пункцию брюшной полости через задний свод влагалища с цитологическим исследованием; рентгенографию грудной клетки, желудка и кишечника, трансвагинальную эхографию.
Задача № 28
Больная 42 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на общую слабость, тянущие боли внизу живота. Постменопауза 1,5 года. В анамнезе: 1 роды, 2 аборта, хроническое воспаление придатков матки. Наследственность: мать умерла от рака матки в 56 лет. При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах. При влагалищном исследовании - матка небольших размеров, смещена вправо. Слева и кзади от матки пальпируется бугристое, безболезненное, малоподвижное образование размерами 10-12 см., плотной консистенции. При ректовагинальном исследовании параметральная клетчатка свободна, боковые влагалищные своды нависают.
1.Предварительный диагноз.

2.Дополнительные методы исследования.

3. Лечение.
Правильный ответ: (задача № 28 – Г)

1. Рак яичников.

2. Дополнительно необходимо провести: пункцию брюшной полости через задний свод влагалища с цитологическим исследованием; рентгенографию грудной клетки, желудка и кишечника, трансвагинальную эхографию.

3. Чревосечение. Пангистерэктомия, резекция сальника, послеоперационная полиохимиотерапия.

Задача №29

Больная 20 лет поступила в стационар с жалобами на приступообразные боли внизу живота, рвоту, учащённое мочеиспускание. Заболела остро на 23 день менструального цикла. При осмотре: живот умеренно вздут, положительные симптомы раздражения брюшины. Пульс 88 в мин., температура тела 37 °С. Гинекологическое исследование: шейка матки не эрозированна, тело матки плотное, подвижное, безболезненное. Справа и слева от матки пальпируется образование 6 на 6 см, тугоэластической консистенции, резко болезненное при смещении. Слева придатки не определяются. Своды глубокие. Выделения слизистые.

1. 
   Предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения диагноза.
   
3. 
   Рациональная тактика лечения.
   

Правильный ответ: (задача № 29 – Г)

1. Перекрут ножки опухоли яичника.

2. Трансвагинальная эхография.

3. Экстренное чревосечение. Удаление правых придатков матки.

Задача № 30

Больная 55 лет, обратилась с жалобами на постоянные тянущие боли внизу живота, затруднённое мочеиспускание, ощущение «инородного тела» во влагалище. Указанная симптоматика усугубляется при движении, подъёме тяжести, кашле. В анамнезе: 1 роды крупным плодом, осложнившиеся разрывом промежности 2 степени, 2 аборта без осложнений, соматически не отягощена. Постменопауза 4 года. При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно, половая щель зияет. Имеется расхождение ножек леваторов. При натуживании за пределами вульварного кольца определяется тело матки, элонгированная и гипертрофированная шейка матки, передняя и задняя стенки матки опущены.

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   Лечение.
   

Правильный ответ: (задача № 30 – Г)

1.Полное выпадение матки, несостоятельность мышц тазового дна, элонгация шейки матки, цисто-и ректоцеле.

2.Влагалищная экстирпация матки, передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика.

Задача № 1
В отделение интенсивной терапии роддома доставлена беременная в бессознательном состоянии, развившемся после серии судорожных приступов. По данным обменной карты срок беременности 36 недель. Объективно: состояние тяжёлое, сознание отсутствует, на внешние раздражители не реагирует, корнеальный и зрачковый рефлексы отсутствуют. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, выраженные генерализованные отёки туловища, лицо одутловато. Пульс 108 уд в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 150/100 и 180/120 мм рт ст. ЧДД 42 в минуту. Живот увеличен за счёт беременности. Печень увеличена в размерах - на 7 см ниже рёберной дуги. Матка в нормотонусе симметрична, ВДМ -28 см ,ОЖ- 89 см. положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение 158 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Патологических выделений из половых путей нет. По катетеру редкими каплями отделяется моча тёмного цвета (почасовой диурез 10 мл). При влагалищном исследовании (выполнено под масочным наркозом): влагалище нерожавшей, шейка матки по проводной оси таза длиной 3 см, плотная на всём протяжении, цервикальный канал закрыт. Через своды определяется предлежащая часть – головка.

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   План родоразрешения?
   

