Ситуационные задачи по хирургии

Из анамнеза выяснилось, что больной около 20 лет страдает паховой грыжей (слева), был оперирован по этому поводу 8 лет назад, однако через год после операции наступил рецидив ее. Болеет геморроем. Периодически лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС, гипертонической болезни. 10 лет назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре – состояние тяжелое. Вял, адинамичен, дыхание учащено до 26-28 в мин. Температура тела – 37,3°С. Пульс 108 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации – мягкий, болезненный в мезо- и гипогастрии. Здесь же нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины.

В паховой области слева имеется послеоперационный рубец. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование размерами 12×8×7 см, несмещаемое и резко болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена. При пальцевом ректальном исследовании определяются внутренние геморроидальные узлы и увеличенная предстательная железа.

Анализ крови: Эр-4,2 Т/л, Нв-148 г/л, лейк-15,8 Г/л, п-19, с-64, л-12, м-5. СОЭ-55 мм/ч.

Анализ мочи: уд. вес – 1019, белок – 0,16 г/л, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция – 400 Е/л.

Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л

Билирубин: 20 мкмоль/л

ЭКГ: Синусовая тахикардия 110 в мин. Мелкоочаговые изменения в перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: выраженный пневматоз ободочной кишки, на фоне которого видны единичные чаши Клойбера. Отмечается оттеснение диафрагмы кверху. Со стороны легких и сердца – возрастные изменения.

1. 
   Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?
   
2. 
   Какую лечебную тактику Вы выбираете?
   
3. 
   Необходимы ли какие-либо дополнительные лабораторно-инструментальные исследования больному в срочном порядке? Консультации?
   
4. 
   При выборе хирургического метода лечения имеется ли необходимость в предоперационной подготовке? Объем и продолжительность ее?
   
5. 
   Назовите известные Вам способы операции при этой патологии. Какой из них Вы считаете наиболее адекватным в данном наблюдении?
   
6. 
   Во время операции при вскрытии грыжевого мешка выявлено ущемление сигмовидной кишки. Кишка черного цвета. Каковы Ваши дальнейшие действия? Объем операции?
   
7. 
   Охарактеризуйте основные принципы лечения больного после операции.
   
8. 
   Назовите возможные в послеоперационном периоде осложнения у больного.
   
9. 
   К концу 2-й недели после операции состояние больного внезапно ухудшилось: появилась одышка, интенсивные боли в груди слева, кашель, кровохарканье. О каком послеоперационном осложнении следует думать, прежде всего? Какова диагностическая и лечебная тактика в этой ситуации?