И. В. Силуянова Взаимоотношение «врач пациент»: основные модусы системы и критерии их классификации План лекции

И.В. Силуянова

План лекции.

1.Введение

2. В какой цивилизации мы живем? Цивилизационный модус отношения «врач-пациент»

3. Моральный критерий отношения врача с пациентом и патернализм как основной тип отношения «врач-пациент»

4. Юридический, правовой критерий отношения врача с пациентом и модель «информированное согласие».

5. Критерий «автономии пациента» и модели отношения «врач-пациент» по Р. Витчу, Е. и Л. Эсмануэль. Пермисивистский модус

6. Нозологический модус отношения врача с пациентом

7. Финансовый модус отношения врача с пациентом

8. Характер врача и пациента как критерий характерологического модуса взаимоотношения «врач-пациент»

9. Заключение

1. 
   Введение
   

Современная медицина существует в режиме постоянного освоения достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но эта интенсивная работа осуществляется для того, чтобы использовать ее результаты в практике медицинской деятельности. От “чистого” естествознания медицину отличает то, что она работает не с “вещеcтвом”, “полем” или “информацией”, а с человеком. Любое общение с любым человеком – всегда предполагает возникновение взаимоотношений между людьми. Качество этих взаимоотношений определяет благополучие человека. От характера этих взаимоотношений в значительной степени зависит и результат врачебной работы. Взаимоотношения между врачом и пациентом – традиционный предмет профессиональной этики врача.

Какими должны быть эти отношения? Как они отличаются от повседневных отношений между людьми? Как научиться общаться с пациентом так, чтобы это общение формировало у пациента чувство доверия ко врачу, помогало врачу достичь желаемого терапевтического результата, не травмировало врача, работающего с «трудными больными».

Почему врач должен уметь не только поставить диагноз и назначить правильное лечение, но и правильно выстроить свои отношения с пациентом и добиться соответствующего отношения к себе со стороны пациента?

По мнению специалистов характер отношения врача к пациенту - это одна из самых сложных позиций в профессии и формирование правильного отношения «врач-пациент» – одна из труднодостижимых позиций в медицинской практике. Например, зав. кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, профессор Г. Е. Гендлин констатирует, что «к сожалению, врачи общей практики действительно не умеют по-настоящему разговаривать с больными»¹. Это неумение в значительной степени связано с недостаточной теоретической проработкой этой важной темы. Цель лекции – преодолеть эту теоретическую недостаточность, заложить основы одного из основных навыков и умений врача-профессионала.

Со времен Гегеля целостная характеристика того или иного явления не ограничивается раскрытием одного параметра, будь это даже его сущность. У сложных явлений современная теория познания признает существование нескольких уровней сущности.

Взаимоотношение «врач-пациент» - сложная система, включающая в себя различные уровни и формы. В научной литературе часто встречается термин «модели взаимоотношений между врачом и пациентом». Этот термин, как правило, фиксирует отдельные типы и варианты отношений, при этом не акцентируется внимание на связи и взаимодействия между ними. С нашей точки зрения, для фиксирования существования связи между различными типами и формами системы отношений более точным будет использование термина «модус». Модус (от лат. modus – мера, образ, способ) – это свойство и способ отношений, присущих им в некоторых состояниях и при некоторых условиях, это составная часть системы отношений, которую надо учитывать, чтобы координировать общее состояние системы. В системе отношений, в нашем случае в реальных взаимоотношениях «врач-пациент» могут сосуществовать, присутствовать одновременно несколько модусов.

Слайд 1

Слайд 2

В мировой медицине существует ряд традиций врачевания, которые непосредственно связаны с особенностями тех цивилизаций, в которых они сформировались и существуют.

К древнейшим цивилизациям относятся восточные страны. К главному принципу восточной медицины, как древнекитайской, так и тибетской, относятся не столько те или иные методы лечения, сколько принцип – не позволить человеку заболеть.

При характеристике врача в восточной медицине используется образ «садовника». Человеческий организм ассоциируется с растением, которому «врач-садовник» должен обеспечить нормальное развитие. Питание, экология, режим обмена энергиями, соблюдение ритмичности изменений температур, фаз, состояний, сбалансированность различных воздействий – это арсенал средств «врача-садовника». Известно, что в Китае долгое время существовала традиция платить врачу только до тех пор, пока его подопечный здоров. Если же человек заболевал, врачу переставали платить и он начинал лечить своего пациента бесплатно.

Слайд 3
При характеристике европейской медицины в литературе используется образ «механика» или «инженера». Для «врача-механика» больной – это поломанный механизм. В центре западноевропейской традиции находятся принципы известного французского врача и философа Ж. Ламетри (1709-1751). Именно он распространил декартовское понимание животных как «машин» на человека. Вот лишь несколько определений человека «властителя европейских дум»: люди – это перпендикулярно ползающие машины², человек – это искусный часовой механизм³, и, наконец, «человеческое тело – это самостоятельно заводящаяся машина»⁴. Явный приоритет в этой традиции отдан хирургии. Неудивительно, что как бы вершиной этой традиции становится трансплантация, которую очень четко называют «заместительной терапией», т.е. действием по фактически механической замене органов и тканей, как изношенных деталей механизма человеческого тела.