Правильный ответ: (задача № 1 – А)

1. Беременность 36 недель. Поздний гестоз – эклампсия. Эклампсическая кома. Полиорганная недостаточность (сердечная, почечная, печёночная, дыхательная). ХФПН. СЗРП.

2. Лечение: немедленное родоразрешение путём операции кесарева сечения, продлённая ИВЛ, терапия позднего гестоза.

Задача № 2
В родильное отделение доставлена роженица с жалобами на головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, схваткообразные боли внизу живота. Настоящая беременность 5, срок-39 недель. В анамнезе: одни физиологические роды, 3 медицинских аборта. С 30 недель настоящей беременности отмечает отёки, повышение АД до 150/100 мм рт ст. Лечение не получала. Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, генерализованные отеки. Пульс 92 в минуту, удовлетворительных свойств, АД 180/100-175/120 мм рт ст. ЧДД - 20 в минуту. Родовая деятельность в течении 6 часов, схватки через 3-4 минуты по 40-45 секунд, умеренной силы и болезненности. Вне схватки матка расслабляется полностью, базальный тонус нормальный. ВДМ – 36 см, ОЖ – 95 см. положение плода продольное, головное предлежание, сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 в минуту. Патологических выделений из влагалища нет. Данные влагалищного исследование (выполнено под масочным наркозом): влагалище рожавшей, ёмкое. Шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 8-9 см. плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок слева. Ёмкость таза удовлетворительная.

1. 
   Диагноз?
   
2. 
   План родоразрешения?
   

Правильный ответ: (задача № 2 – А)

1. Беременность 39 недель. Роды 2 срочные, конец 1-го периода родов. Поздний длительнотекущий гестоз-преэклампсия. ОАГА.

2. Масочный наркоз, роженицу ввести в состояние нейролепсии. Роды вести через естественные родовые пути, управляя АД, произвести амниотомию. Потуги выключить путем наложения выходных акушерских щипцов. Альтернативный способ родоразрешения-немедленно путём операции кесарева сечения.

Задача № 3

2. Укажите перечень заболеваний, с которыми нужно проводить дифдиагностику.

3. Врачебная тактика.
Правильный ответ: (задача № 3 – А)

1. Беременность 35 недель. Поздний гестоз-преэклампсия.

2. Дифференциальная диагностика с острым холециститом, острым панкреатитом, пищевой токсико-инфекцией, аппендицитом.

3. Тактика: немедленная госпитализация в родильное отделение, интенсивная терапия в течение 4-6 часов, при отсутствии эффекта - досрочное родоразрешение путём операции кесарева сечения.

Задача № 4

1. 
   Сформулируйте диагноз?
   
2. 
   Составьте план родоразрешения.
   

Правильный ответ: (задача № 4 – А)

1. Беременность 32 недели. Предлежание плаценты? Геморрагический шок 2-й степени. Острая внутриутробная гипоксия плода. ОАГА.

2. Стандартное клинико-лабораторное обследование. Немедленное родоразрешение путём операции кесарева сечения ( допустим корпоральный разрез ). Продлённая ИВЛ. Восполнение ОЦК, (объем инфузии 200-220 % к объёму кровопотери, из них гемотрансфузия-100-110 %, инфузионные растворы 100-110 %, соотношение коллоидов и кристаллоидов 3:1.), профилактика полиорганной недостаточности и гнойно – воспалительных осложнений.

Задача № 5
Первобеременная 17 лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родам и родоразрешения. Соматический анамнез не отягощён. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений, срок 41-42 недели. Объективно: беременная правильного телосложения, конституциональный тип - астенический, пониженного питания. Рост 154 см, масса тела 56 кг. Размеры таза: 23-26-28-18 см, живот увеличен засчёт беременности, матка в нормотонусе. ВДМ 39 см, ОЖ 98 см, положение плода продольное. Над входом в малый таз определяется крупная, мягкая, небаллотирующая часть плода, в дне матки определяется головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 в минуту.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования и родоразрешения.
   

Правильный ответ: (задача № 5 – А)

1. Беременность 41-42 недели, общеравномерносуженный таз 1 степени. Тазовое предлежание. Крупный плод. Юная первородящая.

2. Стандартное клинико-лабораторное обследование, УЗИ, КТГ плода. Родоразрешение в плановом порядке путём операции кесарева сечения ввиду высокой степени перинатального риска, обусловленного тазовым предлежанием крупного плода, наличием узкого таза, тенденцией к перенашиванию беременности.

Задача № 6
Повторнородящая 27 лет доставлена в родильное отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, в объёме около 150 мл, схваткообразные боли внизу живота. Настоящая беременность 8, доношенная. В анамнезе: 2 родов и 5 артифициальных аборта, 2 из которых осложнились острым эндометритом. При настоящей беременности дважды в сроке 30 и 34 недели отмечались кровянистые выделения из половых путей в незначительном количестве, в стационар не обращалась. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, тёплые. Пульс 82 в минуту, удовлетворительных свойств. АД 125/75 мм.рт.ст. ЧДД - 18 в минуту. Родовая деятельность в течение 5 часов, воды не отходили. Схватки по 40-45 секунд через 3-4 минуты, умеренной силы и болезненности, вне схватки матка расслабляется полностью, базальный тонус нормальный, ВДМ 36 см, ОЖ 96 см. положение плода продольное, головное, сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 в минуту. Из половых путей кровянистые выделения в умеренном количестве алой кровью. В зеркалах: шейка сглажена, маточный зев зияет, края его не изменены, пролабирует плодный пузырь, справа видна губчатая ткань. Влагалищное исследование (при развёрнутой операционной): шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 7-8 см. Плодный пузырь цел, выражен. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Справа рядом с головкой плода определяется губчатая ткань. Емкость таза удовлетворительная.
1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план родоразрешения.

1. Беременность 39-40 недель. Роды Ш срочные, 1 период родов. Неполное предлежание плаценты. ОАГА

2. Сложившаяся акушерская ситуация позволяет вести роды через естественные родовые пути. С целью остановки кровотечения произвести амниотомию. При остановке кровотечения - активное ведение Ш периода родов - операция ручного отделения плаценты и выделения последа, введение утеротонических средств. При продолжающемся после амниотомии кровотечении или при развитии острой внутриутробной гипоксии плода, роды закончить путем операции кесарева сечения. В ходе операции и раннем послеоперационном периоде показано введение утеротонических средств.

Задача № 7

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план родоразрешения.
   

Правильный ответ: (задача № 7 – А)

1. Беременность 36 недель, поздний сочетанный гестоз. Нефропатия 3 степени на фоне хронического гломерулонефрита. Преждевременная отслойка плаценты. Геморрагический шок 2 степени. Антенатальная гибель плода.

2. Показано экстренное родоразрешение. Объём вмешательства определить во время операции.

Задача № 8
В отделение патологии поступила первобеременная 33 лет для подготовки к родам и родоразрешения. Соматический диагноз не отягощён. Менархе в 16 лет, в дальнейшем стойкое нарушение менструальной функции с характером опсо-олигоменорреи. Проводилась длительная коррекция менструальной функции с относительным эффектом. Первичное бесплодие в течение 8 лет, беременность первая, протекала без осложнений, срок 40 недель. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс 80 в минуту, удовлетворительное, АД 150/70 мм рт ст. матка имеет форму поперечно вытянутого овоида, ВДМ 32 см, ОЖ 104 см. размеры таза: 25-28-31-20 см. При наружном исследовании определяются 2 крупные части на уровне пупка. Над входом в малый таз предлежащая часть плода не определяется. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки расположена по проводной оси таза, длиной до 2 см, ткани её мягкие, цервикальный канал проходим для 1,5-2 см, плодные оболочки целы. Предлежащая часть не определяется, ёмкость таза удовлетворительная.
1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Составьте план обследования и родоразрешения.

1. Беременность 40 недель. Предстоящие первые роды в 33 года. Поперечное положение плода. ОАГА.

2. Показано клинико-лабораторное обследование. Родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

Задача № 9

1. 
   Сформулируйте предварительный диагноз.
   
2. 
   Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.
   

Правильный ответ: (задача № 9 – А)

1.Беременность 25 недель. Гестационный пиелонефрит, острое течение?

2.Дифференциальная диагностика с мочекаменной болезнью, острым холециститом, острым аппендицитом, перекрутом ножки кистомы и др.