Слайд 4
Естественно, что определяющее значение для механистического понимания человека имеют данные «лабораторий, анализов, просвечиваний, рентгеновских снимков, измерения и подсчеты»⁵.

Эта тенденция сохраняется и в современной медицине, которая все более превращается в практически научно-техническое производство, при котором главное – организационно справиться с потоком больных, провести обследование с использованием новейших технических средств, поставить диагноз и провести лечение, опять же в строгом соответствии со стандартами диагностики и лечения.

И врач и больной знают, что диагноз сегодня – это сумма результатов объективных исследований: УЗИ, рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ, ЭКГ, эндоскопии и т.д. Если еще в XIX веке точность диагноза зависела от искусства врача-клинициста, то в XX

постановка диагноза предельно формализуется результатами конкретных исследований и автоматизируется. На этой тенденции формируется стремление к строгой стандартизации лечения, клиническое мышление врача вытесняется четкими инструкциями, стандартами диагностики и лечения.

Эти установки – логичное продолжение воплощения в современную медицинскую практику западной цивилизации модели «врача-механика», работающего с «пациентом-машиной».

Слайд 5
Многие отечественные врачи тем не менее отмечают отличие этих западных тенденций от традиций русской медицины, с ее основным принципом : «лечить не болезнь, а больного».

Слайд 6

Слайд 7

Слайд 9
Автор определяет своеобразие практической медицины ее художественно-творческим характером. Процесс постижения болезни «имеет в себе нечто художественное… хороший врач должен стать до известной степени «художником» своих пациентов»⁷.

Образ врача как «художника» - это попытка выразить особенность российской традиции врачевания. Предельно четко это своеобразие обнаруживается при сравнении западноевропейской и восточной медицинских традиций.

Чтобы уяснить, что же такое «врач-художник» в понимании нашего доктора, лучше всего представить себе то, как художник пишет портрет человека, например, ваш. Его задача двояка. Во-первых, он должен правильно отобразить вас, одежду, цвет глаз, волос, фон, на котором вы находитесь. Во-вторых, он должен увидеть в вас то особенное, что отличает именно вас, ухватить вашу индивидуальность. Аналогичная задача стоит перед врачом. «…Мы, врачи, призваны увидеть каждого пациента в его индивидуальности и во всем его своеобразии и постоянно созерцать его, как некий «уникум»»⁸.

Разгадка уникальности пациента «с ее индивидуальным наследственным бременем, с ее субъективным прошлым, настоящим и органическим окружением»⁹ - ключ к правильному диагнозу и верному лечению. «Это только в учебниках говорится о «болезнях» вообще и «симпомах» вообще; в действительной жизни есть только «больные частности», т.е. индивидуальные организмы, (утратившие свое равновесие) и страдающее люди… каждое лечение есть совершенно индивидуальный процесс… Ни один врач никогда не имел дела с двумя одинаковыми пациентами или тем более с двумя одинаковыми болезнями. Каждый пациент единственен в своем роде и неповторим».¹⁰

Каждый пациент неповторим не только своими достоинствами, но и своими недостатками, ошибками, заблуждениями, грехами, своим неправильным отношением к себе, к людям, верным или не верным пониманием смысла и предназначения своей жизни.

Отношение к пациенту как к индивидуальной личности, а не как к «растению» или «механизму» - принципиально в контексте христианской этики и антропологии. В этом контексте врач осуществляет волю Бога к исцелению и спасению человека. Собственно именно этот контекст и трансформируется в принцип, который условно можно назвать принципом «мы». Он заключается в создании «врачебно-лечебного «мы»: он и я, я и он, мы вместе и сообща должны вести его лечение»¹¹. Этот принцип предполагает лечение как «совместное дело врача и самого пациента»¹².

В личности каждого человека в системе его «Я» есть элемент, который автор называет «самоврач». Лечащий врач должен обратиться к этому «самоврачу» пациента, «разбудить его, войти с ним в творческий контакт, закрепить эту связь и помочь ему стать активным… в конечном счете всякое лечение есть самолечение»»¹³.

«Человеческий организм как живая индивидуальность есть таинственная система самоподдержания, самопитания, самообновления – некая целокупность, в которой все сопринадлежит и поддерживает друг друга»¹⁴.
Ключ к этой таинственной системе будет дан тому врачу, который не упускает «в лечении духовную проблематику» и умеет считаться с нею¹⁵.

Почему важно не упустить «в лечении духовную проблематику» и уметь считаться с нею? «Сущность православной духовности в том, что она целительна, она исцеляет немощи человека и создает из него личность»¹⁶. Православие имеет сходство с медициной. Церковь есть истинная лечебница¹⁷. Христос предстает, как «Врач и Целитель душ и телес… главное дело Христа - исцелять»¹⁸. Но это исцеление – не проблема заживления телесных ран, а преображение, спасение человека для вечности. И в этом контексте болезнь может и должна рассматриваться как важное телесное средство для нашего духовного совершенствования, исправления, очищения от страстей, от греха. «Возмердеша и согниша раны моя от лица безумия моего» (Пс.,37,6). Ибо всякий грех производит гниение и рану.¹⁹