Задача № 10
Первобеременная 36 лет, поступила в отделение патологии беременных для подготовки к родоразрешению. В анамнезе с 11 лет страдает тяжёлой формой сахарного диабета. В течение последних 10 лет неоднократно отмечалась отслойка сетчатки обоих глаз, прогрессивное снижение зрения. 2 года назад в связи с вторичной глаукомой, выполнена энуклеация правого глазного яблока. Срок беременности 35 недель, в течение её отмечались патологические состояния: в первом триместре – гипергликемия, в течение последнего месяца - нарастающие отеки нижних конечностей и туловища, повышение АД до 150\100 и 160/110 мм рт ст. Трижды за беременность находилась на лечении в эндокринологическом отделении, проводилась коррекция гипергликемии, подбор доз инсулина. Объективно: состояние средней тяжести, жалобы на жажду, сухость во рту, отёки, кожные покровы обычной окраски, тёплые, сухие, на нижних конечностях участки пигментации – следы трофических язв. На нижних конечностях и передней брюшной стенке выраженные отёки, пульс 92 в минуту, АД 160/110 мм рт ст. ЧДД 18 в минуту. Живот увеличен за счёт беременности, имеются признаки выраженного многоводия. Пальпация частей плода затруднена. ОЖ 105 см, ВДМ 42 см. положение плода продольное, головное, головка подвижна над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 144 в минуту. Размеры таза: 23-26-29-18 см. При влагалищном исследовании: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см, цервикальный канал проходим для 2 см. плодные оболочки целы. Предлежит головка высоко над входом в малый таз. Мыс достижим, диагональная коньюгата 11 см, ёмкость таза уменьшена.
1.Сформулируйте диагноз.

2.План родоразрешения.

1.Беременность 35 недель. Предстоящие первые роды в 36 лет. Преэклампсия (нефропатия 2 степени на фоне сахарного диабета). Многоводие. Общеравномерносуженный таз 1 степени. Диабетическая фетопатия. Сахарный диабет тип 1, тяжёлая форма, некомпенсированное течение. Ангиоретинопатия. Правосторонняя анофтальмия.

2. Показано стандартное клинико-лабораторное обследование, динамическое исследование уровня глюкозы крови, гликемический профиль, ацетон в моче. Досрочное родоразрешение в 36-37 недель путём операции кесарева сечения, с периоперационной профилактикой гнойно-воспалительных осложнений.

Задача № 11

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   

Правильный ответ: (задача № 11 – А)

1. Беременность 39-40 недель. Роды первые срочные, первый период родов. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Ревматизм, неактивная фаза. Приобретенный порок сердца - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Острая левожелудочковая недостаточность-отек легкого.

2. Стандартное клинико-лабораторное обследование, ЭКГ, ФКГ, ЭХО - кардиоскопия, определение титров антистрептококковых антител (антистрептогиалуронидазы, антистрептокеназы, антистрептолизина), неспецифические ревмапробы, С – реактивный белок, оксипролин плазмы.

Задача № 12
Первородящая 21 год, доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. В анамнезе: с 14 лет страдает ревматизмом, сформировался порок сердца. На диспансерном учете по основному заболеванию не состоит. Настоящая беременность первая, на учете в женской консультации с 7 недель беременности, в момент поступления срок беременности 40 недель. В «критические» сроки беременности профилактическое лечение по поводу сердечной патологии не проводилось. В течение последнего месяца отмечает сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель, кровохарканье. Объективно: общее состояние тяжелое, положение вынужденное – полусидячее. Жалуется на удушье, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, кашель с пенистой мокротой. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Тоны сердца приглушены, над верхушкой хлопающий первый тон, диастолический шум. ЧСС 108 в минуту. ЧДД 30 в минуту, дыхание клокочущее, над всей поверхностью легких влажные, звонкие, крупнокалиберные хрипы. Печень увеличена. Родовая деятельность в течении 5 часов, воды не отходили, схватки умеренной силы и болезненности по 40-45 секунд, через 3-4 минуты, вне схватки матка расслабляется полностью. Положение плода продольное, головное, сердцебиение ритмичное, приглушенное, 160 в минуту. Размеры таза: 25-28-30-21. патологических выделений из гениталий нет. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края зева тонкие, мягкие, растяжимые, открытие 5-6 см., плодный пузырь цел, выражен. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Ёмкость таза удовлетворительная.
1. Сформулируйте диагноз.

2. Составьте план родоразрешения.

1. Беременность 39-40 недель. Роды первые срочные, первый период родов. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Ревматизм, неактивная фаза. Приобретенный порок сердца - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Острая левожелудочковая недостаточность-отек легкого.

2. интенсивная терапия отека легких, продленная ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева. Немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Задача № 13

2. Составьте план обследования.

1. Беременность 38 недель. Выраженное многоводие. ХФПН. Антенатальная гибель плода. ОАГА. Сахарный диабет, 1 тип, тяжелая форма, декомпенсированное течение.

2. Стандартная клинико-лабораторное обследование, динамическое определение уровня глюкозы крови, гликемический профиль, исследование мочи на ацетон.

Задача № 14

2. Составьте план родоразрешения.

1. Беременность 38 недель. Выраженное многоводие. ХФПН. Антенатальная гибель плода. ОАГА. Сахарный диабет, 1 тип , тяжелая форма, декомпенсированное течение.

2. Показано родоразрешение через естественные родовые пути: амниотомия, индукция родовой деятельности. В случае формирования во 2 периоде родов клинически узкого таза - плодоразрушающая операция. В 3 периоде родов проводить профилактику кровотечения. В послеродовом периоде - профилактику гнойно-воспалительных осложнений. В течение родов осуществлять контроль уровня глюкозы крови.

Задача № 15

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования и лечения заболевания.
   
3. 
   Составьте план ведения беременной.
   

Правильный ответ: (задача № 15 – А)

1. Беременность 35 недель. Гестационный пиелонефрит, острое течение. ОПН.

2. Стандартная клинико-лабораторное обследование, хромоцистоскопия, посев мочи на стерильность, пробы Зимницкого и Нечипоренко, УЗИ почек.

Провести УЗИ почек с целью исключения апостемотозного нефрита. При подтверждении - хирургическое лечение. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры. Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Коррекция белковых нарушений, витаминотерапия, применение спазмолитиков.

3. Родоразрешение досрочное в 37 недель через естественные родовые пути, после ликвидации гнойно-воспалительного процесса в почках.

Задача № 16
В женскую консультацию обратилась первобеременная при сроке беременности 35 недель с жалобами на выраженную желтуху, мучительную изжогу, тошноту, многократную рвоту содержимым цвета «кофейной гущи», снижение диуреза, слабость, головную боль, беспокойство. Заболела остро 2 дня назад, указанные выше симптомы прогрессируют.
1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите перечень заболеваний, с которыми нужно проводить дифдиагностику.

3. Составьте план обследования для уточнения диагноза.

4. Определите врачебную тактику.

1. Беременность 35 недель. Острый жировой гепатоз.

2. Вирусный гепатит, хронический гепатит, пигментный гепатоз, холестатический гепатоз, желчекаменная болезнь.

3. Стандартная клинико-лабораторное обследование, динамическое исследование билирубина крови, органоспецифические ферменты аминотрансфераз ( АЛТ, АСТ), активной щелочной фосфатазы, сывороточных маркеров гепатита В, С, Дельта, и др, биопсия печени.

4. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии родильного дома, немедленное досрочное родоразрешение: при наличие условий - через естественные родовые пути, при отсутствии - путем операции кесарева сечения. Профилактика коагулопатического кровотечения. Дезинтоксикационная терапия (гемодез,10-20% р-р глюкозы, солевые растворы). Коррекция гипопротеинемии (альбумин, протеин, раствор аминокислот). Витаминотерапия, липотропные препараты, гепатопротекторы, кортикостероидные препараты. Гемосорбция, плазмаферез, заменное переливание крови.

Задача № 17

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования и ведения беременной.
   
3. 
   Определите план лечения.
   

Правильный ответ: (задача № 17 – А)

1. Беременность 28 недель. Вирусный гепатит А, желтушный период.

2. Стандартная клинико-лабораторное обследование, динамическое определение билирубина крови, мочи, осадочных проб (тимоловая, сулемовая), щелочной фосфатазы, аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), альдолазы, железо в сыворотки крови, сывороточных маркеров гепатита В, С, дельта.

Медицинских показаний к прерыванию беременности нет. Целесообразно максимально удлинить отрезок времени от начало заболевания до родоразрешения.

3. Диета с высоким содержанием углеводов, витаминотерапия, кортикостероидные препараты, дезинтоксикационная терапия, коррекция гипопротеинемии, гепатопратекторы.

Задача № 18
В отделение патологии беременных доставлена пациентка 30 лет с жалобами на боли опоясывающего характера в верхних отделах живота, слабость, тошноту, рвоту. Больна в течение суток. Срок беременности 35-36 недель.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифдиагностику.
   
3. 
   План обследования.
   
4. 
   Врачебная тактика.
   

Правильный ответ: (задача № 18 – А)

1. Беременность 35-36 недель. Острый панкреатит.

2. Желчекаменная болезнь, острый холецистит, язвенная болезнь желудка, тромбоз верхней мезэнтериальной артерии.

3. Стандартное клинико-лабораторное обследование, УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря, определение уровня липазы, амилазы в сыворотке крови, индекса амилазо - креатининового клиренса, трипсина, диастазы мочи, общий анализ крови в динамике, кальций крови.

4. Консервативное лечение острого панкреатита включающее:

-подавление панкреатической секреции (отсасывание желудочного содержимого, введение холеналитиков, ингибиторов протеаз);

-обезболивание (спазмолитические и обезболивающие препараты).

Родоразрешение после купирования острого панкреатита. Показаний к досрочному родоразрешению острого процесса нет. В случае развития спонтанной родовой деятельности в период острого процесса – родоразрешение через естественные родовые пути, операция кесарева сечения только по абсолютным акушерским показаниям. При отсутствии эффекта от консервативной терапии экстрагенитального заболевания, развитие панкреанекроза или перипанкреатического абсцесса – срочное хирургическое лечение.

Задача № 19

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Определите врачебную тактику и план лечения.
   

Правильный ответ: (задача № 19 – А)

1. Послеродовый период. 2-е сутки после операции кесарева сечения. острый эндомиометрит. Разлитой перитонит, реактивная фаза.

2. Стандартная клинико-лабораторное обследование, динамическое исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула).

3. Интенсивная терапия в течение 3-4 часов с целью предоперационной подготовки. Хирургическое лечение – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. Антибактериальная терапия (сочетание 2 антибиотиков). Дезинтоксикационная терапия, коррекция гипопротеинемии и нарушение микроциркуляции. Витаминотерапия. Стимуляция функции кишечника. Профилактика полиорганной недостаточности. Повышение иммунологической реактивности организма.

Задача № 20

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Наметьте план лечения и врачебную тактику.
   

Правильный ответ: (задача № 20 – А)

1. Беременность 35-36 недель. Острый панкреатит.

2. Стандартное клинико-лабораторное обследование. УЗИ поджелудочной железы. Определение уровня липазы, амилазы, изоамилазы в сыворотки крови, индекса амилазо - креатининового клиренса, трипсина, диастазы мочи, динамическое исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула), уровня кальция в крови.

3. Консервативное лечение острого панкреатита. Досрочное родоразрешение не показано. В случае развития спонтанной родовой деятельности в острой фазе – родоразрешение через естественные родовые пути. Лечение: подавление панкреатической секреции (режим голода и жажды, отсасывание желудочного содержимого, введение холинолитических препаратов, ингибиторов протеаз). Обезболивание, дезинтоксикационная терапия.
.

Задача № 21

1. 
   Сформулируйте вероятный диагноз.
   
2. 
   Укажите перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифдиагностику.
   
3. 
   Составьте план обследования, определите врачебную тактику.
   

Правильный ответ: (задача № 21 – А)

1. Послеродовый период. 3 сутки после операции кесарева сечения. Острый эндомиометрит. Разлитой перитонит, реактивная фаза.

2. Парез кишечника. Перекрут ножки кистомы. Аппендицит.

3. Стандартное клинико-лабораторное обследование. УЗИ органов малого таза. Динамическое исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула), общего белка и белковых фракций, сывороточных иммуноглобулинов. Интенсивная терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, коррекция белка и нарушений микроциркуляции крови, стимуляция функции кишечника) в течение 4-6 часов. При отсутствии эффекта – хирургическое лечение в объёме: релапаратомия, экстирпации матки с трубами, дренирование брюшной полости, интубация кишечника. Консервативное лечение в послеоперационном периоде.

Задача № 22

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Наметьте врачебную тактику и план лечения.
   

Правильный ответ: (задача № 22 – А)

1. 23 сутки послеродового периода. Эндомиометрит после операции кесарева сечения. Послеродовый сепсис, септикопиемия. Гнойная метастатическая пневмония.

2. Стандартная клинико-лабораторное обследование с динамическим исследованием общего крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, гемоглобин, тромбоциты), общий белок и белковые фракции, сывороточные иммуноглобулины, бактериологическое исследование культур крови, УЗИ органов малого таза, рентгенография органов грудной полости.

3. Консервативная интенсивная терапия в течение 2-3 суток, при необходимости – выскабливание стенок полости матки. При отсутствии эффекта от консервативной терапии – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости. При появлении признаков абсцедирующей пневмонии, эмпиемы плевры – хирургическое лечение. Интенсивная антибактериальная терапия (не менее 2 антибиотиков в сутки), коррекция нарушений микроциркуляции. Десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия. Иммунотерапия, профилактика и лечение полиорганной недостаточности, эфферентные методы лечения.

Задача № 23

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Определите врачебную тактику, наметьте план лечения.
   

Правильный ответ: (задача № 23 – А)

1. 14 сутки послеродового периода. Послеродовая язва шейки матки. Острый эндомиометрит. Послеродовый сепсис, септицемия. ДВС – синдром.

2. Стандартное клинико-лабораторное исследование с динамическим наблюдением общего анализа крови, лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы, исследование общего белка и белковых фракций, тромбоцитов, сывороточных иммуноглобулинов, бактериологическое исследование культур крови, УЗИ органов малого таза.

3. Консервативная интенсивная терапия в течение 2-3 суток, при необходимости, выскабливание стенок полости матки. При отсутствии от эффекта от консервативной терапии, показано хирургическое лечение очага – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости.

Задача № 24

2. Составьте план обследования.

3. Составьте план родоразрешения и лечения экстрагенитальной патологии.
Правильный ответ: (задача № 24 – А)

1. Беременность 38 недель. Язвенная болезнь желудка, язвенное кровотечение. Геморрагический шок 2 ст.

2. Стандартное клинико-лабораторное обследование – УЗИ органов брюшной полости, фиброгастроскопия.

3. Язвенное кровотечение является показанием для немедленной лапаротомии, кесарева сечения, оперативного лечения язвы желудка, с обязательным дренированием брюшной полости.

Задача № 25
Родильница 24 лет поступила в гинекологическое отделение на 12 сутки после родов с жалобами на повышение температуры тела до 38 С, потрясающий озноб, боли внизу живота, гнойные выделения из гениталий. Указанные симптомы появились 2 суток тому назад, последние сутки состояние резко ухудшилось. В анамнезе: течение беременности осложнилось поздним гестозом, кольпитом, гестационным пиелонефритом. В родах – преждевременное излитие околоплодных вод, первичная слабость родовой деятельности (родостимуляция). В раннем послеродовом периоде – гипотоническое кровотечение (ручное обследование полости матки, гемотрансфузия). Безводный промежуток 20 часов, продолжительность родов 10 часов. Объективно: состояние тяжёлое. Светобоязнь, одышка. В сознание, но заторможена, на вопросы отвечает неадекватно. Кожные покровы бледные с иктеричным оттенком, влажные, кожа нижних конечностей мраморно - цианотична, цианоз носогубного треугольника. Температура тела 35,4 С, тоны сердца приглушены с единичными экстрасистолами. Пульс 118 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80/40 мм рт ст, дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено, влажные хрипы. ЧДД 38 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Язык обложен налётом, влажный. Печень на 3 см ниже края рёберной дуги, болезненна, симптомов раздражения брюшины нет, селезёнка не определяется. Перистальтика кишечника активная, тимпанит над всей поверхностью. Моча выведена по катетеру, тёмно-коричневого цвета, почасовой диурез 10 мл в час. Вагинально: шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал проходим для 2 см за внутренний зев. Тело матки увеличено до 9-10 недель беременности, мягковатой консистенции, болезненно при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, области их безболезненна. Своды на обычном уровне, Параметрии свободны.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план обследования.
   
3. 
   Определите врачебную тактику, наметьте план лечения.
   

Правильный ответ: (задача № 25 – А)

1. Послеродовый период, 12 сутки. Острый эндомиометрит. Инфекционно-токсический шок, гиподинамическая фаза.

2. Стандартное клинико-лабораторное обследование, УЗИ органов малого таза, бактериология культур крови и отделяемого из полости матки, определение КЩС крови, количество тромбоцитов, фибриногена и фибрин - мономеров, продуктов деградации комплекса фибрин-фибриноген (ПДФ).

3. Интенсивная предоперационная подготовка в течение 1-2 часов с последующим хирургическим лечением первичного очага – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости, интенсивная послеоперационная терапия шока (восстановление ОЦК и адекватной перфузии жизненно важных органов – декстраны, белковые препараты, глюкокортикоиды; восстановления микроциркуляции органов – декстраны, белки, гепарин, антиагреганты; интенсивная антибактериальная терапия – не менее 2 антибиотиков; десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия, лечение полиорганной недостаточности, пассивная иммунотерапия, эфферентные методы лечения.

Задача № 26

1. 
   Тактика ведения.
   

Правильный ответ: (задача № 26 – А)

1. Операция кесарева сечения.

Задача № 27

1. 
   Ваша тактика?
   

Правильный ответ: (задача № 27 – А)

1. При развернутой операционной провести осмотр в зеркалах и вагинальное исследование. С целью остановки кровотечения, произвести амниотомию. Роды вести через естественные пути. В 3 периоде родов – ручное отделение плаценты и выделение последа, введение утеротонических средств.

Задача № 28

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   

Правильный ответ: (задача № 28 – А)

1. Беременность 34-35 недель. Рак шейки матки 2 ст, параметральный вариант. ОАГА.

Задача № 29

Повторнобеременная 38 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на слабость, потерю массы тела, отсутствие аппетита, периодически возникающее тёмные кровянистые выделения из половых путей (чаще после физической нагрузки). Больной себя считает в течение 2 месяцев. Настоящая беременность 9, срок её 34-35 недель. В анамнезе: 5 физиологических родов и 3 медицинских аборта. Из гинекологических заболеваний отмечает псевдоэрозию шейки матки, по поводу чего 3 года тому назад выполнена диатермокоагуляция. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая, с сероватым оттенком, тургор ткани снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных свойств, АД 110/60 мм рт ст, ЧДД 18 в минуту. Печень не увеличена, селезёнка не определяется. ОЖ 86 см, ВДМ 35 см. Размеры таза нормальные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 в минуту, положение плода продольное, головное предлежание. В зеркалах: шейка матки резко гипертрофирована, замещена опухолевидным образованием, распространяющимся на задний свод с неровной, легко травмирующейся и кровоточащей поверхностью. На передней губе шейки матки кратерообразная язва в диаметре до 3 см с «подрытыми» краями и гнойным некротическим налётом.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план родоразрешения.
   

Правильный ответ: (задача № 29 – А)

1. Беременность 34-35 недель. Рак шейки матки, 2 ст, параметральный вариант. ОАГА.

2. Показано досрочное оперативное родоразрешение с последующим переводом для продолжения лечения в условиях специализированного учреждения.

Задача № 30
В родильное отделение доставлена роженица в 1 периоде 3 срочных родов. В анамнезе 2 срочных родов и 3 артифициальных аборта без осложнений. Объективно: состояние роженицы средней степени тяжести, ведет себя беспокойно, мечется, кричит, жалуется на болезненные схватки и боли внизу живота вне схватки. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, пульс 96 в минуту, удовлетворительных свойств, АД 130/90 мм рт ст. родовая деятельность в течение 6 часов, безводный промежуток 5 часов. Схватки через 2 минуты по 40-45 секунд, болезненные, вне схватки матка расслабляется не полностью, имеет неправильную седловидную форму, нижний сегмент резко болезнен при пальпации. На уровне пупка определяется контракционное кольцо. На уровне пупка определяются 2 крупные части плода, сердцебиение прослушать не удаётся. Из влагалища свисает ручка плода сине-багрового цвета. Мочевой пузырь переполнен, катетеризация его затруднена. При вагинальном исследование – открытие шейки матки до 9 см, во входе в малый таз определяется вколоченное плечико плода, во влагалище – отёчная ручка.

1. 
   Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Составьте план родоразрешения.
   

Правильный ответ: (задача № 30 – А)